Laparoskopisk partiel gastrisk overskæring og devascularization for at øge sin flow

Laparoskopisk partiel gastrisk overskæring og devascularization for at øge sin flow
Abstract
Baggrund
Esophagogastric fistel efter en esophagectomy for kræft er meget almindeligt. En af de vigtigste faktorer, der fører til dets udvikling er gastrisk isquemia. Vi hypotesen, at laparoskopisk gastrisk devascularization og delvis overskæring er en sikker drift, der vil øge den vaskulære strøm af fundus af maven.
Metode
Vores undersøgelse omfattede otte grise. Hvert dyr havde to operationer. I den første, en laparoskopisk gastrisk devascularization og mobilisering fandt sted. Vaskulær flow blev målt forud for proceduren og umiddelbart efter den med en laser-doppler (endoskopisk sonde). Efter tre uger, en anden fandt sted. Vi re-målte det vaskulære flow og sendt en stikprøve af gastrisk fundus til histopatologisk vurdering.
Resultater
gastrisk fundus viste tegn på neovaskularisering efter både makroskopisk og mikroskopisk evaluering. Disse resultater korrelerede med laser doppler-målinger.
Konklusion
Laparoskopisk gastrisk devascularization og delvis overskæring er en sikker procedure, som øger den vaskulære strøm af maven i en periode på tre uger. Dette resultat kan have en positiv indvirkning i form af faldende fisteldannelse.
1. Baggrund
Esophagogastric anastomotiske lækage er en væsentlig årsag til sygelighed og dødelighed hos patienter, som gennemgik en esophagectomy [1-3]. Dens forekomst varierer fra 5-25%. Mange publikationer har beskrevet årsagen til denne komplikation, og det er blevet beskrevet, at iskæmi i gastrisk slange er en vigtig årsag [4-6].
Sparsomme information er tilgængelig om mulige løsninger på dette problem. Forskning er blevet gjort [7] viser et fald i gastrisk Pt O2 efter gastrisk devascularization, men ikke efter mobilisering. Nogle artikler [8-10] beskriver præoperativ embolisering som en måde at øge vaskularisering af gastrisk fundus. Andre [11, 12] hypotesen kirurgisk devascularization af mavens fundus og forsinket anastomose som en potentiel løsning. En totrins esophagectomy er blevet beskrevet, men gennemfører maven og gøre esophagogastric anastomose efter flere dage.
I et forsøg på at øge gastrisk vaskulær flow, udførte vi en gastrisk devascularization, som det gøres i en standard esophagectomy. Bagefter blev maven delvist tubulized, hvilket gør en større condition. Dens vaskulær flow blev målt med en laser-doppler (Perimed, Ohio, USA) -endoscopic probe- før og efter vaskulær ligatur og delvis sektionering og, efter 3 uger, en reoperation tilladt os at måle vaskulær flyde igen.
Vores mål er at vurdere, om delvis devascularization og overskæring af maven stimulerer sikkerhedsstillelse omsætning at udvikle, og på denne måde forøge vaskulær flow af mavens fundus.
Desuden har vi evaluerede sikkerheden af ​​proceduren med hensyn til komplikationer, og ELLER tid. Den kliniske anvendelse ville være, at risikoen for esophagogastric anastomotiske lækage kan reduceres, hvis en bedre vaskulariseret fundus kan opnås med denne teknik. Salg 2. Metoder Salg Otte dyr blev anvendt i denne undersøgelse. Grisene blev præmedicinerede med IM atropin (0,04 mg /kg) og IM ketamin (15-25 mg /kg) eller telazol 5-10 mg /kg IM og modtog IV Thiopentobarbital (5-11 mg /kg) til induktion af anæstesi.
isofluoran (1,5%) blev anvendt til vedligeholdelse af anæstesi og titreret til effekt. For analgesi, blev 0,01 mg /kg i IV buprenorphin indgivet intra-operativt, og et transdermalt fentanylplaster (100 mcg) blev anbragt i 72 timer postoperativt analgesi. Toradol på 0,3-0,7 mg /kg iv /im eller Flunixine meglumin på 0,5-2,2 mg /kg iv /im blev anvendt, hvis supplerende analgesi var påkrævet.
Efter induktion blev en åben teknik, der anvendes til at placere en 10 mm trokar i maven, og pneumoperithoneum blev etableret.
En 30 graders laparoscope blev brugt. Fem 10 mm trokar og et 5 mm trokar blev anvendt. Som et første skridt blev det vaskulære flow ved fundus målt med en laser-doppler. Med den Harmonisk skalpel (Tyco Healthcare, CT, USA), blev maven mobiliseret (korte gastrisk fartøjer sektionerede). En vaskulær hæftemaskine blev anvendt til overskæring af den venstre gastrisk pedicle.
Efter sin devascularization blev maven delvis tubulized. Begyndende fra Hans vinkel, og på vej nedad, blev tre sekventielle patroner af Endo GIA (Tyco Healthcare, CT, US) fyret [figur 1]. Vaskulær flow blev målt igen på dette punkt. Figur 1 Delvis gastrisk overskæring efter at være devascularized.
Efter proceduren blev dyrene opretholdt NPO for de første 12 hs og derefter gradvist videre fra vand til fast føde i løbet af de næste 24 hs. Tre uger senere, grisene blev re-opereret.
Formålet med denne anden procedure var at måle igen det vaskulære flow ved fundus, og vurdere makroskopisk hvis devascularization haft en positiv indvirkning på udviklingen af ​​sikkerhedsstillelse vaskularisering. En prøve af gastrisk fundus blev taget for histopatologisk evaluering. Salg 3. Resultater
For at evaluere vores resultater, makroskopisk udseende af fundus efter tre uger med den første operation, mikroskopisk evaluering af fundus efter tre uger af første operation og laser doppler målinger blev taget i betragtning.
i vores serie, alle dyrene havde en "lyserød" udseende under den sidste operation. Dette korrelerer godt med mikroskopisk bedømmelse, hvori et forøget antal af blodkar var til stede i fundus sammenlignet med histologisk normale områder. Til dette formål blev de fartøjer (middelværdi) indkapslet i en ensartet rektangulært område (som defineret ved et sæt af sigtemidler i mikroskopet) i fem tilfældige 20 × felter i de berørte og uberørte områder af væv målt. Resultatet viste 10/12/14/11/9 og 4/5/6/6/5 fartøjer henholdsvis [figur 2]. Figur 2 Histopatologisk evaluering af gastrisk væv. Grafikken viser stigningen i antallet af fartøjer i den neovaskulariseret del af maven (mest distale del af fundus).
Laser-doppler målinger viste en indledende fald i det vaskulære flow (umiddelbart efter devascularization) og en stigning, når måles tre uger efter [figur 3]. Figur 3 Første fald i perfusion efter devascularization, og dens stigning efter en tre ugers periode.
Postoperative forløb alle dyrene var begivenhedsløs, og den gennemsnitlige ELLER tid var 80 min. Ingen lækager af hæfteenheden linje blev set. Ulceration og nekrose, to mulige komplikationer af proceduren, blev ikke set.
4. discusion
Esophagogastric lækage efter en esophagectomy i en almindelig årsag til sygelighed og dødelighed. Hyppigheden varierer efter serien, der spænder fra 5% til 25%. For at mindske fistler satser, mange forskere forsøgt at finde kilden til problemet for at undgå det. En af de vigtigste faktorer, der fører til fisteldannelse er en lav vaskulær flow, der forstyrrer helingsprocessen [4-6]. Det er også blevet beskrevet, at et fald i den vaskulære strømning forekommer umiddelbart efter tubulization, og forbliver stabil efter sin opstigning gennem thorax op til halsen [7].
Nogle forskere har udført en gastrisk devascularization og forsinket for 2- 3 uger anastomosen, finde et bedre resultat i form af fisteldannelse i disse dyr [11], mens andre [9, 10] brugte arteriel embolisering til at oprette en gastrisk condition og anvendt det i den kliniske omgivelser.
fysiologiske mekanisme neovaskularisering udvikling i væv conditioning er blevet godt beskrevet med en analoge fremgangsmåder. Huden flap gennemførelse for kutan genopbygning [13] er et eksempel. I disse undersøgelser blev klappen delvist devascularized og mobiliseret, og efter 2-3 uger, blev huden klap gennemført. Flap nekrose og sårruptur blev reduceret.
I et forsøg på at mindske vaskularisering af fundus på sit bedste, under den første procedure, vi delvist transekteret maven, som det ville ske for en gastrisk tubulization under en esophagectomy udover sin devascularization (sektionering af gastroepiploic, korte gastriske og venstre gastrisk stilken) og mobilisering. På denne måde ville det submukøse vaskularisering reduceres, hvilket frembringer en større iskæmisk konditionering.
Makroskopisk og mikroskopisk undersøgelse af fundus, samt måling af det vaskulære flow med en laser-doppler (Perimed, Oh, US) med en endoskopisk sonde, hjalp os med at vurdere effektiviteten af ​​devascularization og neovaskularisering proces.
potentielle komplikationer af den procedure, vi har udført i serien omfatter dem, relateret til devascularization og transektion processer, og omfatter mavesår og nekrose (devascularization processen) og fisteldannelse sekundært til en fejl i hæftemaskine linje (transection proces). Ingen af ​​disse komplikationer var til stede i de ti dyr. Udover, selvom det ikke er en identisk -men Tilsva- procedure, disse komplikationer er ikke bredt beskrevet hos patienter opereret for en Collis-Nissen operation.
Vedrørende den tid, vi tog til at forsinke den anden procedure, besluttede vi at udføre det tre uger efter den første. Vores forklaring på dette er afhængig af tidligere undersøgelser [13] og på den potentielle kliniske anvendelse af denne "to trin" procedure. Man kan hypotesen, at under den første laparoskopisk procedure, kan kirurgen udføre en diagnostisk laparoskopi, den devascularization og transection procedure delvist og derefter, placeringen af ​​en fodring jejunostomi. Hvis patienten har metastaser eller tumoren er inoperabel, er yderligere operation nødvendig. På den anden side, hvis patienten er egnet til en esophageal resektion, vil en anden operation skal gøres. En tre ugers periode er en rimelig fremgangsmåde til at fodre patienten (de fleste patienter med kræft i spiserøret er fejlernærede) og tillade maven at udvikle neovaskularisering. Her, et andet spørgsmål stiger. Er en tre ugers periode, toppen af ​​kurven af ​​neovaskularisering proces? Vi har ikke det svar, men vi mener, at en periode på tre uger kan overføres til den kliniske indstilling i både onkologisk og neovaskularisering proces synspunkt. Som nævnt før, de første artikler rapportering konditionering af hudlapper brugt en 2-3 ugers periode og nåede gode resultater i form af sårheling og undgåelse af nekrose [13], og Akiyama et al [9], at en periode på et minimum uge er nødvendig for at neovascularize den emboliseres maven.
5. Konklusion
Vi kan angive denne "to-trins" procedure kan være gældende for tilfælde af kræft i spiserøret, hvor kirurgen kan tilbyde patienten den minimalt invasiv tilgang. Hvis inoperabel, vil patienten få gavn af at undgå et stort snit, men hvis tumoren er modtagelig for resektion, vil maven have en periode på tre uger øge sin vaskulær flow (fald forekomsten af ​​fistel) og kirurgen kan bruge denne periode til at fodre patienten gennem fodring jejunostomi, som er nok til neovascularize maven og foder patienten og undgå at efterlade tumoren in situ og fremme dens podning. vil være behov for yderligere undersøgelser for at bekræfte denne hypotese.
erklæringer
Forfattere 'oprindelige indsendt filer til Images of Nedenfor er links til forfatternes oprindelige indsendte filer til billeder. 13022_2006_10_MOESM1_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 1 13022_2006_10_MOESM2_ESM.pdf Forfatternes oprindelige fil til figur 2 13022_2006_10_MOESM3_ESM.pdf Forfatternes oprindelige fil til figur 3

• Mangel på CD117 og sjældne bcl-2 ekspression i mavecancer ved immunhistokemi. En immunhistokemisk undersøgelse med gennemgang af litteraturen
• Carcinoma udvikler i ektopisk pancreas væv i maven: en case-rapport