Laparoscópica transección gástrica parcial y devascularization con el fin de mejorar su flow

laparoscópica transección gástrica parcial y devascularization con el fin de aumentar su flujo
Resumen Antecedentes

esofagogástrica fístula después de una esofagectomía por cáncer es muy común. Uno de los factores más importantes que conducen a su desarrollo es la isquemia gástrica. Nuestra hipótesis es que devascularization gástrica laparoscópica y transección parcial es una operación segura que mejorará el flujo vascular del fondo del estómago.
Método
Nuestro estudio incluyó ocho cerdos. Cada animal tenía dos operaciones. En el primero, un devascularization gástrica laparoscópica y la movilización se llevó a cabo. flujo vascular se midió anterior al procedimiento e inmediatamente después con un láser doppler (sonda endoscópica). Después de tres semanas, una segunda operación se llevó a cabo. Nos vuelven a medir el flujo vascular y envió una muestra del fondo gástrico para su evaluación histopatológica.
Resultados
El fundus gástrico mostraron signos de neovascularización después de la evaluación, tanto macroscópica y microscópica. Estos resultados correlacionados con las mediciones Doppler láser.
Conclusión
laparoscópica desvascularización gástrico y transección parcial es un procedimiento seguro que aumenta el flujo vascular del estómago en un período de tres semanas. Este hallazgo puede tener un impacto positivo en términos de disminución de la formación de fístulas.
1. Antecedentes
fuga de la anastomosis esofagogástrica es una causa importante de morbilidad y mortalidad en los pacientes que se sometieron a una esofagectomía [1-3]. Su incidencia varía de 5-25%. Muchas publicaciones han descrito la causa de esta complicación, y se ha descrito que la isquemia del tubo gástrico es una causa importante [4-6].
Escasa información disponible acerca de las posibles soluciones a este problema. Se han realizado investigaciones [7] que muestra una caída en gástrica Pt O2 siguiente devascularization gástrica, pero no después de su movilización. Algunos artículos [8-10] describen la embolización preoperatoria como una forma de incrementar la vascularización del fundus gástrico. Otros [11, 12] plantean la hipótesis de devascularization quirúrgica del fondo gástrico y anastomosis retardada como una solución potencial. Una esofagectomía dos etapas se ha descrito, pero la transposición del estómago y hacer la anastomosis esofagogástrica después de varios días. Hoteles en un intento de aumentar el flujo vascular gástrico, hemos realizado una devascularization gástrico, como se hace en una esofagectomía estándar. Después, el estómago se tubulizado parcialmente, por lo que un mayor acondicionado. Su flujo vascular se midió con un láser doppler (Perimed, Ohio, US) probe- -endoscopic antes y después de la ligadura vascular y de corte parcial y, después de 3 semanas, una reoperación nos permitió medir vascular fluya una vez más.
Nuestro objetivo es evaluar si devascularization parcial y la transección del estómago estimula la circulación colateral a desarrollar, y de esta manera, aumentan el flujo vascular del fundus gástrico.
Además, se evaluó la seguridad del procedimiento, en términos de complicaciones, y O el tiempo. La aplicación clínica sería que el riesgo de fuga de la anastomosis esofagogástrica podría reducirse si un fondo de ojo mejor vascularizado se puede conseguir con esta técnica.
2. Métodos
ocho animales se utilizaron en este estudio. Los cerdos fueron premedicados con IM atropina (0,04 mg /kg) y ketamina IM (15-25 mg /Kg) o Telazol 5-10 mg /kg IM y recibieron IV tiopentobarbital (5-11 mg /kg) para la inducción de la anestesia.
isofluorano (1,5%) se utiliza para el mantenimiento de la anestesia y se valoró a efecto. Para la analgesia, 0,01 mg /kg de buprenorfina IV se administró dentro de la cirugía, y se colocó un parche transdérmico de fentanilo (100 mcg) por 72 horas de analgesia en el postoperatorio. Toradol a 0,3-0,7 mg /kg iv /im o meglumina Flunixine a 0,5-2,2 mg /kg iv /im fue utilizado si se requiere analgesia suplementaria.
Después de la inducción, se utilizó para colocar un trocar de 10 mm en una técnica abierta se estableció el abdomen, y pneumoperithoneum.
se utilizó un laparoscopio de 30 grados. Se utilizaron cinco 10 mm trocar y un trocar de 5 mm. Como primer paso, el flujo vascular en el fondo de ojo se midió con un láser doppler. Con el bisturí armónico (Tyco Healthcare, CT, EE.UU.), el estómago se movilizó (vasos gástricos cortos de sección). Una grapadora vascular se utilizó para la transección del pedículo gástrica izquierda.
Tras su desvascularización, el estómago se puede tubulizado parcialmente. Comenzando desde el ángulo de Su, y dirigiéndose hacia abajo, tres cartuchos secuenciales de Endo GIA (Tyco Healthcare, CT, EE.UU.) fueron despedidos [figura 1]. flujo vascular se vuelve a medir en este punto. Figura 1 transección gástrica parcial después de haber sido devascularized.
Después del procedimiento, los animales se mantuvieron sin ingerir alimentos durante las primeras 12 hs y luego avanzar gradualmente de agua a los alimentos sólidos durante las próximas 24 hs. Tres semanas más tarde, se volvieron a funcionar los cerdos. Francia El objetivo de este segundo procedimiento fue medir una vez más el flujo vascular en el fondo de ojo, y evaluar si macroscópicamente devascularization tuvo un impacto positivo en el desarrollo de la vascularización colateral. Una muestra del fondo gástrico fue tomada para la evaluación histopatológica.
3. Resultados
Con el fin de evaluar nuestros resultados, aspecto macroscópico del fondo del ojo después de tres semanas de la primera operación, evaluación microscópica del fondo del ojo después de tres semanas de la se tomaron las primeras mediciones de operación y de láser doppler en cuenta.
En nuestra serie, todos los animales tenían un aspecto "rosa" durante la última operación. Esto se correlaciona bien con la evaluación microscópica, en el que un aumento del número de vasos sanguíneos estaba presente en el fondo de ojo en comparación con las zonas histológicamente normal. Para este fin, se midieron los vasos (valor medio) encerrados dentro de un área rectangular uniforme (como se define por un conjunto de retículas en el microscopio) en cinco al azar de 20 × campos en las áreas afectadas y no afectadas de tejido. El resultado mostró 10/12/14/11/9 y 4/5/6/6/5 vasos respectivamente [Figura 2]. Figura 2 La evaluación histopatológica del tejido gástrico. El gráfico muestra el aumento en el número de vasos en la parte neovascularizado del estómago (la mayor parte distal del fondo de ojo). Mediciones Doppler
láser mostraron una caída inicial en el flujo vascular (inmediatamente después de la desvascularización) y un aumento cuando medido tres semanas después [Figura 3]. Figura 3 disminución de la perfusión inicial después de devascularization, y su aumento después de una semana de tres períodos. Francia El curso postoperatorio de todos los animales transcurrió sin incidentes, y la media o el tiempo fue de 80 minutos. No se observaron fugas de la línea de grapado. Ulceración y necrosis, dos posibles complicaciones del procedimiento, no se observaron.
4. Discusión
fugas esofagogástrica después de una esofagectomía en una causa común de morbilidad y mortalidad. Su incidencia varía de acuerdo con la serie, que van desde 5% a 25%. Con el fin de disminuir las tasas de fístula, muchos investigadores trataron de encontrar el origen de este problema con el fin de evitarlo. Uno de los factores más importantes que conducen a la formación de fístulas es mínima flujo vascular, que interfiere con el proceso de curación [4-6]. También se ha descrito que una gota en el flujo vascular se produce inmediatamente después de su tubulización, y se mantiene estable después de su ascensión a través del tórax hasta el cuello [7].
Algunos investigadores han realizado una desvascularización gástrica y retraso de 2- 3 semanas de la anastomosis, la búsqueda de un mejor resultado en términos de formación de fístulas en estos animales [11], mientras que otros [9, 10] utilizan la embolización arterial para crear un acondicionamiento gástrico y la aplicaron en el ámbito clínico. Francia el mecanismo fisiológico de el desarrollo de la neovascularización en el tejido acondicionado ha sido bien descrita con un procedimientos análogos. La transposición colgajo de piel para la reconstrucción cutánea [13] es un ejemplo. En estos estudios, la aleta fue parcialmente devascularized y movilizó, y después de 2-3 semanas, se adaptó el colgajo de piel. necrosis del colgajo y la dehiscencia de la herida se redujeron. Hoteles en un intento de disminuir la vascularización del fondo de ojo en su mejor momento, durante el primer procedimiento, se secciona parcialmente el estómago, como se haría para un tubulización gástrica durante una esofagectomía, además de su devascularization (seccionamiento de la gastroepiplóica, gástricos cortos y pedículo gástrica izquierda) y la movilización. De esta manera, la vascularización submucosa se reduciría, produciendo una mayor acondicionado isquémica.
El examen macroscópico y microscópico del fondo de ojo, así como la medición del flujo vascular con un láser doppler (Perimed, Oh, US) con una sonda endoscópica, nos ayudó en la evaluación de la eficacia del proceso de des- vascularización y la neovascularización.
complicaciones potenciales del procedimiento que hemos realizado en la serie incluyen los relacionados con los procesos devascularization y transección, e incluyen la ulceración gástrica y necrosis (devascularization proceso) y la formación de fístulas secundarias a un fallo de la línea de grapado (proceso de transección). Ninguna de estas complicaciones estaban presentes en los diez animales. Además, aunque no es un procedimiento de similitud -pero idénticas, estas complicaciones no se describen ampliamente en los pacientes operados de una operación de Collis-Nissen.
Con respecto al tiempo nos llevó a retrasar el segundo procedimiento, se decidió realizar su tres semanas después de la primera. Nuestra explicación a este se basa en estudios previos [13] y en el potencial de la aplicación clínica de este procedimiento de "dos etapas". Se puede formular la hipótesis de que durante la primera procedimiento laparoscópico, el cirujano puede realizar una laparoscopia de diagnóstico, la desvascularización y el procedimiento de la transección parcial y, a continuación, la colocación de una yeyunostomía de alimentación. Si el paciente tiene metástasis o el tumor es inoperable, no se requiere ninguna operación adicional. Por otra parte, si el paciente es adecuado para una resección del esófago, una segunda operación tiene que ser hecho. Un período de tres semanas es un procedimiento razonable para alimentar al paciente (la mayoría de los pacientes con cáncer de esófago están desnutridos) y permitir que el estómago para desarrollar neovascularización. Aquí, otra pregunta se eleva. Es un período de tres semanas, la parte superior de la curva del proceso de neovascularización? No tenemos la respuesta, pero creemos que un período de tres semanas, puede extrapolarse al ámbito clínico tanto en punto del proceso oncológico y la neovascularización de vista. Como se dijo antes, los primeros artículos que informaban acondicionado de colgajos de piel utilizaron un período de 2-3 semanas, alcanzando buenos resultados en términos de cicatrización de la herida y evitar la necrosis [13], y Akiyama et al [9] declararon que un período mínimo de un se necesita neovascularize semana para embolizar el estómago.
5. Conclusión
podemos afirmar el este procedimiento "dos etapas" puede ser aplicable para los casos de cáncer de esófago en la que el cirujano puede ofrecer al paciente el abordaje mínimamente invasivo. Si no resecable, el paciente se beneficiará de evitar una incisión grande, pero si el tumor es susceptible de resección, el estómago tendrá un período de tres semanas aumentar su flujo vascular (disminución incidencia de fístula) y el cirujano puede usar este período para alimentar el paciente a través de la alimentación de yeyunostomía, que es suficiente para neovascularize el estómago y alimentar el paciente y evitar dejar el tumor in situ y promover su siembra. Aún se necesitan más estudios para confirmar esta hipótesis.
Declaraciones
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