Gestion de l'envers aiguë stomach

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De gestion de l'estomac à l'envers aiguë
Résumé
Fond
Upside-down estomac (UDS) est caractérisée par une hernie de l'ensemble de l'estomac ou des portions les plus gastriques dans le médiastin postérieur. Les symptômes peuvent varier fortement car ils sont liés au reflux et la vidange gastrique altérée mécaniquement. UDS est associée à un risque d'incarcération et volvulus développement qui à la fois pourrait être compliqué par une obstruction aiguë gastrique de sortie, l'ischémie avancée, des saignements gastriques et à la perforation.
Présentation de cas
A 32-year-old male présenté avec épigastralgie intolérante aiguë et la douleur thoracique antérieure associée à l'apparition soudaine de nausées et de vomissements. Il a fait état d'une intervention chirurgicale précédente en raison d'une hernie hiatale. La radiographie du thorax et de tomographie par ordinateur ont montré une UDS incarcérée. Après immédiate oeso-gastroscopie, la réduction laparoscopique d'urgence, la réparation d'une fundoplicature Nissen 360 ° et l'insertion d'une GORE® BIO-A®-maille progressivement absorbable a été réalisée.
Conclusion
Étant donné le risque élevé de la vie en danger complications d'un UDS incarcérés que l'ischémie, perforation gastrique ou des hémorragies graves, la chirurgie émergente est indiqué. Chez les patients stables avec la présentation aiguë de hernie para-oesophagienne ou UDS présentant une obstruction aiguë de la vidange gastrique mécanique, après réduction et hernie laparoscopique réparation oeso-gastroscopie suivie d'une procédure anti-reflux est suggéré. Cependant, dans les cas de patients instables réparation ouverte est la méthode chirurgicale de choix. Ici, nous présentons un cas exceptionnellement difficile d'un jeune patient avec une hernie hiatale géante récurrente devenir cliniquement manifeste dans un UDS incarcérés.
Mots-clés
Upside-down estomac hernie hiatale hernie para-gastrique incarcération obstruction gastrique volvulus gastrique fond
Upside-down estomac (UDS) est le type le plus rare de hernie hiatale (< 5%). Elle est caractérisée par une hernie de l'ensemble de l'estomac ou des portions les plus gastriques dans le médiastin postérieur [1, 2]. Les deux jonction gastro-oesophagienne et certaines parties de l'estomac migrent intrathoracically, ainsi UDS représente un grand type mixte - coulissant et para-oesophagienne (type 3) hernie [1-3]. Par de nombreux auteurs, UDS est aussi appelé type 4 hernie hiatale [4]. D'autres organes intra-abdominaux peuvent être impliqués dans la hernie [5, 6]. La physiopathologie de la hernie hiatale reste mal comprise. Trois éléments pathogènes sont largement dans la littérature qui peut exister individuellement dans des proportions différentes (1) augmentation de la pression intra-abdominale (gradient de pression transdiaphragmatique); (2) le raccourcissement de l'oesophage (fibrose, la stimulation du nerf vagal); (3) l'élargissement du hiatus diaphragmatique en raison de changements structurels congénitales ou acquises de ligaments périoesophagien et pédoncules musculaire du hiatus [7]. Ces derniers comprennent des anomalies de l'élastine, les collagènes et les métalloprotéinases matricielles [7-10].
Comme hernie hiatale para-oesophagienne et vrai, UDS peut se manifester cliniquement dans une grande variété de symptômes, y compris la douleur rétrosternale, brûlures d'estomac, la détresse postprandiale et la plénitude, dysphagie, des nausées et des vomissements post-prandiale [2, 3]. Ils se produisent en raison de reflux lié à l'élément coulissant et la vidange gastrique altérée mécaniquement, par conséquent, ces derniers symptômes prédominer habituellement [4, 11]. saignement chronique de la muqueuse peut provoquer une anémie et est attribuée à l'obstruction veineuse de l'estomac migré [2]. Alors que UDS lui-même est une maladie très rare, il est associé à un risque d'incarcération ainsi que le développement de volvulus. Ces complications peuvent entraîner une obstruction de la vidange gastrique aiguë et ainsi présente cliniquement comme abdomen aigu. D'autres complications sont des saignements gastriques aiguës et sévères, l'ischémie et à la perforation. Toutes ces complications représentent de véritables situations d'urgence que les conditions de vie en danger. Prévalence des symptômes aigus ou à l'incarcération dans la hernie para-oesophagienne a été signalé comme étant 30,4% [12].
Une fois diagnostiqué, UDS devrait être chirurgicalement traitée par la réduction de l'estomac migré, l'excision de sac herniaire, et la fermeture de défauts hiatale combiné avec une procédure anti-reflux comme 360 ​​° ou fundoplicature partielle. réparation laparoscopique offre des avantages que la morbidité postopératoire réduite et séjour à l'hôpital. Même si asymptomatique d'une intervention chirurgicale est indiquée comme une approche conservatrice supporte le risque d'un taux élevé de mortalité due à des complications qui est considérablement réduit par la chirurgie élective [1, 2, 4, 5, 11]. À la lumière de seulement quelques séries et les cas rapportés, il n'y a pas de preuve claire de l'examen de la littérature actuelle pour la gestion de la hernie aiguë para-oesophagienne ou UDS conditions très rares [13]. En outre, il existe un débat controversé continu quant à savoir si le renforcement prothétique du hiatus par insertion de maille est raisonnable et efficace. Face à des taux élevés de récidive plusieurs chirurgiens recommandent l'utilisation de maillages prothétiques. Cependant, de nombreuses complications graves peuvent être associés à l'implantation maillage comme perforation nécessitant esophagogastrectomy partielle ou saignements érosive aiguë de l'aorte abdominale [14]. En résumé, il y a encore une controverse considérable en ce qui concerne l'insertion des mailles de routine et la qualité des données est très faible
gestion de l'incarcération aiguë -. Présentation de cas
A 32-year-old male présenté au service des urgences (ED ) après la douleur aiguë thoraco-épigastrique était installée après le dîner plusieurs heures avant. À l'arrivée à l'urgence, son épigastralgie et antérieure douleurs à la poitrine intolérante avait été associée à l'apparition soudaine de nausées et de vomissements. Le patient a rapporté avoir eu la douleur rétrosternale récurrente et dysphagie ainsi que de légers symptômes de reflux qui a persisté pendant plus d'un an. Il a fait état d'une intervention chirurgicale précédente en raison d'une hernie hiatale, après quoi une hemifundoplication antérieure avait été réalisée il y a deux ans. En outre, le patient avait des antécédents de maladie d'Ebstein qui avait été adressée par une reconstruction de la tricuspide il y a un an.
Un tube naso-gastrique a été jugé pour être placé, mais poussant vers l'avant avéré être des tentatives répétées difficiles et nécessaires, où tout est avéré être infructueux. Lors de l'admission du niveau de lactate du patient a été légèrement élevée (2,4 mmol /L) et en plus d'un WBC légèrement augmenté (12 /nL) sans particularité. Notamment, aucune élévation des enzymes cardiaques a été détectée. Électrocardiogramme à l'admission a montré une tachycardie sinusale, un droit incomplet bloc de branche et un S1Q3-modèle distinct. L'échocardiographie a révélé une fraction ventriculaire gauche éjection normale, mais le ventricule droit était dilaté. Upright radiographie thoracique n'a pas montré l'air libre diaphragmatique mais le gaz viscérale a été vu en projection sur le médiastin postérieur. Adjacent tomographie par ordinateur de contraste amélioré révélé une hernie hiatale géant (Figure 1). La plupart des parties de l'estomac et une partie du grand épiploon avaient migré dans le médiastin postérieur, tandis que les parties de la grande courbure semblaient être incarcérés dans le hiatus diaphragmatique. Immédiate oeso-gastroscopie a montré un vrillage-sténose du cardia et une sténose provoquée par le diaphragme étranglement qui pourrait difficilement être adopté. Un tube naso-gastrique a ensuite été placé endoscopically et les résidus alimentaires et de gaz ont été aspirée pour la décompression thérapeutique de l'estomac incarcéré. Au total, la muqueuse est apparu banal et il n'y avait aucun signe d'ischémie ou perfusion retenue (figure 2). Après endoscopie ont atténué le patient se plaint de mais pas résolu. Figure 1 contraste amélioré tomographie par ordinateur. (A-C) Giant-type mixte hernie (à l'envers l'estomac (S
)) avec une partie de l'estomac incarcéré (flèches rouges). (D) de distribution de gaz Visceral vu du -reconstruction de la 3D montrant la partie gastrique proximale (S) dans le médiastin postérieur (incarcération: flèches rouges).
Figure 2 oeso-gastroscopie. (A) l'estomac distendu migré présentant intrathoracically la sténose provoquée par le diaphragme étranglement qui pourrait difficilement être transmis par voie endoscopique. (B) la muqueuse gastrique apparaissant banal hormis saignées pétéchies mineures.
Chirurgie Emergent pour la réduction de l'estomac incarcéré et la réparation du défaut hiatale a été réalisée à travers cinq trocarts uniformément dispersées à l'abdomen supérieur (Figure 3). Tout d'abord, la rétraction du lobe gauche du foie réduction laparoscopique de l'estomac et des parties jointes du grand omentum a été réalisée (figure 3A-C) ouvrant la vue à un défaut hiatale géant (Figure 3D). Après préparation de la pédoncules diaphragmatique et l'oesophage distal préservant le rami de N. pneumogastrique un hiatoplasty a été réalisée par antérieure et postérieure rapprochement des pédoncules diaphragmatique (Figure 3E-G). Compte tenu du fait d'une hernie récurrente et un très grand défaut de approimately 8 cm, une GORE® BIO-A®-maille progressivement absorbable (WL Gore & Associates, Inc., Flagstaff, AZ) de polymères synthétiques biocompatibles a été inséré enlaçant la gastro -esophageal transition (figure 3H-I). Dans une dernière étape, une disquette fundoplicature 360 ​​° Nissen a été réalisée (Figure 3J-L). Après l'opération le patient récupère très bien et a été libéré cinq jours plus tard, sans aucune complication. Il doit être suivi par le service de consultations externes chirurgicale et est actuellement libre de toute plainte. Figure 3 Réduction laparoscopique (A-D) et la réparation (E-G) de l'incarcération à l'envers-estomac avec insertion d'un maillage progressivement absorbable (H-I) et à la réalisation d'une disquette fundoplicature 360 ​​° Nissen (J-L) . Cabinet
Discussion pour une hernie para-oesophagienne incarcérés ou UDS doit être réalisée en urgence que l'incarcération peut devenir un saignement irréversible et grave peut se produire en raison de la distension et la dilatation vasculaire. En outre, l'ischémie et perforation gastrique sont sur le point. Cependant, il n'y a pas de preuves claires ou des lignes directrices existantes sur la gestion de la hernie para-oesophagienne aiguë ou UDS. En se référant à présent, Bawahab et ses collègues ont proposé des algorithmes basés sur les résultats d'une série de 20 patients atteints de présentation aiguë de la hernie para-oesophagienne [13]. De ces données et notre expérience, nous suggérons la chirurgie ouverte rapidement dans les cas de patients instables [4, 13]. Cependant, de notre point de vue, en cas de perforation gastrique ou s'il n'y a aucune preuve gastroscopique d'ischémie gastrique avancé chez les patients stables, une approche laparoscopique initiale se justifie dans le cas d'une expertise adéquate, sinon la réparation ouverte émergente est suggéré. Chez les patients stables avec la présentation aiguë et mécanique vidange gastrique obstruction due à l'incarcération comme dans le cas présenté, la réduction laparoscopique émergente et la réparation est raisonnable et prudent après urgent tomographie par ordinateur contraste amélioré et gastroscopie décomprimer. Pour les patients avec la présentation aiguë, mais sans obstruction gastrique mécanique et sans ischémie gastrique, nous proposons une réparation de semi-élective. En résumé, la réduction laparoscopique et la réparation de hernie para-oesophagienne aiguë et UDS a été montré pour être sûre chez les patients sans perforation gastrique ou une ischémie, ainsi que possible avec une faible morbidité et de mortalité offrant les avantages de la chirurgie mini-invasive [4, 13]. En outre, des études ont été publiées des rapports sur percutanée gastrostomie endoscopique (PEG) comme approche utile et réalisable [15-18]. Tabo et al.
Décrit une méthode facilitant la reposition endoscopique de l'estomac en insérant un ballon gastrique et pour fixer l'estomac par la suite appliquer le PEG-méthode (fixation intraabdominal de l'estomac par gastrostomie) [18]. Il est peut-être une approche efficace chez les patients âgés que le risque périprocédural est très faible. Dans notre jeune patient, cependant, nous avons décidé en faveur d'une approche laparoscopique réparation de la porte d'une hernie en tant que thérapie durable. Dans une série de 40 patients, nous avons pu montrer que le traitement laparoscopique des UDS est sûr et très efficace en utilisant un hiatoplasty et antérieure hemifundoplication laparoscopique [4].
En ce qui concerne le diagnostic dans l'ED, un indice élevé de suspicion est essentiel lorsque les patients présente avec acuité épigastralgie et les symptômes d'obstruction gastro-intestinale supérieure indiquant une obstruction de la vidange gastrique mécanique. Dans notre série, 5 sur 50 patients avec UDS (10%) présentaient des symptômes aigus, deux d'entre eux avec l'incarcération gastrique, une avec un saignement gastro-intestinal supérieur et un patient avec épiploon incarcération [4]. Dans une autre série de 147 patients, Allen et ses collègues ont montré que dans 95% de tous les patients présentant des symptômes UDS a eu lieu qui ont été principalement obstructive [11]. Les complications de la hernie hiatale sont rarement pris en compte chez les patients présentant une poitrine aiguë ou douleur épigastrique, ainsi que l'obstruction de la vidange gastrique aiguë. Les symptômes obstructifs peuvent varier de légères nausées, des ballonnements, plénitude postprandiale, dysphagie, des nausées ou des vomissements, mais rarement conduire au diagnostic dans l'ED. Par conséquent, il y a un risque élevé pour les missions et underdiagnose un UDS incarcérés. Traitement de syndrome coronarien aigu (SCA) peut avoir des conséquences fatales que perforation gastrique [19, 20]. Bien que l'information et la sensibilité sont faibles, la poitrine simple radiographie devrait être le premier outil de diagnostic dans lequel d'autres diagnostics différentiels peuvent être considérés ou exclus. Comme un outil plus fiable pour travailler sur les détails de cette importante tomodensitométrie thoraco diagnostic différentiel contraste amélioré est adapté en particulier pour la détection de complications ainsi que la décision pour indiquer la chirurgie [19]. Impossibilité d'application du tube naso-gastrique chez notre patient peut être une évidence pour l'incarcération gastrique ou volvulus comme il est décrit par Triad du Borchardt
consistant en l'incapacité de passer un tube naso-gastrique, habituellement retching improductives ainsi que épigastrique douleur et distension [21]. Le cas présenté montre le défi diagnostique de la présentation aiguë de hernie ou UDS para-oesophagienne comme ils disposent rarement d'une des listes de diagnostics différentiels de épigastralgie aiguë ou une douleur thoracique. Conclusions de Ayant confirmé le diagnostic correct, décomprimer oeso-gastroscopie immédiate et la chirurgie émergente avec la réduction, la réparation des hernies et de la procédure de antireflux sont en mesure de prévenir les complications potentiellement mortelles.
Nous présentons un cas exceptionnellement difficile d'un jeune patient atteint d'une histoire de l'anomalie d'Ebstein et une hernie hiatale géante récurrente devenir cliniquement manifeste dans un UDS incarcérés. Malgré antérieure hemifundoplication il y a deux ans, la patiente a présenté avec cette recrudescence clinique et patho-anatomiquement impressionnant. Une cause commune génétiquement liée pour anomalie cardiaque et hiatale tissu peut faire l'hypothèse, mais n'a pas été évaluée par manque de conséquences thérapeutiques chez ce patient. Toutefois, étant donné le fait d'une hernie récurrente et très grande, en dépit de la réparation chirurgicale précédente, ainsi que le déficit de tissu sous-jacent postulé, nous avons décidé en faveur de l'insertion d'un maillage absorbable pour le renforcement hiatale et la réparation sans tension. Cependant, dans la vue des complications décrites ci-dessus associés à maille implantation, nous sommes très réservés quant à l'utilisation de routine de mailles et recommandons indication approfondie.
Consentement
consentement éclairé écrit a été obtenu à partir du patient pour la publication de ce rapport de cas et toutes les images qui les accompagnent. Une copie du consentement écrit est disponible pour examen par le rédacteur en chef de ce journal.
Déclarations
Auteurs «original soumis fichiers pour les images
Voici les liens vers les auteurs originaux soumis les fichiers pour les images. de fichier d'origine pour la figure 1 12893_2013_577_MOESM2_ESM.tiff Auteurs 12893_2013_577_MOESM1_ESM.tiff Auteurs fichier d'origine pour la figure 2 12893_2013_577_MOESM3_ESM.tiff Auteurs fichier d'origine pour la figure 3 Intérêts concurrents
Les auteurs déclarent qu'ils ont aucun conflit d'intérêts.
Auteurs ' contributions
TSS et WET collectées les données de l'historique du patient. TSS a rédigé le manuscrit avec l'examen et la discussion du TMN, TPH et WET engagés et dévoués. Tous les auteurs ont largement contribué à la prise en charge et le traitement du patient. Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final.

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