Heterotopická slinivka vo vylúčených žalúdka diagnostikovaná po žalúdočnej bypass

Heterotopická slinivka vo vylúčených žalúdka diagnostikovaná po žalúdočnej bypass
abstraktné
pozadia
Heterotopická pankreasu je definovaná ako zistenie pankreatickej tkaniva bez anatomickú a vaskulárne kontinuite s normálnou pankreasu. Heterotopická pankreas je zriedkavé ochorenie ťažké diagnostikovať a kontroverzný klinickú liečbu
Case prezentácia
Popíšeme 43-ročná pacientka predtým predloženú laparoskopickej žalúdočnej bypass pre primárnu liečbu morbídnej obezity .; 5 rokov neskôr, pacient bol objavený mať hmotnosť v dutine vylúčeného žalúdku, ktorá bola uznaná za heterotopická pankreatické tkaniva. Pred žalúdočné bypass, prítomnosť pankreatické hmotnosti v žalúdočnej stene bol bez povšimnutia v imagiologic záznamov.
Záver
Jedná sa o prvý popísaný prípad pankreatické heterotopie diagnostikovaných v žalúdku po vylúčené žalúdočnej bypass. Predpokladaný role inkretínových hormónov pri sprostredkovaní pankreatické bunkové hyperplázia heterotopických pankreasu zvyškov by malo zvážiť ďalšie hypotéza, ktorá vyžaduje ďalší výskum.
Kľúčové
Heterotopická slinivka žalúdočné bypass žalúdka Vylúčené inkretíny pozadí
Heterotopická pankreasu bola prvýkrát popísaná v 1727 Schultz a je definovaný ako prítomnosť pankreatickej tkaniva bez toho je tým anatomickou a vaskulárne kontinuite s normálnou pankreasu [1]. To je nájdené v 0.55-15% z pitevných vzoriek [2] je častejší vo veku 30-50 rokov s mužským prevahou [3]. Heterotopická tkanivo môže byť kdekoľvek od distálneho konca pažeráka do hrubého čreva, ale väčšinou sa vyskytuje v hornej časti gastrointestinálneho traktu: žalúdka (25%), dvanástnika (30%) a jejune (15%), ale aj v pečeni, žlčníka distálnej tenké črevo, hrubé črevo, slepé črevo, omentum, vajcovod, obyčajný žlčovod, cystická potrubia, ampulla Vater, sleziny, lymfatických uzlín a Meckelov diverticula. Extraabdominální miesta zaradené mediastinálne cysty, priedušiek, pľúc, pupok a mozog [4-8]. Najbežnejšia heterotopická miesto je žalúdok (25-40%), a to najmä Antrum a prepyloric región na väčšie zakrivenie alebo zadnej steny [9].
Heterotopická slinivku brušnú je myšlienka uskutočniť, keď foregut rotuje medzi 5 a 8 týždňov gestácie, zatiaľ čo fragmenty pankreatické oddeliť od pankreasu a sú uložené ektopicky [10]. Heterotopická pankreatické tkaniva v gastrointestinálnom trakte zvyčajne vyskytuje ako diskrétny firma, nepravidelné, žltá uzliny sa nachádza v submukóze. Histologicky heterotopická pankreatické tkanivo nie je pravý nádor, ale skôr hamartom tukového žľazovej tkaniva s vývojom formácie acinárnych a potrubí pankreasu [8]. Vo väčšine prípadov sú pacienti bez príznakov a stav je napokon zistilo, [11]. Takmer všetky zmeny, ktoré môžu nastať v samotnej pankreasu sa môže vyvinúť v heterotopická pankreasu [12], aj keď malígne transformácie je extrémne zriedkavé [10].
Existuje niekoľko prípadov heterotopických pankreasu, opísaných v literatúre, ale k dnešnému dňu žiadny z nich bola diagnostikovaná vo vylúčenom žalúdka po žalúdočnej bypass.
Prípad prezentácie
43 rokov pacientka bol predtým predložený na laparoskopickej žalúdočnej bypass pre morbídnej obezity bez komorbidity. Sedem mesiacov po bariatrickej chirurgie pacient ukázal intenzívny epizodické epigastrická bolesť brucha, ktorá bola zhoršila príjmom potravy a viedla k niekoľkým návštev na pohotovosť.
Jeden mesiac po nástupe sťažností proti bolesti, pacient bol ponúknutý hospitalizácii pre ďalšie hodnotenia. Fyzikálne vyšetrenie bol všedný a rutinné posudzovanie krv pečene a pankreasu funkcie boli normálne. Horná endoskopia a pažeráka-gastro-jejunálnu tranzitné boli normálne; brušné CT a MRI boli považované za normálne, bez ohľadu na prítomnosť hmoty v vylúčeného žalúdku, ako to bolo pripisované k anatomickému prešmykovaniu po bypasse (obrázok 1A). Počas pobytu v nemocnici je pacient robil prítomný akýkoľvek doklad o bolesti brucha, sťažnosti alebo potrebu analgézie; Po formálnom psychiatrické vyšetrenie, je veľká depresia bola diagnostikovaná a pacientka bola zahájená na antidepresíva. Obrázok 1 brucha MRI krátko po (A) a 5 rokov po žalúdočnej bypass (B) zobrazujúci subserózními hmoty v žalúdočnej dutine (šípky), bývalý predtým bez povšimnutia.
päť rokov po žalúdočnej bypass, v dôsledku prebiehajúcich sťažností bolesti v nadbrušku, abdominálna CT a MRI boli opakované, s následnou diagnózou 4,5 cm väčší priemer subserózními nádor v dutine (obrázok 1B).
Pacientka podstúpila laparoskopickú gastrektómia vylúčeného žalúdka pre podozrenie z gastrointestinálneho stromálneho tumoru (GIST) (Obrázok 2A). Hrubá vyšetrenie vzorky ukázala subserózními polypoidní hmotnosť v žalúdočnej dutine, čo zodpovedá 4,5 cm cystickej dutiny väčším priemerom so smotanovou žltkastý hustou obsahu, rastúce v závislosti na žalúdočné svalovej vrstvy (obrázok 2B). Histológiu hmoty ukázala klapku steny žalúdka s antrálnej sliznicu a heterotopická pankreatické cist, zatiaľ čo v tukovom tkanive koreňa väčší omentum boli identifikované a členitý ďalších šesť žltej a lobulated uzliny. Všetky fragmenty zodpovedal histologicaly do pankreatické tkaniva s normálnou exokrinné a distribúcie endokrinné, ako je zobrazené na farbenie imunohistochemického pre chromogranin A, inzulínu a glukagónu expresiou bunky, a tiež nízkym indexom proliferácie zisteného pri farbení Ki-67, ktoré sú charakteristické normálne pankreatické tkaniva (obrázok 3, AF). Po gastrektómii, pacient sa stal bez príznakov, a tak zostal dodnes. Obrázok 2 makroskopické vzhľad subserózními hmotnosti pri laparoskopickej (A) a v žalúdku vylúčené odstránený po čiastočnej gastrektómii (biele šípky) (B).
Obrázok 3 Histológia svalovej steny žalúdka a normálne heterotopická pankreatické tkanivo v subserosa (A) a tkanivové uzlinou v omentum (B), s príslušnými imunostaining pre neuroendokrinných markerov chromograninu A (C), inzulín ( D) a glukagónu (E), čo ukazuje normálne exokrinné pankreas a Langerhansove ostrovčeky, s normálne rozdelenie neuroendokrinných buniek, rovnako ako inzulínu a glukagónu exprimujúcich buniek; index proliferácia bola tiež obvykle nízke, ako je zobrazené na Ki-67 farbenie (F) (imunitný farbenie v hnedej farbe).
diskusie
Väčšina pacientov s heterotopických pankreasu je asymptomatická; ak sú prítomné, sú hlásené príznaky patrí bolesť brucha, epigastrické nepohodlie, krvácanie, nevoľnosť a vracanie; Niekedy príznaky sú spojené s komplikáciami, ako sú mechanické oklúzie - intususcepcie a obštrukcia tenkého čreva, obštrukciou a pylorostenózy [8, 13]. Iné komplikácie patrí: pankreatitída, tvorba pseudocysty, karcinómy ostrovčekových tumorov a zápalových pseudotumor [6]. Väčšina prípadov žalúdočných heterotopických pankreasu sú náhodné nálezy Počas operácie zažívacieho skúšky alebo pitvy.
Diferenciálne diagnostikovanie zahŕňa GIST, gastrointestinálne autonómny nervový nádor (GANT), karcinoid, lymfóm alebo rakovina žalúdka, ktorá môže byť nesprávne vyložil na zobrazovacích štúdií či endoskopických vyšetreniach [14, 15]. Vzhľadom k tomu,
heterotopická pankreasu je neobvyklý stav, na rozdiel od GIST, to je zriedka považovaná za diagnostickú hypotéza. Päť funkcie CT mierili ako významné predikcie v diferenciálnej diagnostike heterotopickými pankreasu z GIST a myómy, menovite: 1) výrazné posilnenie prekrývajúce sliznice, 2) umiestnenie, 3) dlhá priemer /krátky pomer priemer lézie, 4) rast vzor a 5), ​​lézie hraníc [16]. Na endoskopii obvykle objavia heterotopická pankreas ako dobre definované plniaci defektu kupolovité s centrálnym umbilication. Definitívne diagnóza vyžaduje histologické potvrdenie.
Vedenie tohto stavu je sporný. Väčšina prípadov podstúpiť operáciu kvôli diagnostické neistoty. Dôvody pre chirurgickej liečby závisí na prítomnosti symptómov, rovnako ako potrebujú definitívny diagnózy, s výnimkou zhubného bujnenia alebo sa im vyhnúť komplikáciám [17].
Tento pacient mal ako normálny brušnej ultrazvuk a gastroduodenofibroskopii pred žalúdočnej bypass a prítomnosť hmoty vo vylúčenom žalúdku boli bez povšimnutia v oblasti brucha CT a MRI vykonané štyri roky pred gastrektómia. V prípade, že prezentované tu, GIST vylúčeného žalúdka bol prvý diagnostický hypotéza, vzhľadom k predchádzajúcej histórie žalúdočnej bypass, endoskopická ultrazvuk (EUS) nemôže byť užitočné.
Nepreukázal akútnej pankreatitídy v akejkoľvek zoznam opakovaných epizodické bolesti brucha, ktoré vedú pacienta k návšteve pohotovosť, ako je navrhnuté od sérové ​​amylázy a lipázy, však, pretože heterotopická pankreasu zahŕňala cystickej dutiny s hrubým obsah kvapaliny, tvorenie cýst v dôsledku zadržiavania exokrinné sekréty v neprítomnosti komunikácie medzi žľazového epitelu a žalúdočné lumen nemožno vylúčiť.
žalúdočné bypass je známe, že vyvolávajú zmeny v sekrécii inzulínotropná črevných hormónov, ktoré môžu byť zapojené do metabolické zmeny, odpustenie diabetes mellitus [18 , 19] a majú úlohu v indukcii pankreatickej bunkovej proliferácie exokrinné a endokrinné [20]. Tak, že je možné, že mikroskopické heterotopická uzliny pankreatické tkaniva môže rásť v dôsledku žalúdočnej bypass, podobne ako to, čo bolo predpokladal, dochádza vzhľadom na ortoticko pankreatické tkaniva. Bez ohľadu, akcie inkretínových hormónov v stimulácii rastu pankreasu stále vyžaduje ďalší výskum.
Záver
Heterotopická pankreasu je vzácny stav, ťažké diagnostikovať a kontroverzné konanie. Predstavujeme prvý prípad slinivky heterotopie diagnostikovaného po žalúdočnej bypass. Úloha inkretínových hormónov pre stimuláciu rastu buniek pankreasu a jej dôsledkov ospravedlňuje ďalšie vyšetrovanie.
Súhlas
písomný informovaný súhlas bol získaný od pacienta po zverejnení tejto správy prípadu a prípadných sprievodných obrázkov. . Kópia písomného súhlasu je k dispozícii na kontrolu zo strany editor tohto časopisu
Poznámky
Marta Guimarães, Pedro Rodrigues prispel rovnakým spôsobom na tejto práci
Skratky
CT :.
počítačová tomografia
CZE:
endoskopické ultrazvuku
GANT:
gastrointestinálne autonómny nervový nádor

GIST:
gastrointestinálneho stromálny tumor
MRI :.
Magnetická rezonancia
vyhlásenie
Poďakovanie
autori uznávajú prínos Madalena Costa, Sofia Pereira a Tiago Morais ICBAS-up pre technickú podporu s histológie a imunohistochémia pankreatické tkanivá, rovnako ako obraz umelecké dielo. UMIB je financovaný z grantov FUN POCIT /FEDERFcomp-01-0124-FEDER-015893.
Autorov pôvodné predloženej súbory obrazov
Nižšie sú uvedené odkazy na autorov pôvodných predložených súbory pre obrazy. "Pôvodný súbor na obrázku 1 12893_2013_441_MOESM2_ESM.tif autorského 12893_2013_441_MOESM1_ESM.tif autorov pôvodného súboru na obrázku 2 12893_2013_441_MOESM3_ESM.tif autorského pôvodného súboru pre obrázok 3 protichodnými záujmami
Autori vyhlasujú, že nemajú žiadne protichodné záujmy.
Autori" príspevky
MG, PR, MN, GG sa podnikli významné príspevky k diagnostike a liečbe pacienta; MPM prispel analýzou pacienta a interpretácia dát; MG a MPM napísal rukopis. Všetci autori čítať a schválená konečná rukopis.

• Rekonštrukcia po esophagectomy u pacientov s čiastočným [] resekcii žalúdka. Kazuistika a prehľad literatúry o využití zvyškového stomach
• Synchrónne adenokarcinómu žalúdka a gastrointestinálne stromálny tumor (GIST) žalúdka: Prípad report