Heterotopisk bukspottkörteln i uteslutna magen diagnostiseras efter gastric bypass operation

Heterotopisk bukspottkörteln i uteslutna magen diagnostiseras efter gastric bypass operation Bild Sammanfattning
Bakgrund
Heterotopisk bukspottkörteln definieras som konstaterandet av pankreasvävnad utan anatomisk och kärl kontinuitet med den normala bukspottkörteln. Heterotopisk bukspottkörteln är ett sällsynt tillstånd svårt att diagnostisera och med kontroversiella klinisk behandling Bild Case presentation
Vi beskriver en 43-årig kvinnlig patient som tidigare lämnats till laparoscopic gastric bypass för primär behandling av sjuklig fetma. 5 år senare var patienten upptäcktes att ha en massa i antrum av den uteslutna magen som visade sig vara heterotopisk pankreasvävnad. Innan gastric bypass operation, närvaron av pankreasmassan i magväggen var obemärkt i imagiologic register.
Slutsats Review, är detta den första rapporterade fallet av pankreas heterotopy diagnostiseras i den uteslutna magen efter gastric bypass. bör betraktas som en förmodad roll inkretinhormoner i medla pankreascell hyperplasi av heterotopiska pankreas rester ytterligare hypotes som kräver ytterligare forskning.
Nyckelord
Heterotopisk bukspottkörteln gastric bypass Uteslutna magen Inkretiner Bakgrund
Heterotopisk bukspottkörteln beskrevs första gången i 1727 av Schultz och definieras som närvaron av pankreasvävnad whithout anatomisk och vaskulär kontinuitet med de normala bukspottkörteln [1]. Det finns i 0,55-15% av obduktions exemplar [2] är vanligare vid en ålder av 30-50 år med en manlig dominans [3]. Den heterotopisk vävnad kan hittas någonstans från den distala änden av esofagus till kolon, men mest förekommer i övre mag-tarmkanalen: mage (25%), duodenum (30%) och jejunum (15%), men också i levern, gallblåsan , distala tunntarmen, kolon, appendix, omentum, äggledaren, gallgången, cystisk kanal, ampull av Vater, mjälte, lymfkörtlar och Meckels diverticula. Extra-buken områden som ingår mediastinum cystor, bronker, lungor, naveln och hjärna [4-8]. Den vanligaste heterotopisk webbplats är magen (25-40%), i synnerhet antrum och prepyloric område på större krökning eller bakre vägg [9].
Heterotopisk bukspottkörteln tros ske när foregut roterar mellan vecka 5 och 8 av dräktigheten, medan pankreatiska fragment lossnar från bukspottkörteln och avsattes ektopiskt [10]. Heterotopisk pankreatisk vävnad i mag-tarmkanalen förekommer i allmänhet såsom diskret fast, oregelbundna, gul noduler belägna i submucosa. Histologiskt heterotopisk pankreasvävnad är inte en sann tumör utan snarare en hamartom fett körtelvävnad med pancreatic acinar bildning och kanalutveckling [8]. I de flesta fall patienterna är symptomfria och tillståndet för övrigt upptäckt [11]. Nästan alla förändringar som kan inträffa i bukspottkörteln själva kan utvecklas i heterotopisk pankreas [12], även om malign transformation är extremt sällsynt [10]. Review Det finns flera fall av heterotopiska pankreas som beskrivs i litteraturen, men hittills ingen av dem diagnostiserades i den uteslutna magen efter gastric bypass. Bild Case presentation Review, en 43 år gammal kvinnlig patient tidigare lämnats till laparoscopic gastric bypass för sjuklig fetma utan komorbiditet. Sju månader efter bariatric läkarmottagning patienten uppvisade intensiv episodisk epigastrisk buksmärta som förvärrades av födointag och ledde till flera besök på akuten.
En månad efter debuten av smärta klagomål, var patienten erbjöds sjukhuset entré för ytterligare utvärdering. Fysisk undersökning var utmärker och rutin bedömning blod lever- och bukspottkörtelfunktioner var normala. Den övre endoskopi och esofagus-mag-jejunal transit var normala; buken CT och MR ansågs normalt trots närvaron av en massa i den uteslutna magen, eftersom det tillskrevs den anatomiska ombildning efter bypassoperation (Figur 1A). Under sjukhusvistelse patienten gjorde närvarande några bevis för buksmärtor, klagomål eller behov av smärtlindring; efter formell psykiatrisk utvärdering, var en depression diagnostiseras och patienten började på anti-depressiva. Figur 1 Abdominal MRI strax efter (A) och 5 år efter gastric bypass (B) visar subserosal massan i gastrisk antrum (pilar), fd tidigare obemärkt.
Fem år efter gastric bypass, på grund av pågående Epigastriesmärta klagomål, buken CT och MR upprepades, med efterföljande diagnos av en 4,5 cm större diameter subserosal tumör i antrum (Figur 1B).
Patienten genomgick laparoskopisk gastrektomi av den uteslutna magen för misstänkt gastrointestinal stromal tumör (GIST) (Figur 2A). Brutto undersökning av provet avslöjade en subserosal polypoid massa i det gastriska antrum, vilket motsvarade en 4,5 cm cystisk kavitet med större diameter med krämig gulaktig tjock innehåll, växer i beroende av gastrisk muskellager (Figur 2B). Histologin av massan uppvisade en flik av magväggen med antral mucosa och en heterotop pankreatisk cist, medan i fettvävnad av roten av den större omentum sex andra gula och lobulated noduler identifierades och dissekerades. Alla fragment motsvarade histologicaly bukspottkörtelvävnad med normal exokrina och endokrina distribution, visas av immunohistokemi färgning för kromogranin A, insulin och glukagon uttryckande celler, liksom en låg proliferationsindex som framkommit vid Ki-67 färgning, som är karakteristiska för den normala pankreasvävnad (Figur 3, AF). Efter gastrektomi patienten blev symptomfria och så har förblivit sedan dess. Figur 2 Makroskopisk utseende subserosal massan vid laparoskopi (A) och i den exkluderade magen avlägsnades efter partiell gastrektomi (vita pilar) (B).
Figur 3 Histologi av muskel magväggen och den normala heterotopisk pankreatisk vävnad i subserosa (A) och vävnads knöl i omentum (B), med respektive imunostaining för neuro endokrina markörer kromogranin A (C), insulin ( D) och glukagon (E), som visar normal exokrina pankreas och Langerhans cellöar, med normal fördelning av neuroendokrina celler, liksom insulin och glukagon uttryckande celler; spridningen index var också normalt låg som visas av Ki-67 färgning (F) (immunfärgning i brunt).
Diskussion
De flesta patienter med heterotopiska bukspottkörteln är asymtomatiska; när de förekommer, de rapporterade symtom är buksmärtor, epigastrisk obehag, blödningar, illamående och kräkningar; ibland symptom är relaterade till komplikationer, såsom mekanisk ocklusion - intussusceptions och obstruktion av tunntarmen, obstruktiv gulsot och pylorusstenos [8, 13]. Andra komplikationer inkluderar: pankreatit, pseudocysta bildning, karcinom, tumörer ö-cell-och inflammatoriska pseudotumors [6]. De flesta fall av gastric heterotopa bukspottkörteln är tillfälliga iakttagelser under operation, mag examen eller obduktion.
Differentialdiagnos omfattar GIST, gastrointestinal autonoma nerv tumör (GANT), carcinoid, lymfom eller magcancer som kan misstolkas på avbildningsstudier eller endoskopiska undersökningar [14, 15].
Eftersom heterotopisk pankreas är en ovanlig tillstånd, till skillnad från GIST, är det sällan anses ett diagnostiskt hypotes. Fem CT funktioner pekade som signifikanta prediktorer i differentialdiagnos av heterotopisk bukspottkörteln från GIST och leiomyom, nämligen: 1) framträdande förstärkning av den överliggande slemhinnan, 2) läge, 3) lång diameter /förhållande kort diameter av skadan, 4) tillväxt mönster och 5) skada gränsen [16]. Vid endoskopi den heterotopisk bukspottkörteln visas i allmänhet som en väldefinierad kupolformade fyllningen defekt med central umbilication. Definitiv diagnos kräver histologisk bekräftelse.
Hantering av detta tillstånd är kontroversiellt. De flesta fall opereras på grund av diagnostisk osäkerhet. Orsaker till kirurgisk behandling beror på närvaron av symtom, liksom behov av definitiv diagnos, exklusive malignitet eller undvika komplikationer [17].
Denna patient hade både normal buken ultraljud och gastroduodenoscopy innan gastric bypass och närvaron av en massa i den uteslutna magen hade varit obemärkt i buken CT och MR utförde fyra år innan gastrektomi. I de häri fall presenteras GIST av den uteslutna magen var den första diagnostiska hypotes, på grund av den tidigare historia av gastric bypass, endoskopisk ultraljud (EUS) kunde inte vara användbar.
Det fanns inga tecken på akut pankreatit i någon recurrency av episod buksmärtor som leder patienten att besöka akuten, som föreslås av serumamylas och lipasnivåer, men eftersom heterotopisk bukspottkörteln ingår en cystisk kavitet med en tjock vätska innehåll, bildandet av en cysta i följd av bibehållande av exokrin sekret i avsaknad av kommunikation mellan körtelepitel och mag lumen kan inte uteslutas. sälja Gastric bypass är känd för att inducera förändringar i utsöndringen av insulinotropa enter hormoner, som kan vara inblandade i metaboliska förändringar, eftergift av diabetes mellitus [18 , 19] och har en roll i att inducera bukspottkörtelns exokrina och endokrina cellproliferation [20]. Sålunda är det tänkbart att mikroskopiska heterotopa knutor av pankreatisk vävnad kan växa i resultat av gastric bypass operation, i likhet med vad som har en hypotes att inträffa med avseende på ortos pankreatisk vävnad. Trots, återstår effekten av inkretinhormoner i stimulering av tillväxten av pankreasvävnad ytterligare forskning.
Slutsats
Heterotopisk bukspottkörteln är ett sällsynt tillstånd, svåra att diagnostisera och med kontroversiella hanteringen. Vi presenterar det första fallet av pankreas heterotopy diagnostiseras efter gastric bypass operation. Rollen av inkretinhormoner i stimulera tillväxten av pankreasceller och dess konsekvenser motiverar ytterligare utredning.
Samtycke
Skriftligt informerat samtycke erhölls från patienten för offentliggörandet av denna Case rapport och eventuella tillhörande bilder. . En kopia av skriftligt medgivande är tillgänglig för granskning av redaktör för denna tidskrift
Notes
Marta Guimarães, Pedro Rodrigues bidragit lika för detta arbete
Förkortningar
CT.
datortomografi
EUS:
Endoskopisk ultraljud
GANT:
Gastrointestinal autonoma nerv tumör

GIST:
Gastrointestinal stromacellstumör
MRI.
Magnetisk resonanstomografi
förklaringar
Tack
författarna erkänner bidragen från Madalena Costa, Sofia Pereira och Tiago Morais ICBAS-UP, för teknisk support med histologi och immunohistokemi av pankreasvävnaden samt bild konstverk. UMIB finansieras genom anslag från FCT POCTI /FEDERFcomp-01-0124-FEDER-015.893.
Författarnas ursprungliga inlämnade handlingarna Images of Nedan finns länkar till författarnas ursprungliga inlämnade filer för bilder. 12893_2013_441_MOESM1_ESM.tif Författaroriginalfilen för figur 1 12893_2013_441_MOESM2_ESM.tif Författaroriginalfilen för figur 2 12893_2013_441_MOESM3_ESM.tif Författaroriginalfilen för figur 3 konkurrerande intressen
Författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.
Författare " bidrag
MG, PR, MN, GG har gjorts betydande bidrag till diagnos och behandling av patienten; MPM bidrog med patientens dataanalys och tolkning; MG och MPM skrev manuskriptet. Alla författare läst och godkänt den slutliga manuskriptet.

• Återuppbyggnaden efter esophagectomy hos patienter med [partiell] gastric resektion. Fallrapport och granskning av litteraturen om användningen av kvarleva stomach
• Synkron magcancer och gastrointestinal stromacellstumör (GIST) i magen: Ett fall report