Heterotope pancreas in uitgesloten maag gediagnosticeerd na gastric bypass surgery

heterotope pancreas in uitgesloten maag gediagnosticeerd na maag-bypass operatie
Abstracte achtergrond
Heterotope alvleesklier wordt gedefinieerd als het vinden van de pancreas weefsel, zonder anatomische en vasculaire continuïteit met het normale pancreas. Heterotope alvleesklier is een zeldzame aandoening moeilijk te diagnosticeren en met controversiële klinische behandeling
Case presentatie
Wij beschrijven een 43-jarige vrouwelijke patiënt eerder naar laparoscopische gastric bypass voor de primaire behandeling van morbide obesitas ingediend.; 5 jaar later werd de patiënt ontdekt met een massa in het antrum van de maag uitgesloten dat bleek heterotope pancreas weefsel hebben. Voordat maagomleidingschirurgie de aanwezigheid van de pancreatische massa in de maagwand werd opgemerkt in de imagiologic registers.
Conclusie
Dit is het eerste geval gemeld pancreas heterotopie gediagnosticeerd in de uitgesloten maag na gastric bypass. Een vermeende rol van incretinehormonen in het bemiddelen van de alvleesklier celhyperplasie van heterotope alvleesklier resten moet worden beschouwd als een extra hypothese dat verder onderzoek nodig.
Sleutelwoorden
Heterotope pancreas Gastric Bypass Uitgesloten maag Incretines Achtergrond
Heterotope alvleesklier werd voor het eerst beschreven in 1727 door Schultz en wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van alvleesklierweefsel whithout anatomische vasculaire en continuïteit van de normale pancreas [1]. Het wordt gevonden in 0,55-15% van autopsie specimens [2] die vaker op de leeftijd van 30-50 jaar met een mannelijke dominantie [3]. Heterotopisch weefsel kan variëren van het distale uiteinde van de slokdarm naar de dikke darm worden gevonden, maar meestal optreedt in bovenste maagdarmkanaal: maag (25%), duodenum (30%) en jejunum (15%), maar ook in de lever, galblaas , distale dunne darm, dikke darm, appendix, omentum, eileider, galwegen, cystic duct, ampulla van Vater, milt, lymfeklieren en Meckel divertikels. Extra-abdominale locaties opgenomen mediastinale cysten, bronchiën, de longen, de navel en de hersenen [4-8]. De meest voorkomende heterotope site de maag (25-40%), vooral antrum en prepyloric gebied op de grote curvatuur en achterwand [9].
Heterotope alvleesklier wordt verondersteld plaats te vinden wanneer de voordarm roteert tussen 5 weken en 8 zwangerschap, terwijl alvleesklier fragmenten los van de pancreas en zijn ectopisch [10] gedeponeerd. Heterotope pancreas weefsel in het maag-darmkanaal treedt in het algemeen als afzonderlijke vaste, onregelmatige, gele nodules in de submucosa. Histologisch heterotope pancreas weefsel is geen echte neoplasma maar een hamartoma vet klierweefsel met pancreatische vorming en duct acinaire ontwikkeling [8]. In de meeste gevallen de patiënten asymptomatisch en de conditie is overigens ontdekt [11]. Bijna alle veranderingen die kunnen optreden in de pancreas zich kan ontwikkelen heterotopische alvleesklier [12] Hoewel maligne transformatie is uiterst zeldzaam [10].
Er zijn verschillende gevallen van heterotope alvleesklieren in de literatuur beschreven, maar tot op heden geen van hen werd gediagnosticeerd in de uitgesloten maag na gastric bypass.
Case presentatie
Een 43 jaar oude vrouwelijke patiënt was eerder aan laparoscopische gastric bypass voor morbide obesitas ingediend zonder co-morbiditeit. Zeven maanden na de bariatrische chirurgie de patiënt vertoonde intense episodische epigastrische pijn in de buik die werd verergerd door voedselinname en leidde tot meerdere bezoeken aan de eerste hulp.
Een maand na het begin van de pijnklachten, werd de patiënt aangeboden ziekenhuisopname voor verdere evalueren. Lichamelijk onderzoek was onopvallend en routine bloed beoordeling van de lever en pancreas functies waren normaal. De bovenste endoscopie en slokdarm-gastro-jejunale transit waren normaal; de abdominale CT en MRI waren normaal beschouwd ondanks de aanwezigheid van een massa in de maag uitgesloten, omdat het werd toegeschreven aan de anatomische omlegging na bypassoperatie (Figuur 1A). Tijdens het verblijf in het ziekenhuis de patiënt aanwezig geen enkel bewijs van buikpijn, klachten of behoefte aan analgesie; na de formele psychiatrische evaluatie, werd een zware depressie gediagnosticeerd en de patiënt is gestart op anti-depressiva. Figuur 1 Abdominale MRI kort na (A) en 5 jaar na de gastric bypass (B) het weergeven van de subserosal massa in de maag antrum (pijlen), de voormalige eerder onopgemerkt.
Vijf jaar na gastric bypass, als gevolg van aanhoudende epigastrische pijnklachten, abdominale CT en MRI werden herhaald, met daarop de diagnose van een 4,5 cm grotere diameter subserosal neoplasma in het antrum (Figuur 1B). Ondernemingen De patiënt onderging laparoscopische gastrectomie van de uitgesloten maag verdenking gastro-intestinale stromale tumor (GIST) (Figuur 2A). Bruto onderzoek van het monster bleek een subserosal polypoid massa in de maag antrum, die overeenkomt met een 4,5 cm cysteuze holte van grotere diameter met romige gelige dikke inhoud steeds in afhankelijkheid van de maag spierlaag (Figuur 2B). De histologie van de massa bleek een klep van maagwand met antrale mucosa en pancreas heterotope cist, terwijl in het vetweefsel van de wortel van het omentum majus zes andere geel en gelobde nodules geïdentificeerd en ontleed. Alle fragmenten overeen histologicaly pancreas weefsel normale exocriene en endocriene verdeling, zoals weergegeven door de immunohistochemische kleuring voor chromogranine A, insuline en glucagon expressie brengen, alsmede een lage proliferatie-index zoals blijkt uit de Ki-67 kleuring, die kenmerkend zijn de normale pancreas weefsel (Figuur 3, AF). Na gastrectomy, werd de patiënt asymptomatisch en dus is sindsdien gebleven. Figuur 2 Macroscopische verschijning van de subserosal massa bij laparoscopie (A) en in de uitgesloten maag verwijderd na gedeeltelijke gastrectomie (witte pijlen) (B).
Figuur 3 Histologie van de musculaire maagwand en de normale heterotope pancreasweefsel in de subserosa (A) en weefsel gezwel in het omentum (B), met respectieve imunostaining voor de neuro-endocriene merkers chromogranine A (C), insuline ( D) en glucagon (E), met normale exocriene pancreas en Langerhans eilandjes met normale distributie van neuroendocriene cellen, alsmede insuline en glucagon expressie brengende cellen; de proliferatie-index was ook normaal vanaf wordt weergegeven door de Ki-67 kleuring (F) (immuun kleuring in bruin).
Discussie
De meeste patiënten met heterotope alvleesklier zijn asymptomatisch; indien aanwezig, de gerapporteerde symptomen zijn buikpijn, epigastrische pijn, bloeden, misselijkheid en braken; soms symptomen hebben betrekking op complicaties, zoals mechanische occlusie - invaginaties en obstructie van de dunne darm, obstructieve geelzucht en pylorusstenose [8, 13]. Andere complicaties omvatten: pancreatitis, vorming pseudocyst carcinomen, eilandjes celtumoren en inflammatoire pseudotumoren [6]. De meeste gevallen van de maag heterotope pancreas bijkomstig zijn bevindingen tijdens de operatie, gastro-intestinale examen of autopsie. Ondernemingen De differentiële diagnose omvat GIST, gastro-intestinale autonome zenuw tumor (GANT), carcinoïde, lymfoom of maagcarcinoom die kan worden geïnterpreteerd op imaging studies of endoscopische onderzoeken [14, 15].
Sinds heterotope pancreas is een zeldzame aandoening, in tegenstelling tot GIST, wordt het zelden beschouwd als een diagnostische hypothese. Vijf CT functies werden gewezen als belangrijke voorspellers in de differentiële diagnose van heterotope pancreas van GIST en leiomyomen, te weten: 1) prominent versterking van de bovenliggende slijmvlies, 2) de locatie, 3) lang met een diameter /korte verhouding diameter van de laesie, 4) groei patroon en 5) laesie rand [16]. Bij endoscopie heterotopisch alvleesklier wordt algemeen als goed gedefinieerde koepelvormige vullingsdefect centrale umbilication. Definitieve diagnose vereist histologische bevestiging.
Het beheer van deze aandoening is omstreden. De meeste gevallen geopereerd als gevolg van diagnostische onzekerheid. Redenen voor chirurgische behandeling hangen af ​​van de aanwezigheid van symptomen en noodzaak van definitieve diagnose, met uitzondering maligniteit of erger voorkomen [17].
Deze patiënt had normale abdominale echografie en gastroduodenoscopie voor gastrische bypass en de aanwezigheid van massale in de uitgesloten maag had ongemerkt in de buik CT geweest en MRI uitgevoerd vier jaar voor gastrectomie. In het geval hierin gepresenteerd GIST van de uitgesloten maag was de eerste diagnostische hypothese, vanwege de voorgeschiedenis van gastrische bypass, endoscopische ultrasone (EUS) niet zinvol.
Er was geen bewijs van acute pancreatitis in elke recurrentievergelijking van episodische abdominale pijn die de patiënt leiden tot een bezoek aan de spoedeisende hulp, zoals voorgesteld uit serum amylase en lipase niveaus, echter, aangezien de heterotope alvleesklier omvatte een cystic holte met een dikke vloeibare inhoud, de vorming van een cyste in het resultaat van het behoud van exocriene afscheidingen in afwezigheid van communicatie tussen de glandulaire epitheel en de gastrische lumen kan niet worden uitgesloten.
Gastric bypass is bekend dat veranderingen in de secretie van enterische insulinotrope hormonen die betrokken kunnen zijn bij metabole veranderingen, vermindering van diabetes mellitus te induceren [18 , 19] en een rol spelen bij het induceren van pancreatische exocriene en endocriene celproliferatie [20]. Zo is het denkbaar dat microscopisch heterotopische knobbels van pancreatische weefsel kan groeien in resultaat maagomleidingschirurgie, vergelijkbaar met wat wordt geopperd optreden met betrekking tot orthese pancreasweefsel. Niettegenstaande, de werking van incretinehormonen in stimulering van de groei van de pancreas weefsel moet nog verder onderzoek.
Conclusie
Heterotope alvleesklier is een zeldzame aandoening, moeilijk te diagnosticeren en met controversiële management. Wij presenteren het eerste geval van de alvleesklier heterotopie gediagnosticeerd na maag-bypass operatie. De rol van incretinehormonen in het stimuleren van de groei van cellen de alvleesklier en de gevolgen daarvan rechtvaardigt verder onderzoek.
Toestemming
schriftelijke toestemming is verkregen van de patiënt voor de publicatie van deze zaak verslag en eventuele begeleidende beelden. . Een kopie van de schriftelijke toestemming is beschikbaar voor beoordeling door de redacteur van dit tijdschrift
Notes
Marta Guimarães, Pedro Rodrigues eveneens bijgedragen aan dit werk
Afkortingen
CT:.
computertomografie
EUS:
Endoscopische ultra-sound
GANT:
Gastro-intestinale autonome zenuw tumor

GIST:
Gastro-intestinale stromale tumor
MRI.
Magnetic resonance Imaging
verklaringen
Dankwoord
de auteurs erkennen de bijdragen van Madalena Costa, Sofia Pereira en Tiago Morais ICBAS-UP, voor technische ondersteuning met histologie en immunohistochemie van de pancreas weefsel evenals foto kunstwerk. UMIB wordt gefinancierd door subsidies van FCT POCTI /FEDERFcomp-01-0124-EFRO-015893.
Authors 'originele ingediende dossiers voor afbeeldingen
Hieronder staan ​​de links naar de auteurs oorspronkelijke ingediende dossiers voor afbeeldingen. 'Originele bestand voor figuur 1 12893_2013_441_MOESM2_ESM.tif Authors' 12893_2013_441_MOESM1_ESM.tif Auteurs originele bestand voor figuur 2 12893_2013_441_MOESM3_ESM.tif Authors 'originele bestand voor figuur 3 Concurrerende belangen Ondernemingen De auteurs verklaren dat ze geen concurrerende belangen.
Authors' bijdragen
MG, PR, MN, GG hebben aanzienlijke bijdragen aan de diagnose en behandeling van de patiënt zijn gemaakt; MPM bijgedragen met de patiënt data-analyse en interpretatie; MG en MPM schreef het manuscript. Alle auteurs gelezen en goedgekeurd het definitieve manuscript.

• Wederopbouw na slokdarmresectie bij patiënten met [gedeeltelijke] maagresectie. Case verslag en overzicht van de literatuur van het gebruik van overblijfsel maag
• Synchrone maagdarmkanker en gastro-intestinale stromale tumor (GIST) van de maag: A case report