páncreas heterotópico en estómago excluido diagnosticado después de bypass gástrico surgery

heterotópico páncreas en el estómago excluido diagnosticado después de la cirugía de bypass gástrico
Resumen Antecedentes

heterotópico páncreas se define como hallazgo de tejido pancreático sin continuidad anatómica y vascular con el páncreas normal. páncreas heterotópico es una rara condición difícil de diagnosticar y con el manejo clínico controvertido
Presentación de caso
Describimos una paciente femenina de 43 años previamente sometido a bypass gástrico laparoscópico para el tratamiento primario de la obesidad mórbida.; 5 años más tarde, el paciente se descubrió que tenía una masa en el antro del estómago excluido que se encontró que era tejido pancreático heterotópico. Antes de la cirugía de bypass gástrico, la presencia de la masa pancreática en la pared gástrica fue inadvertido en los registros imaginológica.
Conclusión
Este es el primer caso de heterotopía de páncreas diagnosticado en el estómago excluido después de un bypass gástrico. Un posible papel de las hormonas incretinas en la mediación de la hiperplasia de células de páncreas de los restos de páncreas heterotópico se debe considerar una hipótesis adicional que requiere más investigación.
Palabras clave
páncreas heterotópico de bypass gástrico del estómago Excluidos Las incretinas Antecedentes
heterotópico páncreas fue descrito por primera vez en 1727 por Schultz y se define como la presencia de tejido pancreático whithout continuidad anatómica y vascular con el páncreas normal [1]. Se encuentra en 0,55 a 15% de muestras de autopsia [2] siendo más frecuente en la edad de 30-50 años, con un predominio masculino [3]. El tejido heterotópico se puede encontrar en cualquier lugar desde el extremo distal del esófago hasta el colon, pero sobre todo se produce en el tracto gastrointestinal superior: estómago (25%), el duodeno (30%) y en el yeyuno (15%), pero también en el hígado, la vesícula biliar , distal del intestino delgado, colon, apéndice, epiplón, trompa de Falopio, conducto biliar común, el conducto cístico, ampolla de Vater, el bazo, los ganglios linfáticos y los divertículos de Meckel. sitios extra-abdominal mediastínicos incluyen quistes, bronquios, pulmones, el ombligo y el cerebro [4-8]. El sitio heterotópico más común es el estómago (25-40%), especialmente antro y la región prepilóricas en la curvatura mayor o pared posterior [9].
Páncreas heterotópico se cree que llevará a cabo cuando el intestino anterior gira entre las semanas 5 y 8 de la gestación, mientras que los fragmentos de páncreas se desprenden del páncreas y se depositan ectópica [10]. tejido pancreático heterotópico en el tracto gastro-intestinal se produce generalmente como firma discreta, nódulos irregulares, amarillo situados en la submucosa. tejido pancreático heterotópico histológicamente no es una verdadera neoplasia, sino más bien un hamartoma del tejido glandular de grasa con la formación de acinos y conductos desarrollo de páncreas [8]. En la mayoría de los casos los pacientes son asintomáticos y la condición se descubrieron por cierto [11]. Casi todos los cambios que pueden producirse en el propio páncreas pueden desarrollar en el páncreas heterotópico [12], aunque la transformación maligna es extremadamente raro [10].
Hay varios casos de páncreas heterotópico descritos en la literatura, pero hasta la fecha ninguno de ellos fue diagnosticado en el estómago excluido después de un bypass gástrico.
presentación
caso de una paciente de 43 años de edad se presentó con anterioridad a la derivación gástrica laparoscópica para la obesidad mórbida sin comorbilidades. Siete meses después de la cirugía bariátrica paciente mostró dolor abdominal epigástrico episódica intensa que se ve agravado por la ingestión de alimentos y dio lugar a múltiples visitas a la sala de emergencias.
Un mes después del inicio de quejas de dolor, el paciente se ofreció para su posterior ingreso en el hospital evaluación. La exploración física fue la evaluación de sangre corriente y rutinaria de las funciones del hígado y el páncreas fueron normales. La endoscopia superior y el tránsito esofágico-gastro-yeyunal fueron normales; la TC abdominal y la RM se considera normal a pesar de la presencia de una masa en el estómago excluido, ya que se atribuye a la reordenación anatómica después de la cirugía de bypass (Figura 1A). Durante la estancia hospitalaria del paciente presentó ninguna evidencia de dolor abdominal, molestias o la necesidad de analgesia; después de una evaluación psiquiátrica formal y una depresión mayor se diagnostica y se inició tratamiento con antidepresivos. Figura 1 RM abdominal poco después de (A) y 5 años después del bypass gástrico (B) que muestra la masa subserosos en el antro gástrico (flechas), el ex previamente desapercibido.
Cinco años después del bypass gástrico, debido a continuas quejas de dolor epigástrico, la TC abdominal y la RM se repitieron, con diagnóstico posterior de un 4,5 cm de diámetro mayor neoplasia subserosos en el antro (Figura 1B). Francia El paciente fue sometido laparoscópica gastrectomía del estómago excluido por sospecha de tumor del estroma gastrointestinal (GIST) (Figura 2A). El examen macroscópico de la muestra reveló una masa polipoide subserosos en el antro gástrico, lo que correspondía a un 4,5 cm cavidad quística de mayor diámetro con contenido espeso de color amarillento cremoso, creciendo en dependencia de la capa muscular gástrico (Figura 2B). La histología de la masa mostró una aleta de la pared gástrica con mucosa antral y un cist pancreático heterotópico, mientras que en el tejido adiposo de la raíz del epiplón mayor se identificaron y se diseccionaron otros seis nódulos amarillos y lobuladas. Todos los fragmentos correspondían histológicamente a tejido pancreático con exocrina normal y distribución endocrino, como se muestra por la tinción inmunohistoquímica para células cromogranina A, insulina y glucagón expresar, así como un índice de proliferación bajo como revelado por la tinción Ki-67, que son característicos de el tejido pancreático normal (Figura 3, AF). Después de la gastrectomía, el paciente se volvió asintomático y así ha permanecido desde entonces. Figura 2 Aspecto macroscópico de la masa subserosos en la laparoscopia (A) y en el estómago excluido eliminado después de la gastrectomía parcial (flechas blancas) (B).
Figura 3 Histología de la pared gástrica muscular y el tejido normal pancreático heterotópico en el subserosa (A) y nódulo de tejido en el epiplón (B), con imunostaining respectiva para los marcadores neuroendocrinos cromogranina A (C), la insulina ( D) y glucagón (e), que muestra páncreas exocrino normal y los islotes de Langerhans, con la distribución normal de las células neuroendocrinas, así como las células que expresan insulina y glucagón; El índice de proliferación también era normalmente baja como se muestra por la tinción de Ki-67 (F) (tinción inmune en marrón). Discusión

La mayoría de los pacientes con páncreas heterotópico son asintomáticos; cuando están presentes, los síntomas incluyen dolor abdominal, malestar epigástrico, sangrado, náuseas y vómitos; A veces los síntomas están relacionados con complicaciones, como la oclusión mecánica - intususcepciones y la obstrucción del intestino delgado, ictericia obstructiva y la estenosis pilórica [8, 13]. Otras complicaciones incluyen: pancreatitis, formación de pseudoquistes, carcinomas, tumores de células de los islotes y seudoinflamatorios [6]. La mayoría de los casos de páncreas heterotópico gástricas son hallazgos incidentales durante la cirugía, examen gastrointestinal o autopsia. Francia El diagnóstico diferencial incluye GIST, tumores gastrointestinales del sistema nervioso autónomo (GANT), carcinoide, linfoma o carcinoma gástrico que puede ser mal interpretado en los estudios radiológicos o exámenes endoscópicos [14, 15].
Desde páncreas heterotópico es una condición poco común, a diferencia de los GIST, rara vez se considera una hipótesis diagnóstica. Cinco características de TC fueron señaladas como predictores significativos en el diagnóstico diferencial de páncreas heterotópico de GIST y leiomiomas, a saber: 1) mejora destacada de la mucosa suprayacente, 2) ubicación, 3) de diámetro a largo /diámetro por debajo de la lesión, 4) el crecimiento patrón y 5) lesión frontera [16]. En la endoscopia del páncreas heterotópico generalmente aparece como un defecto de llenado en forma de cúpula bien definida con umbilicación central. El diagnóstico definitivo requiere confirmación histológica.
El manejo de esta enfermedad es controversial. La mayoría de los casos se someten a cirugía debido a la incertidumbre de diagnóstico. Razones para el tratamiento quirúrgico depende de la presencia de los síntomas, así como la necesidad de un diagnóstico definitivo, con exclusión de malignidad o evitar complicaciones [17].
Esta paciente tenía la ecografía abdominal y la normalidad gastroduodenoscopia antes de bypass gástrico y la presencia de una masa en el estómago excluido había sido inadvertido en la TC abdominal y resonancia magnética realizada cuatro años antes de la gastrectomía. En el caso que aquí se presenta, GIST del estómago excluido fue la primera hipótesis de diagnóstico, debido a la historia previa de bypass gástrico, ultra-sonido endoscópica (EUS) no podría ser útil.
No hubo evidencia de la pancreatitis aguda en cualquier recurrencia del dolor abdominal episódica que conducen paciente a visitar la sala de emergencias, como se sugiere a partir de los niveles de amilasa y lipasa en suero, sin embargo, ya que el páncreas heterotópico incluye una cavidad quística con un contenido de líquido espeso, la formación de un quiste en resultado de la retención de exocrina secreciones en la ausencia de comunicación entre el epitelio glandular y la luz gástrica no pueden ser excluidas.
el bypass gástrico es conocido para inducir cambios en la secreción de hormonas entéricas insulinotrópicas, que pueden estar implicados en los cambios metabólicos, la remisión de la diabetes mellitus [18 , 19] y tienen un papel en la inducción de exocrinas y endocrinas proliferación de las células de páncreas [20]. Por lo tanto, es concebible que los nódulos heterotópico microscópicas de tejido pancreático pueden crecer en resultado de la cirugía de bypass gástrico, de manera similar a lo que se ha planteado la hipótesis de que se produzca con respecto a tejido pancreático ortesis. No obstante, la acción de las hormonas incretinas en la estimulación del crecimiento de tejido pancreático todavía necesita más investigación.
Conclusión
heterotópico páncreas es una enfermedad rara, difícil de diagnosticar y con la gestión de polémica. Presentamos el primer caso de heterotopía de páncreas diagnosticado después de la cirugía de bypass gástrico. El papel de las hormonas incretinas en la estimulación del crecimiento de las células pancreáticas y sus consecuencias justifica una mayor investigación.
Consentimiento
escrito el consentimiento informado se obtuvo de la paciente para la publicación de este caso y cualquier imagen que se acompañan. . Una copia de la autorización escrita está disponible para su revisión por el editor de esta revista
Notas
Marta Guimarães, Pedro Rodrigues ha contribuido igualmente a esta labor
abreviaciones
CT:.
La tomografía computarizada
USE:
endoscópica ultra-sonido
GANT:
gastrointestinal tumores del sistema nervioso autónomo

GIST:
tumor del estroma gastrointestinal
RM:.
imágenes por resonancia magnética
Declaraciones
Agradecimientos
los autores reconocen las contribuciones de Madalena Costa, Sofía Pereira y Tiago Morais ICBAS-UP, para el apoyo técnico con la histología e inmunohistoquímica del tejido pancreático, así como obras de arte de la imagen. UMIB es financiado por subvenciones de FCT POCTI /FEDERFcomp-01-0124-FEDER-015893.
Los autores originales presentados archivos de imágenes
A continuación se presentan los enlaces a los autores originales presentados archivos de imágenes. 'archivo original para la figura 1 12893_2013_441_MOESM2_ESM.tif autores 12893_2013_441_MOESM1_ESM.tif Autores archivo original para la figura 2 12893_2013_441_MOESM3_ESM.tif autores archivo original para la figura 3 Conflicto de intereses México La autores declaran que no tienen intereses en competencia.
Autores' contribuciones
MG, PR, MN, GG se han hecho contribuciones sustanciales en el diagnóstico y tratamiento del paciente; MPM contribuyó con el análisis de los datos del paciente y la interpretación; MG y MPM escribió el manuscrito. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.

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