Gestão de estômago de cabeça para baixo aguda

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Gestão de estômago aguda de cabeça para baixo da arte abstracta
Fundo
Upside estômago-down (UDS) é caracterizada por herniação do estômago inteiro ou partes mais gástrico para o mediastino posterior. Os sintomas podem variar fortemente como eles estão relacionados ao refluxo e esvaziamento gástrico mecanicamente. UDS está associada com um risco de encarceramento e volvulus desenvolvimento, que tanto pode ser complicada por obstrução aguda gástrica tomada, isquemia avançada, sangramento gástrico e perfuração. Apresentação
caso
Um homem de 32 anos de idade apresentou-se com epigastralgia intolerantes aguda e dor torácica anterior associado com início agudo de náuseas e vómitos. Ele informou sobre uma intervenção cirúrgica anterior, devido a uma hérnia hiatal. radiografia de tórax e tomografia computadorizada mostrou uma UDS encarcerados. Depois de esôfago-gastroscopia imediato, a redução laparoscópica urgente, reparo com um disquete fundoplicatura de 360 ​​° Nissen e inserção de um gradualmente absorvível GORE® BIO-A®-mesh foi realizada.
Conclusão
Dado o elevado risco de risco de vida complicações de uma UDS encarcerados como isquemia, perfuração gástrica ou hemorragia grave, intervenções cirúrgicas de emergência é indicada. Em pacientes estáveis ​​com apresentação aguda de hérnia paraesophageal ou UDS expositoras obstrução da saída gástrica mecânica aguda, após laparoscópica reparação redução e hérnia de esôfago-gastroscopia seguido por um procedimento anti-refluxo é sugerido. No entanto, em casos de pacientes instáveis ​​reparo aberto é o método cirúrgico de escolha. Aqui, apresentamos um caso excepcionalmente desafiador de um jovem paciente com uma hérnia hiatal recorrente gigante tornando-se clinicamente manifesta em um UDS encarcerados.
Palavras-chave
de cabeça para baixo no estômago hérnia hiatal paraesofágica hérnia gástrica encarceramento obstrução da saída gástrica fundo volvulus Gastric
estômago de cabeça para baixo (UDS) é o tipo mais raro de hérnia hiatal (< 5%). Caracteriza-se pela formação de hérnia do todo o estômago ou mais porções gástricas no mediastino posterior [1, 2]. Ambos junção gastroesofágico e partes do estômago migrar intratoracicamente, assim UDS representa um grande tipo misto - deslizante e paraesophageal (tipo 3) hérnia [1-3]. Por muitos autores, UDS é também referido como o tipo 4 hérnia hiatal [4]. Outros órgãos intra-abdominais podem estar envolvidos na hérnia [5, 6]. A fisiopatologia da hérnia hiatal permanece mal compreendido. Três componentes patogênicos são largamente encontrados na literatura, que podem existir individualmente em diferentes proporções (1) aumento da pressão intra-abdominal (gradiente de pressão transdiafragmático); (2) encurtamento do esôfago (fibrose, a estimulação do nervo vago); (3) alargamento do hiato diafragmático devido a mudanças estruturais congênitas ou adquiridas de ligamentos peri-esofageanas e crura muscular do hiato [7]. Estes últimos incluem anormalidades da elastina, colágenas e metaloproteinases de matriz [7-10].
Como hérnia hiatal paraesophageal e verdadeiro, UDS pode manifestar-se clinicamente em uma ampla variedade de sintomas, incluindo dor subesternal, azia, desconforto pós-prandial e plenitude, disfagia, náusea e vómitos pós-prandial [2, 3]. Elas ocorrem devido ao refluxo relacionada com o componente de deslizamento e esvaziamento gástrico mecanicamente, assim, os últimos sintomas geralmente predominam [4, 11]. sangramento da mucosa crônica pode causar anemia e é atribuída a obstrução venosa do estômago migrado [2]. Enquanto a própria UDS é uma condição muito rara que está associada com um risco de encarceramento, bem como o desenvolvimento volvulus. Estas complicações podem causar obstrução da saída gástrica aguda e, assim, apresentar-se clinicamente como abdômen agudo. Outras complicações são sangramento gástrico aguda e grave, isquemia e perfuração. Todas estas complicações representam verdadeiras emergências como as condições de risco de vida. Prevalência de sintomas agudos ou encarceramento na hérnia paraesophageal foi relatado para ser 30,4% [12].
Uma vez diagnosticada, UDS deveria ser cirurgicamente dirigida por redução do estômago migrado, excisão do saco herniário e fechamento do defeito hiatal combinado com um procedimento anti-refluxo de 360 ​​° ou fundoplicatura parcial. reparo laparoscópico oferece benefícios como a redução da morbidade pós-operatória e tempo de internação hospitalar. Mesmo se assintomática uma intervenção cirúrgica é indicada como uma abordagem conservadora assume o risco de uma alta taxa de mortalidade devido a complicações que é significativamente reduzido pela cirurgia eletiva [1, 2, 4, 5, 11]. À luz de apenas poucas séries e casos relatados, não há evidências claras de revisão da literatura atual para a gestão de hérnia aguda paraesophageal ou UDS condições muito raros [13]. Além disso, há uma polêmica discussão em curso sobre se o reforço protético do hiato por inserção de malha é razoável e eficaz. Em face de altas taxas de recidiva vários cirurgiões recomendam o uso de malhas protéticos. No entanto, muitas complicações graves, pode ser associado com a implantação da tela como perfuração necessitando esofagogastrectomia parcial ou hemorragia aguda erosiva da aorta abdominal [14]. Em resumo, ainda há uma considerável controvérsia sobre a inserção de malha de rotina e da qualidade da evidência é muito baixa
Gestão de encarceramento aguda -. Apresentação do caso
Um homem de 32 anos apresentou-se ao departamento de emergência (ED ) após a dor tóraco-epigástrica aguda tinha fixado em após o jantar várias horas antes. Na chegada no ED, seu intolerante dor epigastralgia e torácica anterior tinha sido associado com início agudo de náuseas e vómitos. O paciente relatou ter tido dor subesternal recorrente e disfagia, bem como sintomas leves de refluxo que tinha mantido durante mais de um ano. Ele informou sobre uma intervenção cirúrgica anterior, devido a uma hérnia hiatal, após um hemifundoplication anterior havia sido realizada há dois anos. Além disso, o paciente teve uma história de anomalia de Ebstein, que tinha sido abordada por uma reconstrução da tricúspide válvula de um ano atrás.
Um tubo naso-gástrica foi julgado para ser colocado, mas empurrando-o para a frente provou ser desafiador e necessárias repetidas tentativas, que tudo acabou por ser vencida. Na admissão nível de lactato do paciente foi levemente elevada (2,4 mmol /L) e além de um ligeiro aumento WBC (12 /NL) normal. Nomeadamente, não foi detectada qualquer elevação das enzimas cardíacas. Eletrocardiograma na admissão mostrou taquicardia sinusal, um bloqueio de ramo incompleto direito e um S1Q3-padrão distinto. A ecocardiografia revelou uma fração de ejeção ventricular esquerda normal, no entanto, o ventrículo direito estava dilatado. radiografia de tórax na posição vertical mostrou nenhum ar livre subdiafragmática mas o gás visceral foi visto em projecção no mediastino posterior. tomografia computadorizada com contraste adjacente divulgada uma hérnia hiatal gigante (Figura 1). A maioria das partes do estômago e algum do omento maior tinha migrado para o mediastino posterior, ao passo que as partes da curvatura maior apareceu para ser encarcerados no hiato do diafragma. Immediate esôfago-gastroscopia mostrou uma vincada-estenose da cárdia e uma estenose causada pelo diafragma estrangulando que dificilmente poderia ser aprovada. A sonda nasogástrica foi então posicionado por endoscopia e resíduos de alimentos e gás foram aspirados para descompressão terapêutica do estômago encarcerados. Ao todo mucosa apareceu Brilhe e não havia sinais de isquemia ou perfusão contido (Figura 2). Depois de endoscopia foram atenuadas o paciente da queixa, mas não resolvido. Figura 1 tomografia computadorizada com contraste. (A-C) gigante de tipo misto de hérnia (upside-down estômago (S
)) com uma porção encarcerados do estômago (setas vermelhas). (D) de distribuição de gás Visceral visto a partir do 3D
-reconstruction mostrando a porção gástrica proximal (S) no mediastino posterior (encarceramento: setas vermelhas).
Figura 2 esôfago-gastroscopia. (A) Estômago dilatado migraram intratoracicamente exibindo o estenose causada pelo diafragma estrangulando que dificilmente poderia ser transmitida por via endoscópica. (B) mucosa gástrica aparecer banal além de hemorragias petequiais menores.
Operação de urgência para redução do estômago encarcerados e reparação do defeito hiatal foi realizada através de cinco trocartes uniformemente dispersas a parte superior do abdome (Figura 3). Em primeiro lugar, a redução de retracção laparoscópica lobo esquerdo do fígado do estômago e partes associadas do omento maior foi realizado (Figura 3A-C) abrindo a vista a um defeito de hiato gigante (Figura 3D). Após a preparação da crura diafragmática e do esôfago distal preservar os ramos de N. vago um hiatoplasty foi realizada pelo anterior e aproximação posterior da crura diafragmática (Figura 3E-G). Dado o fato de uma hérnia recorrente e uma ampla defeito do approimately 8 cm, um gradualmente absorvível GORE® BIO-A®-mesh (WL Gore & Associates Inc., Flagstaff, AZ) de polímeros sintéticos biocompatíveis foi inserido enlaçando o gastro -esophageal transição (Figura 3H-I). Num passo final, uma disquete fundoplicatura 360 ° Nissen foi realizado (Figura 3 J-L). No pós-operatório o paciente recuperou muito bem e recebeu alta cinco dias depois, sem nenhuma complicação. Ele está a ser seguido pelo ambulatório cirúrgico e é, actualmente, livre de quaisquer queixas. Figura 3 redução laparoscópica (A-D) e reparação (E-G) dos encarcerados upside-down-estômago com a inserção de uma malha gradualmente absorvível (H-I) e realização de um disquete fundoplicatura de 360 ​​° Nissen (J-L) .
Discussão
Cirurgia para hérnia paraesophageal encarcerados ou UDS tem que ser realizada em caráter de emergência, como o encarceramento pode se tornar hemorragia irreversível e grave pode ocorrer devido à distensão e dilatação vascular. Além disso, isquemia e perfuração gástrica estão à beira. No entanto, não há evidências claras ou orientações existentes sobre a gestão de hérnia paraesophageal aguda ou UDS. Referindo-se a isto, Bawahab e colegas propuseram algoritmos baseados nos resultados de uma série de 20 pacientes com apresentação aguda de hérnia paraesofágica [13]. A partir destes dados e nossa experiência, sugerimos a cirurgia aberta pronta em casos de pacientes instáveis ​​[4, 13]. No entanto, do nosso ponto de vista, em caso de perfuração gástrica ou se houver qualquer evidência de isquemia gastroscópico gástrico avançado em pacientes estáveis, uma abordagem laparoscópica inicial é justificável em caso de especialização adequada, caso contrário, o reparo aberto emergente é sugerido. Em pacientes estáveis ​​com apresentação aguda e obstrução da saída gástrica mecânica devido ao encarceramento como no caso apresentado, a redução laparoscópica emergente e reparo é razoável e prudente após tomografia computadorizada com contraste urgente e descomprimir gastroscopia. Para pacientes com apresentação aguda, mas sem obstrução gástrica mecânica e sem isquemia gástrica, sugerimos um reparo semi-eletiva. Em resumo, a redução laparoscópica e reparação de hérnia paraesophageal aguda e UDS mostrou ser segura em pacientes sem perfuração gástrica ou isquemia, bem como viável com baixa morbidade e mortalidade proporcionando os benefícios da cirurgia minimamente invasiva [4, 13]. Além disso, estudos têm sido publicados relatórios sobre gastrostomia endoscópica percutânea (PEG) como abordagem útil e viável [15-18]. Tabo et al.
Descreveu um método de facilitar a reposição endoscópico do estômago através da inserção de um balão gástrico e para fixar o estômago posteriormente aplicar o PEG-Método (fixação intra-abdominal do estômago por gastrostomia) [18]. Pode ser uma abordagem eficaz em doentes idosos, dado o risco periprocedural é muito baixa. Em nosso paciente jovem, no entanto, decidimos em favor de uma abordagem laparoscópica reparação do portão de hérnia como terapia sustentável. Em uma série de 40 pacientes pudéssemos mostrar que o tratamento laparoscópico da UDS é seguro e altamente eficaz utilizando uma laparoscopia hiatoplasty e anterior hemifundoplication [4].
Quanto ao diagnóstico na ED, um alto índice de suspeita é essencial quando os pacientes presente de forma aguda com epigastralgia e sintomas de obstrução gastrointestinal superior, indicando obstrução da saída gástrica mecânica. Em nossa série, 5 de 50 pacientes com UDS (10%) apresentaram sintomas agudos, dois deles com o encarceramento gástrico, um com hemorragia digestiva alta e um paciente com encarceramento omento [4]. Numa outra série de 147 pacientes, Allen e colegas revelaram que em 95% de todos os pacientes com sintomas ocorreu UDS que foram principalmente obstrutiva [11]. As complicações da hérnia hiatal raramente são considerados em pacientes com torácica aguda ou dor epigástrica, bem como obstrução da saída gástrica aguda. sintomas obstrutivos podem variar de náusea leve, inchaço, plenitude pós-prandial, disfagia, náusea ou vómitos, mas raramente levam ao diagnóstico na ED. Assim, existe um elevado risco para mis- e underdiagnose um UDS encarcerados. Tratamento como síndrome coronariana aguda (SCA) pode ter consequências fatais como perfuração gástrica [19, 20]. Embora a informação e sensibilidade são baixos, a radiografia simples de tórax deve ser a primeira ferramenta de diagnóstico através do qual outros diagnósticos diferenciais pode ser considerado ou descartada. Como uma ferramenta mais confiável para trabalhar os detalhes deste importante tomografia computadorizada toracoabdominal diagnóstico diferencial com contraste é adequado especialmente para a detecção de complicações, bem como a decisão para indicar a cirurgia [19]. Impossibilidade de aplicação de um tubo naso-gástrica como no nosso paciente pode ser uma evidência de encarceramento gástrica ou volvulus como é descrito por tríade do Borchardt
que consiste na incapacidade de passagem de um tubo naso-gástrico, geralmente náusea improdutivo, assim como epigástrica dor e distensão [21]. O caso apresentado mostra o desafio diagnóstico de apresentação aguda de hérnia paraesophageal ou UDS como eles raramente apresentam um de listas de diagnósticos diferenciais de epigastralgia aguda ou dor no peito. Uma vez confirmado o diagnóstico correto, descompressão esôfago-gastroscopia imediata e intervenções cirúrgicas de emergência com a redução, correção de hérnia e um procedimento anti-refluxo é capaz de prevenir complicações com risco de vida.
Conclusões
Apresentamos um caso excepcionalmente desafiador de um jovem paciente com uma história da anomalia de Ebstein e uma hérnia hiatal recorrente gigante tornando-se clinicamente manifesta em um UDS encarcerados. Apesar de hemifundoplication anterior, há dois anos, a paciente apresentou esta recrudescência clínica e pato-anatomicamente impressionante. Uma causa comum geneticamente relacionado para defeito do tecido cardíaco e hiatal pode-se supor, mas não foi avaliada por falta de consequências terapêuticas neste paciente. No entanto, dado o fato de uma hérnia recorrente e muito grande, apesar da reparação cirúrgica anterior, bem como a deficiência do tecido subjacente postulada, decidimos a favor da inserção de uma malha absorvível para reforço hiatal e reparo livre de tensão. No entanto, na opinião das complicações acima descritos associados com a implantação da tela, estamos extremamente reservados a respeito do uso rotineiro de malhas e recomendar indicação completa.
Consentimento
consentimento informado escrito foi obtido a partir do paciente para a publicação deste relato de caso e todas as imagens que a acompanham. Uma cópia da autorização escrita está disponível para análise pelo Editor desta revista.
Declarações
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Os autores declaram que não têm interesses conflitantes. Autores
' contribuições
TSS e WET coletados dados do histórico do paciente. TSS redigido o manuscrito com a análise e discussão das MNT, TPH e WET empenhados e dedicados. Todos os autores contribuíram substancialmente para o cuidado e terapia do paciente. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

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