transecção gástrica parcial laparoscópica e desvascularização, a fim de reforçar a sua flow

laparoscópica transection gástrica parcial e desvascularização, a fim de melhorar o seu fluxo da arte abstracta
Fundo
Esofagogástrica fístula na sequência de uma esofagectomia por câncer é muito comum. Um dos factores mais importantes que leva para o seu desenvolvimento é isquemia gástrica. Nossa hipótese é que desvascularização gástrica laparoscópica e transecção parcial é uma operação segura que irá melhorar o fluxo vascular do fundo do estômago.
Método
Nosso estudo incluiu oito porcos. Cada animal tinha duas operações. Na primeira, a desvascularização gástrica laparoscópica e mobilização ocorreu. fluxo vascular foi medida com o procedimento anterior e imediatamente depois de ter com um Doppler a laser (sonda endoscópica). Após três semanas, uma segunda operação foi efectuada. Nós re-medidos do fluxo vascular e enviou uma amostra do fundo gástrico para avaliação histopatológica.
Resultados
O fundo gástrico mostrou sinais de neovascularização após a avaliação tanto macroscópica e microscópica. Estas descobertas correlacionadas com medidas doppler laser.
Conclusão
desvascularização gástrica laparoscópica e transecção parcial é um procedimento seguro que aumenta o fluxo vascular do estômago em um período de três semanas. Esta descoberta pode ter um impacto positivo em termos de diminuição da formação de fístula.
1. Antecedentes
vazamento Esofagogástrica anastomose é uma das principais causas de morbidade e mortalidade em pacientes submetidos a esofagectomia [1-3]. A incidência varia de 5-25%. Muitas publicações têm descrito a causa dessa complicação, e tem sido descrito que a isquemia do tubo gástrico é uma causa importante [4-6].
Escassa informação disponível sobre possíveis soluções para este problema. A pesquisa foi feita [7] que mostra uma queda na gástrica Pt O2 seguinte desvacularização gástrico, mas não após a sua mobilização. Alguns artigos [8-10] descrevem embolização pré-operatória como uma forma de aumentar a vascularização do fundo gástrico. Outros [11, 12] a hipótese de desvascularização cirúrgica do fundo gástrico e anastomose atrasada como uma solução potencial. A esofagectomia dois estágios tem sido descrito, mas que transpõe o estômago e fazer a anastomose esofagogástrica depois de vários dias.
Em uma tentativa de aumentar o fluxo vascular gástrica, foi realizada uma desvascularização gástrica, como foi feito em uma esofagectomia padrão. Em seguida, o estômago foi parcialmente tubulized, fazendo com que uma maior condicionado. Seu fluxo vascular foi medida com um doppler laser (Perimed, Ohio, EUA) probe- -endoscopic antes e após a ligadura vascular e secção parcial e, após 3 semanas, a reoperação nos permitiu medir vascular fluir novamente.
O nosso objectivo é avaliar se desvacularização parcial e transecção do estômago estimula a circulação colateral de desenvolver, e, desta forma, aumentar o fluxo vascular do fundo gástrico.
Além disso, avaliou-se a segurança do procedimento, em termos de complicações, e OU tempo. A aplicação clínica seria a de que o risco de fuga anastomótica esofagogástrica pode ser reduzida se um fundus melhor vascularizado pode ser conseguida com esta técnica.
2. Métodos
Oito animais foram utilizados neste estudo. Os porcos foram pré-medicados com atropina IM (0,04 mg /kg) IM e cetamina (15-25 mg /kg) ou Telazol 5-10 mg /kg IM e IV receberam Thiopentobarbital (5-11 mg /kg) para indução de anestesia.
isofluorano (1,5%) foi utilizado para a manutenção da anestesia e titulou-se para o efeito. Para analgesia, 0,01 mg /kg de buprenorfina IV foi administrada intra-operatório, e um adesivo de fentanil transdérmico (100 mcg) foi colocado durante 72 horas a analgesia pós-operatório. Toradol em 0,3-0,7 mg /kg iv /im ou meglumina Flunixine em 0,5-2,2 mg /kg iv /im foi utilizada se analgesia suplementar foi necessário.
Após a indução, uma técnica aberta foi utilizado para colocar um trocarte de 10 mm de o abdômen, e pneumoperithoneum foi estabelecida.
um laparoscópio de 30 graus foi usado. Foram utilizados cinco trocarte de 10 mm e um trocarte de 5 mm. Como um primeiro passo, o fluxo vascular na zona do fundo do olho foi medida com um laser Doppler. Com o bisturi harmónico (Tyco Healthcare, CT, EUA), o estômago foi mobilizada (vasos curtos gástricas seccionadas). Um grampeador vascular foi utilizado para a transecção do pedículo gástrica esquerda.
Sequência da sua desvacularização, o estômago foi tubulized ser parcialmente. A partir da Sua do ângulo, e indo para baixo, três cartuchos sequenciais de Endo GIA (Tyco Healthcare, CT, EUA) foram disparados [figura 1]. fluxo vascular foi re-medido neste momento. Figura 1 transection gástrica parcial depois de ser desvascularização.
Após o procedimento, os animais foram mantidos NPO para os primeiros 12 hs e depois, gradualmente avançar de água para alimentos sólidos durante as próximas 24 hs. Três semanas mais tarde, os porcos foram re-operados.
O objetivo deste segundo procedimento foi medir novamente o fluxo vascular no fundo do olho, e avaliar macroscopicamente se desvascularização teve um impacto positivo no desenvolvimento de vascularização colateral. Uma amostra de fundo gástrico foi levado para avaliação histopatológica.
3. Resultados
A fim de avaliar nossos resultados, aspecto macroscópico do fundo após três semanas da primeira operação, a avaliação microscópica do fundo após três semanas do primeira operação e de laser Doppler medidas foram tomadas em consideração.
Em nossa série, todos os animais tiveram uma aparência de "rosa" durante a última operação. Isto correlaciona-se bem com a avaliação microscópica, em que um aumento do número de vasos sanguíneos estava presente na região do fundo, quando comparado com áreas histologicamente normais. Para este efeito, os vasos (valor médio) fechados dentro de uma área retangular uniforme (como definido por um conjunto de retículas dentro do microscópio) em cinco aleatórios 20 × campos nas áreas afetadas e não afetadas de tecido foram medidos. O resultado mostrou 10/12/14/11/9 e 4/5/6/6/5 vasos, respectivamente [figura 2]. Figura 2 A avaliação histopatológica do tecido gástrico. O gráfico mostra o aumento no número de vasos na porção neovascularizados do estômago (a maioria parte distal do fundo). Medições Doppler
laser mostrou uma queda inicial no fluxo vascular (imediatamente após a desvacularização) e um aumento quando medidos três semanas após [Figura 3]. Figura 3 diminuição inicial da perfusão após desvascularização, e seu aumento após um período de três semanas.
O curso pós-operatório de todos os animais foi sem intercorrências, e a média ou o tempo foi de 80 min. Sem vazamentos da linha grampeador foram vistos. Ulceração e necrose, duas possíveis complicações do procedimento, não foram vistos.
4. Discusion
vazamento Esofagogástrica na sequência de uma esofagectomia em uma causa comum de morbidade e mortalidade. A incidência varia de acordo com a série, que varia de 5% a 25%. A fim de diminuir as taxas de fístula, muitos investigadores tentaram encontrar a origem deste problema, a fim de evitá-lo. Um dos factores mais importantes que conduzem à formação de fístula é um fluxo vascular baixa, que interfere com o processo de cura [4-6]. Também tem sido descrito que uma queda no fluxo vascular ocorre imediatamente após a sua tubolização, e permanece estável após a sua ascensão através do tórax até ao pescoço [7].
Alguns investigadores realizaram uma desvacularização gástrica e retardada em vez de 2- 3 semanas a anastomose, encontrar um melhor resultado em termos de formação de fístula nestes animais [11], enquanto outros [9, 10] utilizada embolização arterial para criar um condicionamento gástrica e aplicou-o no contexto clínico.
o mecanismo fisiológico da desenvolvimento de neovascularização no tecido condicionado foi bem descrito com uma procedimentos análogos. A transposição retalho de pele para a reconstrução cutânea [13] é um exemplo. Nestes estudos, o retalho foi parcialmente desvascularização e mobilizados, e depois de 2-3 semanas, o retalho de pele foi transposta. necrose dos retalhos e deiscência da ferida foram reduzidos.
Em uma tentativa de diminuir a vascularização do fundo no seu melhor, durante o primeiro procedimento, parcialmente seccionado o estômago, como seria feito para um tubulização gástrica durante uma esofagectomia, além de a sua desvascularização (secção do gastroepiplóica, short gástrica e pedículo gástrica esquerda) e mobilização. Desta forma, a vascularização da submucosa seria reduzido, produzindo um maior condicionamento isquémico.
O exame macroscópico e microscópico do fundo, bem como a medição do fluxo vascular com um Doppler a laser (Perimed, Oh, EUA) com uma sonda endoscópica, nos ajudou na avaliação da eficácia do processo de desvascularização e neovascularização.
complicações potenciais do procedimento que já se apresentaram em série incluem os relacionados com os processos de desvascularização e transecção, e incluem úlceras gástricas e necrose (desvascularização processo) e formação de fístula secundária a uma falha da linha de agrafador (processo transecção). Nenhuma destas complicações estavam presentes nos dez animais. Além disso, embora não seja um procedimento similaridade -mas idêntica, essas complicações não são amplamente descritos em pacientes operados por uma operação de Collis-Nissen.
Em relação ao tempo que levou para atrasar o segundo procedimento, decidimos realizá-la três semanas após a primeira. Nossa explicação para isso depende estudos anteriores [13] e sobre o potencial aplicação clínica desse procedimento "dois estágios". Pode-se supor que, durante o primeiro procedimento de laparoscopia, o cirurgião pode realizar uma laparoscopia de diagnóstico, do procedimento e desvacularização transecção parcial e, em seguida, a colocação de uma jejunostomia alimentação. Se o paciente tem metástase ou o tumor é inoperável, não é necessária qualquer operação. Por outro lado, se o paciente é adequado para uma ressecção esofágica, uma segunda operação terá de ser feito. Um período de três semanas é um procedimento razoável para alimentar o paciente (a maioria dos pacientes com câncer de esôfago são desnutridas) e permitir que o estômago para desenvolver neovascularização. Aqui, outra questão se levanta. É um período de três semanas, a parte superior da curva do processo de neovascularização? Não temos essa resposta, mas pensamos que um período de três semanas é transponível para a situação clínica em ambos apontam processo oncológico e neovascularização de vista. Como afirmado anteriormente, os primeiros artigos relatando condicionado de retalhos cutâneos utilizado um período de 2-3 semanas, atingindo bons resultados em termos de cicatrização de feridas e prevenção de necrose [13], e Akiyama et al [9] afirmou que um período mínimo de um semana é necessário para neovascularize o estômago embolizou.
5. Conclusão
podemos afirmar a este procedimento "dois estágios" pode ser aplicável para os casos de câncer de esôfago em que o cirurgião pode oferecer ao paciente a abordagem minimamente invasiva. Se não operável, o paciente irá beneficiar de evitar um grande incisão, mas se o tumor é passível de ressecção, o estômago irá ter um período de três semanas aumenta o seu fluxo vascular (diminuição da incidência de fístula) e o cirurgião pode utilizar este período para alimentar o paciente através da jejunostomia alimentação, o que é suficiente para neovascularize o estômago e alimentar do paciente e evitar deixar o tumor in situ e promover a sua sementeira. serão necessários mais estudos para confirmar esta hipótese.
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