Laparoskopisk gastrisk tran og devascularization for å styrke sin flow

Laparoskopisk gastrisk tran og devascularization for å styrke sin flyt
Abstract
Bakgrunn
Esophagogastric fistel etter en esophagectomy for kreft er svært vanlig. En av de viktigste faktorene som fører til utviklingen er gastrisk isquemia. Vi hypotese at laparoskopisk gastric devascularization og delvis tran er en trygg operasjon som vil forbedre vaskulær flyten av fundus i magesekken.
Metode
Vår studie inkluderte åtte griser. Hvert dyr hadde to operasjoner. I den første, en laparoskopisk gastrisk devascularization og mobilisering fant sted. Vaskulær strømmen ble målt tidligere til prosedyren og umiddelbart etter at det med en laser doppler (endoskopisk sonde). Etter tre uker, en andre operasjon fant sted. Vi re-målte vaskulær flyt og sendte en prøve av mage fundus for histopathologic evaluering.
Resultater
mage fundus viste tegn til neovascularization etter både makroskopisk og mikroskopisk vurdering. Disse funnene korrelert med laser Doppler målinger.
Konklusjon
laparoskopisk gastric devascularization og delvis tran er en trygg prosedyre som øker vaskulær flyt av magen i en periode på tre uker. Dette funnet kan ha en positiv effekt i form av synkende fisteldannelse.
1. Bakgrunn
Esophagogastric anastomotic lekkasje er en viktig årsak til sykelighet og dødelighet hos pasienter som gjennomgikk en esophagectomy [1-3]. Dens forekomst varierer fra 5-25%. Mange publikasjoner har beskrevet årsaken til denne komplikasjonen, og det har blitt beskrevet som iskemi av magesonde er en viktig årsak [4-6].
Knappe informasjon er tilgjengelig om mulige løsninger på dette problemet. Forskning har blitt gjort [7] viser en nedgang i mage Pt O2 etter gastric devascularization, men ikke etter sin mobilisering. Noen artikler [8-10] beskriver preoperativ embolisering som en måte å øke vaskularisering av gastrisk fundus. Andre [11, 12] hypoteser kirurgisk devascularization av mage fundus og forsinket anastomose som en potensiell løsning. En totrinns esophagectomy er blitt beskrevet, men transponering i magen og gjør esophagogastric anastomosen etter flere dager.
I et forsøk på å øke gastrisk vaskulær flyt, utførte vi en gastrisk devascularization, som utført i et standard esophagectomy. Etterpå magen ble delvis tubulized, gjør en større condition. Dens vaskulær strømmen ble målt med en laser-doppler-(PeriMed, Ohio, USA) -endoscopic sonde før og etter vaskulær ligatur og delvis snitte og, etter 3 uker, en reoperasjon tillater oss å måle vaskulær strømme en gang til.
Vårt mål er å vurdere om delvis devascularization og transeksjon av magesekken stimulerer blodsirkulasjonen sikkerhet å utvikle seg, og på denne måte øke den vaskulære strømmen av den gastriske fundus.
tillegg har vi undersøkt sikkerheten av framgangsmåten, i form av komplikasjoner, og OR tid. Klinisk anvendelse vil være at risikoen for esophagogastric anastomotisk lekkasje kan reduseres om en bedre vaskularisert fundus kan oppnås med denne teknikken.
2. Metoder
Åtte dyr ble anvendt i denne studien. Grisene ble premedisinert med IM atropin (0,04 mg /kg) og IM Ketamin (15-25 mg /kg) eller Telazol 5-10 mg /kg IM og fikk IV Thiopentobarbital (5-11 mg /kg) for induksjon av anestesi.
isofluorane (1,5%) ble anvendt for opprettholdelse av anestesi og titrert til virkning. For analgesi, var 0,01 mg /kg IV buprenorfin administreres intraoperativt, og et transdermalt plaster Fentanyl (100 ug) ble anbragt i 72 timer postoperativt analgesi. Toradol på 0,3-0,7 mg /kg iv /im eller Flunixine meglumin på 0,5-2,2 mg /kg iv /im ble brukt om supplerende analgetika var nødvendig.
Etter induksjon, ble en åpen teknikk som brukes til å plassere en 10 mm troakar i magen, og pneumoperithoneum ble etablert.
En 30 graders laparoskop ble brukt. Fem 10 mm trokar og en 5 mm trokar ble anvendt. Som et første trinn ble den vaskulære strømmen på fundus målt med et laser-doppler. Med Harmonic skalpell (Tyco Healthcare, CT, USA), ble magen mobilisert (korte mage fartøy seksjonert). Vaskulær stiftemaskin ble brukt for transeksjon av venstre gastrisk pedicle.
Etter sin devascularization, ble magesekken være delvis tubulized. Begynnelsen fra hans vinkel, og på vei nedover, ble tre sekvensielle patroner av Endo GIA (Tyco Healthcare, CT, USA) sparken [figur 1]. Vaskulær Strømmen ble målt på nytt på dette punktet. Figur 1 Delvis mage tran etter å ha blitt devascularized.
Etter prosedyren ble dyrene holdt NPO for de første 12 hs og deretter gradvis avansere fra vann til fast føde i løpet av de neste 24 hs. Tre uker senere, grisene ble re-operert.
Målet med denne andre prosedyren var å måle igjen vaskulær flyt på fundus, og vurdere makroskopisk hvis devascularization hatt en positiv innvirkning på utviklingen av sivile vaskularisering. En prøve av fundus ventriculi ble tatt for histopatologisk evaluering.
3. Resultater
For å evaluere resultatene, makroskopiske utseende av fundus etter tre uker med den første operasjon, mikroskopisk evaluering av fundus etter tre uker etter første operasjon og laser doppler målinger ble tatt hensyn til.
i vår serie, alle dyrene hadde en "rosa" utseende i løpet av den siste operasjonen. Dette korrelerer godt med mikroskopisk evaluering, hvori en økning i antall blodkar var til stede i fundus sammenlignet med histologisk normale områder. For dette formål ble de fartøy (middelverdi) innelukket i et ensartet rektangulært område (som definert ved et sett av trådkors i mikroskopet) i fem tilfeldige 20 x felt i de berørte og upåvirket områder av vev målt. Resultatet viste 10/12/14/11/9 og 4/5/6/6/5 fartøy henholdsvis [figur 2]. Figur 2 Histopatologisk evaluering av mage vev. Den grafiske viser økningen i antall fartøy i neovascularized del av magesekken (mest distale del av fundus).
Laser Doppler-målinger viste en initial nedgang i den vaskulære strømmen (umiddelbart etter devascularization) og en økning når målt tre uker etter [Figur 3]. Figur 3 Første nedgang i perfusjon etter devascularization, og dens økning etter en tre perioden uke.
Postoperativ løpet av alle dyrene var begivenhetsløs, og gjennomsnittlig OR tiden var 80 min. Ingen lekkasjer av stiftelinjen ble sett. Sårdannelse og nekrose, to mulige komplikasjoner av prosedyren, ikke ble sett.
4. discusion
Esophagogastric lekkasje etter en esophagectomy i en vanlig årsak til sykelighet og dødelighet. Forekomsten varierer i henhold til serien, som strekker seg fra 5% til 25%. For å redusere fistel priser, mange etterforskere prøvde å finne kilden til dette problemet for å unngå det. En av de viktigste faktorene som fører til fisteldannelse er en lav vaskulær flow, som forstyrrer helbredelsesprosessen [4-6]. Det er også blitt beskrevet at et fall i det vaskulære strømning finner sted umiddelbart etter dens tubulization, og forblir stabil etter dens oppstigning gjennom brystkassen opp til halsen [7].
Noen forskere har foretatt en gastrisk devascularization og utsatt for 2- 3 uker anastomosen, finne et bedre resultat i form av fisteldannelse i disse dyrene [11] mens andre [9, 10] brukes arteriell embolisering for å lage en mage condition og brukt den i klinisk setting.
fysiologisk mekanisme neovaskularisering utvikling i vev kondisjone har blitt godt beskrevet i forbindelse med et analogt prosedyrer. Huden klaff transponering for kutan rekonstruksjon [13] er et eksempel. I disse studiene ble det klaff delvis devascularized og mobilisert, og etter 2-3 uker, ble huden klaff transponert. Klaff nekrose og sårdehiscens ble redusert.
I et forsøk på å redusere vaskularisering av fundus på sitt beste, i løpet av den første fremgangsmåten, vi delvis transektert magen som det ville bli gjort for et gastrisk tubulization under en esophagectomy i tillegg sin devascularization (seksjonering av gastroepiploic, kort mage og venstre mage stilken) og mobilisering. På denne måten vil den submucosal vaskularisering bli redusert, produserer en større iskemisk kondisjonering.
Makroskopisk og mikroskopisk undersøkelse av fundus, så vel som måling av det vaskulære strømningen med en laser-doppler-(PeriMed, Oh, USA) med en endoskopisk sonde, hjalp oss i å vurdere effektiviteten av devascularization og neovascularization prosessen.
Potensielle komplikasjoner av prosedyren vi har utført i serien inkluderer de som er relatert til de devascularization og tran prosesser, og inkluderer magesår og nekrose (devascularization prosess) og fisteldannelse sekundært til en svikt av stiftemaskinen linje (transeksjon prosess). Ingen av disse komplikasjonene var til stede i de ti dyr. Dessuten, selv om det ikke er en identisk -men similar- prosedyre, disse komplikasjonene er ikke allment beskrevet hos pasienter operert for en Collis-Nissen drift.
Vedrørende gang vi tok å utsette andre prosedyren, bestemte vi oss for å utføre det tre uker etter den første. Vår forklaring på dette er avhengig av tidligere studier [13], og på den potensielle kliniske anvendelsen av denne "to-trinns" fremgangsmåten. Man kan hypotese at i løpet av den første laparoskopisk prosedyren, kan kirurgen utføre en diagnostisk laparoskopi, den devascularization og delvis transeksjon prosedyre og deretter plassering av en mate jejunostomy. Hvis pasienten har metastaser eller tumor er inoperabel, er ingen ytterligere operasjon er nødvendig. På den annen side, hvis pasienten er egnet for en øsofageal reseksjon, vil en andre operasjon må gjøres. En periode på tre uker er en rimelig fremgangsmåte for å mate den pasient (de fleste pasienter med spiserørskreft er underernært) og lar magen for å utvikle neovaskularisering. Her stiger et annet spørsmål. Er en tre ukers periode, toppen av kurven for neovaskularisering prosessen? Vi har ikke det svaret, men vi tror at en periode på tre uker er overførbare til klinisk setting i både onkologisk og neovascularization prosess synspunkt. Som nevnt før, de første artiklene rapportering condition hud flaps brukte en 2-3 uker periode, og nådde gode resultater i form av sårtilheling og unngå nekrose [13], og Akiyama et al [9] uttalte at en periode på minimum ett uke er nødvendig for å neovascularize den emboliseres magen.
5. Konklusjon
Vi kan opplyse om dette "to-trinns" prosedyren kan være aktuelt for tilfeller av esophageal kreft der kirurgen kan tilby pasienten minimal invasiv tilnærming. Hvis operabel, vil pasienten ha nytte av å unngå et stort snitt, men dersom svulsten er mottagelig for reseksjon, vil magen ha en tre ukers periode øke vaskulær flow (nedgang forekomst av fistel) og kirurgen kan bruke denne perioden til å mate pasienten gjennom mate jejunostomy, noe som er nok til å neovascularize magen og mate pasienten og unngå å forlate tumor in situ og fremme dens poding. Videre studier vil være nødvendig for å bekrefte denne hypotesen.
Erklæringer
Forfattere 'originale legges filer for Images Nedenfor er linkene til forfatternes opprinnelige innsendte filer for bilder. 13022_2006_10_MOESM1_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 1 13022_2006_10_MOESM2_ESM.pdf Forfatteroriginalfilen for figur 2 13022_2006_10_MOESM3_ESM.pdf Forfatteroriginalfilen for figur 3

• Mangel på CD117 og sjeldne BCL-2 uttrykk i magen kreft ved immunhistokjemi. En immunhistokjemisk undersøkelse med gjennomgang av literature
• Carcinoma utvikling i ektopisk bukspyttkjertelen vev i magen: en kasuistikk