Laparoscopica resezione gastrica parziale e devascolarizzazione al fine di migliorare la sua flow

laparoscopica parziale transezione gastrica e devascolarizzazione al fine di migliorare il flusso
Abstract
sfondo
esofagogastrica fistola a seguito di una esofagectomia per cancro è molto comune. Uno dei fattori più importanti che porta al suo sviluppo è ischemia gastrica. Ipotizziamo che laparoscopica devascolarizzazione gastrica e resezione parziale è un funzionamento sicuro che migliorerà il flusso vascolare del fondo dello stomaco.
Metodo
Il nostro studio ha incluso otto maiali. Ogni animale aveva due operazioni. Nel primo, un devascolarizzazione gastrica laparoscopica e la mobilitazione avuto luogo. flusso vascolare è stata misurata precedente alla procedura e subito dopo con un (sonda endoscopica) doppler laser. Dopo tre settimane, una seconda operazione ha avuto luogo. Abbiamo ri-misurato il flusso vascolare e ha inviato un campione di fondo gastrico per la valutazione istopatologica.
Risultati
Il fondo gastrico hanno mostrato segni di neovascolarizzazione dopo la valutazione sia macroscopica e microscopica. Questi risultati correlati con le misurazioni laser Doppler.
Conclusione
laparoscopica devascolarizzazione gastrica e transection parziale è una procedura sicura che aumenta il flusso vascolare dello stomaco in un periodo di tre settimane. Questa scoperta può avere un impatto positivo in termini di riduzione della formazione di fistole.
1. Background
perdite esofagogastrica anastomotica è una delle principali cause di morbilità e mortalità nei pazienti che hanno subito una esofagectomia [1-3]. La sua incidenza varia da 5-25%. Molte pubblicazioni hanno descritto la causa di questa complicanza, ed è stato descritto che l'ischemia del tubo gastrico è una causa importante [4-6].
Scarse informazioni disponibili sui potenziali soluzioni a questo problema. La ricerca è stata effettuata [7] che mostra un calo gastrica Pt O2 seguente devascolarizzazione gastrica, ma non dopo la sua mobilitazione. Alcuni articoli [8-10] descrivono l'embolizzazione preoperatoria come un modo per aumentare la vascolarizzazione del fondo gastrico. Altri [11, 12] ipotizzano devascolarizzazione chirurgica del fondo gastrico e anastomosi ritardata come una potenziale soluzione. Un esofagectomia due stadi è stato descritto, ma recepisce lo stomaco e rendendo l'anastomosi esofagogastrica dopo diversi giorni.
Nel tentativo di aumentare il flusso vascolare gastrica, abbiamo eseguito un devascolarizzazione gastrica, come fatto in una esofagectomia standard. Successivamente, lo stomaco è stato parzialmente tubulized, rendendo maggiormente condizionata. Il suo flusso vascolare è stata misurata con un laser doppler (Perimed, Ohio, USA) probe- -endoscopic prima e dopo la legatura vascolare e sezionamento parziale e, dopo 3 settimane, un reintervento permesso di misurare il flusso nuovamente vascolare.
Nostro scopo è di valutare se devascolarizzazione parziale e transezione dello stomaco stimola circolazione collaterale di sviluppare, e in questo modo aumentano il flusso vascolare del fondo gastrico.
Inoltre, abbiamo valutato la sicurezza del procedimento, in termini di complicanze, e o di tempo. L'applicazione clinica sarebbe che il rischio di perdite anastomotica esofagogastrica potrebbe essere ridotto se un fundus meglio vascolarizzata può essere ottenuto con questa tecnica.
2. Metodi
otto animali sono stati utilizzati in questo studio. I maiali sono stati premedicazione con atropina IM (0,04 mg /kg) e IM ketamina (15-25 mg /kg) o Telazol 5-10 mg /kg IM e ricevute IV Thiopentobarbital (5-11 mg /kg) per l'induzione dell'anestesia.
isofluorane (1,5%) è stato utilizzato per il mantenimento dell'anestesia e titolata a effetto. Per l'analgesia, 0,01 mg /kg di IV buprenorfina è stato somministrato intra-operatoria, e un fentanil cerotto transdermico (100 mcg) è stato posto per 72 ore l'analgesia post-operatorio. Toradol a 0,3-0,7 mg /kg IV /im o meglumina Flunixine a 0,5-2,2 mg /kg ev /im è stato utilizzato se è stato richiesto analgesia supplementare.
Dopo l'induzione, una tecnica aperta è stata utilizzata per posizionare una trequarti 10 mm è stato istituito l'addome, e pneumoperithoneum.
un laparoscopio 30 gradi è stato utilizzato. Cinque 10 millimetri trequarti e un 5 millimetri trequarti sono stati utilizzati. Come primo passo, il flusso vascolare sul fondo è stato misurato con un doppler laser. Con il bisturi armonico (Tyco Healthcare, CT, USA), lo stomaco è stato mobilitato (vasi gastrici brevi sezionato). Una cucitrice vascolare è stato utilizzato per la resezione del peduncolo gastrica sinistra.
Seguito della sua devascolarizzazione, lo stomaco è stato parzialmente tubulized. A partire dal suo dell'angolo, e dirigendosi verso il basso, tre cartucce sequenziali di Endo GIA (Tyco Healthcare, CT, USA) sono stati sparati [figura 1]. flusso vascolare è stata nuovamente misurata a questo punto. Figura 1 parziale resezione gastrica dopo essere stato devascularized.
Dopo la procedura, gli animali sono stati mantenuti NPO per i primi 12 hs e poi gradualmente avanzare dall'acqua al cibo solido nel corso dei prossimi 24 hs. Tre settimane più tardi, i maiali sono stati nuovamente operati.
Lo scopo di questa seconda procedura era quello di misurare ancora una volta il flusso vascolare presso il fondo, e valutare se macroscopicamente devascolarizzazione ha avuto un impatto positivo nello sviluppo di vascolarizzazione collaterale. Un campione di fondo gastrico è stato preso per la valutazione istopatologica.
3. Risultati
Allo scopo di valutare i risultati, aspetto macroscopico del fundus dopo tre settimane dalla prima operazione, valutazione microscopica del fondo dopo tre settimane prime misure operative e laser Doppler sono stati presi in considerazione.
Nella nostra serie, tutti gli animali avevano un aspetto "rosa" durante l'ultima operazione. Questo si correla bene con la valutazione microscopica, in cui era presente nel fondo un aumento del numero di vasi sanguigni rispetto aree normali istologicamente. A questo scopo, sono stati misurati i vasi (valore medio) racchiuse all'interno di un'area rettangolare uniforme (come definito da una serie di reticoli all'interno del microscopio) in cinque casuali 20 × campi nelle zone colpite e inalterati di tessuto. Il risultato ha mostrato 10/12/14/11/9 e 4/5/6/6/5 vasi rispettivamente [figura 2]. Figura 2 valutazione istopatologica del tessuto gastrico. Il grafico mostra l'aumento del numero di navi nella porzione neovascularized dello stomaco (la maggior parte distale del fondo). Misure Doppler
laser hanno mostrato un calo iniziale nel flusso vascolare (immediatamente dopo la devascolarizzazione) e un aumento quando misurata tre settimane dopo [figura 3]. Figura 3 calo iniziale in perfusione dopo devascolarizzazione, e il suo aumento dopo una settimana di tre periodo.
Il decorso post operatorio di tutti gli animali è stato tranquillo, e la media o il tempo era 80 min. Nessuna perdita della linea pinzatrice sono stati visti. Ulcerazioni e necrosi, due possibili complicazioni della procedura, non si vedevano.
4. Discusion
perdite esofagogastrica a seguito di una esofagectomia in una causa comune di morbilità e mortalità. La sua incidenza varia secondo la serie, che vanno dal 5% al ​​25%. Al fine di ridurre i tassi fistola, molti ricercatori hanno cercato di trovare la fonte di questo problema per evitare esso. Uno dei fattori più importanti che portano alla formazione di fistole è un flusso vascolare basso, che interferisce con il processo di guarigione [4-6]. È stato anche descritto che una goccia nel flusso vascolare si verifica subito dopo la sua tubulizzazione, e rimane stabile dopo la sua ascensione attraverso il torace fino al collo [7].
Alcuni ricercatori hanno effettuato devascolarizzazione gastrica e ritardato per 2- 3 settimane l'anastomosi, trovare un risultato migliore in termini di formazione di fistole in questi animali [11], mentre altri [9, 10] utilizzati embolizzazione arteriosa per creare un condizionamento gastrica e applicati in ambito clinico.
il meccanismo fisiologico sviluppo neovascolarizzazione nel tessuto condizionata è stata ben descritta con una procedure analoghe. La trasposizione lembo cutaneo per la ricostruzione cutanea [13] è un esempio. In questi studi, il lembo è stata parzialmente devascularized e mobilitato, e dopo 2-3 settimane, il lembo di pelle è stata recepita. necrosi falda e deiscenza della ferita sono stati ridotti.
Nel tentativo di ridurre la vascolarizzazione del fondo al meglio, durante la prima procedura, abbiamo parzialmente sezionato stomaco come sarebbe fatto per un tubulizzazione gastrica durante esofagectomia oltre a la sua devascolarizzazione (sezionamento del gastroepiploica, breve gastrica e sinistra peduncolo gastrico) e la mobilitazione. In questo modo, la vascolarizzazione sottomucosa sarebbe ridotta, producendo una maggiore condizionamento ischemico.
L'esame macroscopica e microscopica del fondo, nonché la misurazione del flusso vascolare con doppler laser (Perimed, Oh, US) con una sonda endoscopica, ci ha aiutato a valutare l'efficacia del processo di devascolarizzazione e neovascolarizzazione.
potenziali complicazioni della procedura abbiamo svolto nelle serie comprendono quelli relativi ai processi devascolarizzazione e transezione, e comprendono ulcere gastriche e necrosi (devascolarizzazione processo) e la formazione di fistole secondaria ad un guasto della linea cucitrice (processo transezione). Nessuna di queste complicazioni erano presenti nei dieci animali. Inoltre, anche se non è una procedura glianza -ma identici, queste complicazioni non sono ampiamente descritti in pazienti operati per un'operazione Collis-Nissen.
Per quanto riguarda il tempo che abbiamo preso per ritardare la seconda procedura, abbiamo deciso di eseguirlo tre settimane dopo la prima. La nostra spiegazione a questo si basa su studi precedenti [13] e sul potenziale applicazione clinica di questa procedura "a due stadi". Si può ipotizzare che durante la prima procedura laparoscopica, il chirurgo può eseguire una laparoscopia diagnostica, la devascolarizzazione e la procedura transezione parziale e poi, il posizionamento di una digiunostomia alimentazione. Se il paziente ha la metastasi o il tumore è inoperabile, è richiesta alcuna ulteriore operazione. D'altra parte, se il paziente è adatto per una resezione esofagea, una seconda operazione dovrà essere fatto. Un periodo di tre settimane è una procedura ragionevole per alimentare il paziente (la maggior parte dei pazienti con cancro esofageo sono malnutriti) e lasciare lo stomaco di sviluppare la neovascolarizzazione. Qui, un'altra domanda sorge. È un periodo di tre settimane, all'inizio della curva del processo di neovascolarizzazione? Non abbiamo la risposta, ma pensiamo che un periodo di tre settimane è applicabile nella pratica clinica sia in punto processo oncologico e neovascolarizzazione di vista. Come detto prima, i primi articoli di segnalazione condizionata di lembi cutanei usato un periodo di 2-3 settimane, raggiungendo buoni risultati in termini di guarigione delle ferite e di evitare di necrosi [13], e Akiyama et al [9] ha dichiarato che un periodo minimo di un settimana è necessaria per neovascularize stomaco embolizzate.
5. Conclusione
possiamo affermare la procedura "a due fasi" può essere applicabile per i casi di cancro esofageo in cui il chirurgo può offrire al paziente l'approccio mini-invasivo. Se operabile, il paziente beneficerà di evitare una grande incisione, ma se il tumore è suscettibile di resezione stomaco avrà un periodo di tre settimane aumentare il flusso vascolare (diminuzione incidenza di fistola) e il chirurgo può utilizzare questo periodo per alimentare il paziente attraverso il digiunostomia alimentazione, che è sufficiente per neovascularize stomaco e alimentare il paziente ed evitare di lasciare il tumore in situ e promuoverne la semina. saranno necessari ulteriori studi per confermare questa ipotesi.
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