Laparoskopisk partiell gastric tran och devascularization i syfte att öka dess flow

laparoskopisk partiell gastric tran och devascularization i syfte att öka dess flöde Bild Sammanfattning
Bakgrund
Esophagogastric fistel efter en esophagectomy för cancer är mycket vanligt. En av de viktigaste faktorerna som leder till dess utveckling är gastric isquemia. Vår hypotes är att laparoskopisk gastric devascularization och partiell transection är en säker drift som kommer att öka den vaskulära flödet av fundus i magsäcken.
Metod
Vår studie ingår åtta grisar. Varje djur hade två operationer. I den första, en laparoskopisk gastric devascularization och mobilisering ägde rum. Vaskulära flödet mättes tidigare till det förfarande och omedelbart efter det med en laser doppler (endoskopisk sond). Efter tre veckor, en andra operation ägde rum. Vi omvärderas kärlflöde och skickade ett prov av gastrisk fundus för histopatologisk utvärdering.
Resultat
gastric fundus visade tecken på kärlnybildning efter både makroskopisk och mikroskopisk utvärdering. Dessa fynd korrelerar med laserdopplermätningar.
Slutsats
laparoscopic gastric devascularization och partiell transektion är en säker procedur som ökar den vaskulära flödet i magen i en tre veckors period. Denna upptäckt kan ha en positiv effekt när det gäller att minska fistelbildning.
1. Bakgrund
Esophagogastric anastomotic läckage är en viktig orsak till sjuklighet och dödlighet hos patienter som genomgick en esophagectomy [1-3]. Dess förekomst varierar från 5-25%. Många publikationer har beskrivit orsaken till denna komplikation, och det har beskrivits att ischemi i magsond är en viktig orsak [4-6].
Knapphändig information finns tillgänglig om möjliga lösningar på detta problem. Forskning har gjorts [7] visar en nedgång i magsäcken Pt O2 efter gastric devascularization, men inte efter mobilisering. Vissa artiklar [8-10] beskriver preoperativ embolisering som ett sätt att öka vaskularisering av mag fundus. Övriga [11, 12] hypotes kirurgisk devascularization av mag fundus och fördröjd anastomos som en möjlig lösning. En tvåstegs esophagectomy har beskrivits, men införlivar magen och gör esophagogastric anastomos efter flera dagar.
I ett försök att öka gastrisk vaskulär flöde, genomförde vi en gastric devascularization, som görs i en standard esophagectomy. Efteråt var magen delvis tubulized, gör en större TV. Dess vaskulära flödet mättes med en laser Doppler (Perimed, Ohio, USA) -endoscopic probe- före och efter kärl ligatur och delvis sektionering och, efter 3 veckor, en reoperation tillät oss att mäta kärl flyta igen.
Vårt mål är att utvärdera om partiell devascularization och transektion av magen stimulerar kollateral cirkulation för att utveckla, och på detta sätt öka den vaskulära flödet av den gastriska fundus.
Dessutom utvärderade vi säkerheten för förfarandet, i form av komplikationer, och ELLER tid. Den kliniska tillämpning skulle vara att risken för esophagogastric anastomotic läckage skulle kunna minskas om en bättre vaskulariserad fundus kan uppnås med denna teknik.
2. Metoder
Åtta djur användes i denna studie. Grisarna förmedicinerades med IM atropin (0,04 mg /kg) och IM Ketamin (15-25 mg /kg) eller Telazol 5-10 mg /kg IM och erhöll IV Thiopentobarbital (5-11 mg /kg) för induktion av anestesi.
isofluoran (1,5%) användes för underhåll av anestesi och titreras till effekt. För analgesi, var 0,01 mg /kg i IV buprenorfin administrerat intra-operativt, och ett transdermalt fentanylplåster (100 mcg) placerades under 72 timmar postoperativt analgesi. Toradol på 0,3-0,7 mg /kg IV /im eller Flunixine meglumin vid 0,5-2,2 mg /kg IV /im användes om extra smärtlindring krävdes.
Efter induktion, var en öppen teknik som används för att placera en 10 mm trokar i buken, och pneumoperithoneum bildades. Review, en 30 graders laparoskop användes. Fem 10 mm trokar och en 5 mm trokar användes. Som ett första steg, var det vaskulära flödet vid fundus mäts med en laser doppler. Med Harmonic skalpell (Tyco Healthcare, CT, USA), var magen mobiliserade (korta gastric fartyg sektionerade). En vaskulär häftapparat användes för transektion av den vänstra gastric pedikeln.
Efter sin devascularization ades magen vara delvis tubulized. Början från His vinkel, och på väg nedåt, hade tre sekventiella patroner av Endo GIA (Tyco Healthcare, CT, USA) sparken [figur 1]. Kärl flödet omvärderas vid denna tidpunkt. Figur 1 Partiell gastric tran efter devascularized.
Efter ingreppet fick djuren bibehålls NPO för de första 12 hs och sedan gradvis gå från vatten till fast föda under de närmaste 24 hs. Tre veckor senare, grisarna åter i drift.
Syftet med detta andra förfarande var att mäta en gång den vaskulära flödet vid fundus, och utvärdera makroskopiskt om devascularization hade en positiv inverkan på utvecklingen av säkerheter vaskularisering. Ett prov av gastrisk fundus togs för histopatologisk utvärdering.
3. Resultat
För att utvärdera våra resultat, makroskopiska utseende fundus efter tre veckor från den första operationen, mikroskopisk utvärdering av fundus efter tre veckor första mätningarna drift och laser doppler beaktades.
i vår serie, alla djur hade en "rosa" utseende under den sista operationen. Detta korrelerar väl med mikroskopisk utvärdering, i vilket ett ökat antal blodkärl var närvarande i fundus i jämförelse med histologiskt normala områden. För detta ändamål har fartygen (medelvärde) inneslutna i ett enhetligt rektangulärt område (som definieras av en uppsättning riktmedel inom mikroskop) i fem slumpmässiga 20 × fält i de drabbade och opåverkade områden av vävnad mättes. Resultatet visade 10/12/14/11/9 och 4/5/6/6/5 fartyg respektive [figur 2]. Figur 2 Histopatologisk utvärdering av gastrisk vävnad. Den grafiska visar ökningen av antalet fartyg i neovascularized delen av magen (mest distala delen av fundus).
Laser Doppler mätningar visade en initial nedgång i den vaskulära flödet (omedelbart efter den devascularization) och en ökning när mätt tre veckor efter [figur 3]. Figur 3 Inledande minskning av perfusion efter devascularization, och dess ökning efter en tre period vecka.
Postoperativa förlopp alla djur var händelselös, och den genomsnittliga ELLER tid var 80 min. Inga läckor av häftapparaten linjen sågs. Sår och nekros, två möjliga komplikationer av förfarandet, inte sågs.
4. diskussion
Esophagogastric läckage efter en esophagectomy i en vanlig orsak till sjuklighet och dödlighet. Dess förekomst varierar beroende på serien, som sträcker sig från 5% till 25%. För att minska fistel priser, många forskare försökt att hitta källan till problemet för att undvika det. En av de viktigaste faktorer som leder till fistelbildning är en låg vaskulär flöde, som stör läkningsprocessen [4-6]. Det har även beskrivits att en droppe i det vaskulära flödet uppstår omedelbart efter dess tubulization, och förblir stabil efter dess uppstigning genom bröstkorgen upp till halsen [7].
Några forskare har utfört en gastric devascularization och försenad med 2- 3 veckor anastomos, hitta ett bättre resultat när det gäller fistelbildning i dessa djur [11], medan andra [9, 10] använde arteriell embolisering för att skapa en gastric konditionering och tillämpat det i klinisk miljö.
fysiologiska mekanismen för kärlnybildning utveckling i vävnadskonditione har väl beskriven med en analoga förfaranden. Huden flik för införlivande av kutan återuppbyggnad [13] är ett exempel. I dessa studier var klaffen delvis devascularized och mobiliseras, och efter 2-3 veckor, var hudfliken införlivats. Flap nekros och sårruptur minskade.
I ett försök att minska vaskularisering av ögonbotten som bäst under den första proceduren, vi delvis transected magen eftersom det skulle göras för en gastric tubulization under en esophagectomy utöver dess devascularization (sektionering av gastroepiploic, kort mag- och lämnade gastric pedicle) och mobilisering. På detta sätt skulle submukosala kärl minskas, vilket ger en större ischemisk konditione.
Makroskopisk och mikroskopisk undersökning av ögonbotten, liksom mätning av kärlflöde med en laser Doppler (Perimed, Oh, US) med en endoskopisk sond, hjälpt oss att bedöma effektiviteten i devascularization och kärlnybildning processen.
Potentiella komplikationer av det förfarande som vi har utfört i serien inkluderar de som är relaterade till devascularization och tranprocesser, och omfattar magsår och nekros (devascularization process) och fistelbildning sekundär till ett misslyckande av häftapparaten linjen (transection process). Ingen av dessa komplikationer var närvarande i de tio djur. Dessutom, även om det inte är en identisk -but similar- förfarande dessa komplikationer är inte allmänt beskrivits hos patienter som opererats för en Collis-Nissen operation.
Beträffande den tid som vi tog för att fördröja den andra förfarande, bestämde vi oss för att göra det tre veckor efter den första. Vår förklaring till detta bygger på tidigare studier [13] och på den potentiella kliniska tillämpningen av detta förfarande "tvåstegs". Man kan anta att under den första laparoskopiska proceduren, kan kirurgen utföra en diagnostisk laparoskopi, den devascularization och partiell transection förfarande och sedan, placeringen av en utfodrings jejunostomi. Om patienten har metastaser eller tumören är inoperabel, ingen ytterligare operation behövs. Å andra sidan, om patienten är lämplig för en esophageal resektion, kommer en andra operation måste utföras. En tre veckors period är en rimlig procedur för att mata patienten (de flesta patienter med matstrupscancer är undernärda) och låt magen att utveckla neovaskularisation. Här stiger en annan fråga. Är en tre veckor period, toppen av kurvan för den neovaskularisation processen? Vi har inte det svaret, men vi tror att en treveckorsperiod kan överföras till den kliniska situationen i både onkologiska och kärlnybildning process synpunkt. Som tidigare nämnts, de första artiklarna som rapporterar konditionering av huden flikar använde en 2-3 veckor period, når goda resultat när det gäller sårläkning och undvikande av nekros [13], och Akiyama et al [9] anges att en period av ett minimum behövs vecka att neovascularize den emboliseras magen.
5. Slutsats
Vi kan konstatera att detta förfarande "tvåstegs" kan tillämpas i fall av matstrupscancer där kirurgen kan erbjuda patienten minimalinvasiv metod. Om inoperabel, kommer patienten gynnas av att undvika ett stort snitt, men om tumören är mottaglig för resektion, kommer magen har en treveckorsperiod öka sin vaskulära flödet (minskning förekomst av fistel) och kirurgen kan använda denna period för att mata patienten genom matnings jejunostomi, vilket är tillräckligt för att neovascularize magen och mata patienten och undvika att lämna tumören in situ och främja dess sådd. Ytterligare studier kommer att behövas för att bekräfta denna hypotes.
Förklaringar
Authors 'ursprungliga inlämnade handlingarna Images of Nedan finns länkar till författarnas ursprungliga inlämnade filer för bilder. 13022_2006_10_MOESM1_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 1 13022_2006_10_MOESM2_ESM.pdf Författaroriginalfilen för figur 2 13022_2006_10_MOESM3_ESM.pdf Författaroriginalfilen för figur 3

• Brist på CD117 och sällsynta bcl-2 uttryck i magcancer genom immunhistokemi. En immunohistokemisk studie med genomgång av litteraturen
• Cancer utvecklas i ektopisk pankreasvävnad i magen: en fallrapport