pâncreas heterotópicos no estômago excluído diagnosticada após bypass gástrico surgery

heterotópico pâncreas no estômago excluso diagnosticada após a cirurgia de bypass gástrico da arte abstracta
Fundo
heterotópico pâncreas é definido como achado de tecido pancreático, sem continuidade anatômica e vascular com o pâncreas normal. pâncreas heterotópico é uma condição rara difícil de diagnosticar e com gestão clínica controversa
Apresentação do caso
Nós descrevemos um paciente do sexo feminino de 43 anos previamente submetidos a gastroplastia laparoscópica para tratamento primário de obesidade mórbida.; 5 anos mais tarde, o doente foi descoberto ter uma massa no antro do estômago excluir que foi encontrado para ser tecido pancreático heterotópico. Antes da cirurgia de bypass gástrico, a presença da massa pancreática na parede gástrica foi despercebida nos registos imagiológicos.
Conclusão
Este é o primeiro caso relatado de heterotopia pancreática diagnosticado no estômago excluso após o bypass gástrico. Um suposto papel das hormonas incretinas na mediação de hiperplasia de células de pâncreas de remanescentes de pâncreas heterotópicos deve ser considerada uma hipótese adicional que requer mais pesquisas.
Palavras-chave
de pâncreas heterotópico bypass gástrico Excluídos incretinas estômago fundo
heterotópico pâncreas foi descrito pela primeira vez em 1727 por Schultz e é definida como a presença de tecido pancreático whithout continuidade anatómica vascular e com os pâncreas normal [1]. Pode ser encontrada nos 0,55-15% de amostras de autópsia [2] sendo mais comum com a idade de 30-50 anos, com predomínio do sexo masculino [3]. O tecido heterotópico podem ser encontrados em qualquer lugar a partir da extremidade distal do esófago para o cólon, mas ocorre principalmente no tracto gastrointestinal superior: estômago (25%), do duodeno (a 30%) e no jejuno (15%), mas também no fígado, vesícula biliar , distal do intestino delgado, cólon, apêndice, omento, trompa de Falópio, ducto biliar comum, ducto cístico, ampola de Vater, baço, linfonodos e divertículos de Meckel. locais extra-abdominal incluída mediastino cistos, brônquios, pulmão, umbigo e cérebro [4-8]. O sítio heterotópico mais comum é o estômago (25-40%), especialmente antro e região prepyloric na curvatura maior ou parede posterior [9].
Pâncreas heterotópico é pensado para ocorrer quando o intestino anterior gira entre as semanas 5 e 8 de gestação, enquanto pancre�ticos destacar do pâncreas e são depositados ectopicamente [10]. tecido pancreático heterotópico no tracto gastro-intestinal ocorre geralmente tão firme discreta, irregulares, nódulos amarelo localizados na submucosa. tecido pancreático heterotópico Histologicamente não é um verdadeiro tumor mas sim um hamartoma de tecido glandular gordura com formação acinar e do ducto pancreático desenvolvimento [8]. Na maioria dos casos os pacientes são assintomáticos e a condição é aliás descoberto [11]. Quase todas as alterações que podem ocorrer no próprio pâncreas podem desenvolver-se em pâncreas heterotópico [12], embora a transformação maligna é extremamente raro [10].
Existem vários casos de pâncreas heterotópicos descritos na literatura, mas até à data nenhum deles foi diagnosticado no estômago excluso após o bypass gástrico. apresentação
caso
Uma paciente do sexo feminino de 43 anos de idade foi previamente submetido a gastroplastia laparoscópica para a obesidade mórbida, sem co-morbidades. Sete meses após a cirurgia bariátrica a paciente apresentou dor epigástrica episódica intensa abdominal que foi agravada pela ingestão de alimentos e levou a várias visitas à sala de emergência.
Um mês após o início das queixas de dor, o paciente foi oferecido a admissão hospitalar para mais avaliação. O exame físico foi a avaliação de sangue Brilhe e de rotina de funções hepáticas e pancreáticas eram normais. A endoscopia digestiva alta e de trânsito esôfago-gastro-jejunal foram normais; a CT e MRI abdominal foram considerados normais, apesar da presença de massa no estômago excluídos, como foi atribuído para o rearranjo anatómica após a cirurgia de bypass (Figura 1A). Durante internação o paciente fez presente qualquer evidência de dor abdominal, queixas ou necessidade de analgesia; após avaliação psiquiátrica formal, uma grande depressão foi diagnosticada, eo paciente foi iniciado em anti-depressivos. Figura 1 Abdominal MRI pouco depois (A) e 5 anos após o bypass gástrico (B) que indica a massa subseroso no antro gástrico (setas), o ex anteriormente despercebida.
cinco anos após bypass gástrico, devido a queixas de dor epigástrica em curso, CT abdominal e ressonância magnética foram repetidos, com diagnóstico posterior de um 4,5 cm de maior subseroso neoplasia diâmetro no antro (Figura 1B).
O paciente foi submetido laparoscópica gastrectomia do estômago excluso por suspeita de tumor do estroma gastrointestinal (GIST) (Figura 2A). O exame macroscópico do espécime revelou uma massa polipóide subseroso no antro gástrico, o que correspondeu a um de 4,5 cm cavidade cística de maior diâmetro com conteúdo espesso amarelado cremoso, crescendo na dependência da camada muscular gástrica (Figura 2B). A histologia da massa mostrou uma aba de parede gástrica com mucosa do antro gástrico e pancreático um cist heterotópica, enquanto que no tecido adiposo da raiz do omento maior seis outros nódulos amarelo e lobuladas foram identificados e dissecados. Todos os fragmentos correspondeu histologicamente ao tecido pancreático com exócrina normal e distribuição do sistema endócrino, como exibido pela coloração imuno-histoquímica de células cromogranina A, insulina e glucagon expressar, assim como um baixo índice de proliferação como revelado pela coloração com Ki-67, que são característicos de o tecido de pâncreas normal (Figura 3, FA). Após gastrectomia, o paciente tornou-se assintomático e assim permaneceu desde então. Figura 2 aparência macroscópica da massa subseroso em laparoscopia (A) e no estômago excluídos removido após gastrectomia parcial (setas brancas) (B).
Figura 3 Histologia da parede gástrica muscular e o tecido normal heterotópica no pâncreas subserosa (A) e o tecido de nódulo no omento (B), com a respectiva imunostaining para os marcadores neuro-endócrino cromogranina A (C), insulina ( D) e glucagon (e), que mostra o pâncreas exócrino normal e ilhotas de Langerhans, com distribuição normal de células neuroendócrinas, bem como células que expressam insulina e de glucagon; o índice de proliferação também foi normalmente baixos apresentada pelo Ki-67 coloração (F) (coloração imunológica em marrom).
Discussão
maioria dos pacientes com pâncreas heterotópicos são assintomáticas; Quando presentes, os sintomas relatados incluem dor abdominal, desconforto epigástrico, sangramento, náuseas e vómitos; Às vezes os sintomas estão relacionados a complicações, como oclusão mecânica - intussuscepção e obstrução do intestino delgado, icterícia obstrutiva com estenose pilórica [8, 13]. Outras complicações incluem: pancreatite, formação de pseudocisto, carcinomas, tumores de células das ilhotas e pseudotumor inflamatório [6]. A maioria dos casos de pâncreas heterotópicos gástricas são achados incidentais durante a cirurgia, exame gastrointestinal ou autópsia.
O diagnóstico diferencial inclui GIST, gastrointestinal tumor do nervo autonômico (GANT), carcinóide, linfoma ou carcinoma gástrico, que pode ser mal interpretado em exames de imagem ou exames endoscópicos [14, 15].
Desde pâncreas heterotópico é uma condição incomum, ao contrário de GIST, raramente é considerado uma hipótese diagnóstica. Cinco características CT foram apontados como preditores significativos no diagnóstico diferencial de pâncreas heterotópico de GIST e leiomiomas, a saber: 1) melhoria proeminente da mucosa sobrejacente, 2) localização, diâmetro longo 3) /rácio de diâmetro curto da lesão, 4) o crescimento padrão e borda lesão 5) [16]. Na endoscopia o pâncreas heterotópico geralmente aparece como um defeito de enchimento em forma de cúpula bem definido, com umbilicação central. O diagnóstico definitivo requer confirmação histológica.
Gestão desta condição é controversa. A maioria dos casos submetidos a cirurgia devido a incerteza diagnóstica. Razões para o tratamento cirúrgico depende da presença de sintomas, bem como a necessidade do diagnóstico definitivo, excluindo malignidade ou evitar complicações [17].
Este paciente tinha tanto ultra-som normal, abdominal e gastroduodenoscopia antes de bypass gástrico ea presença de uma massa no estômago excluso tinha sido despercebida no CT abdominal e ressonância magnética realizada quatro anos antes gastrectomia. No caso aqui apresentado, GIST do estômago excluído foi a primeira hipótese diagnóstica, devido à história prévia de bypass gástrico, endoscópica ultra-som (EUS) não poderia ser útil.
Não havia nenhuma evidência de pancreatite aguda em qualquer recorrência de dor abdominal episódica que levam paciente para visitar a sala de emergência, conforme sugerido a partir dos níveis de amilase e lipase no soro, no entanto, uma vez que o pâncreas heterotópico incluída uma cavidade cística com um teor de líquido espesso, a formação de um quisto em resultado de retenção de exócrina secreções na ausência de comunicação entre o epitélio glandular e o lúmen gástrico não pode ser excluída.
bypass gástrico é conhecido para induzir alterações na secreção de hormonas entéricos insulinotrópicos, que podem ser envolvidos em alterações metabólicas, remissão de diabetes mellitus [18 , 19] e tem um papel na indução de proliferação celular pancreática exócrina e endócrina [20]. Assim, é concebível que os nódulos heterotópicos microscópico do tecido pancreático pode crescer em resultado de cirurgia de bypass gástrico, de modo semelhante ao que foi levantada a hipótese de ocorrer no que diz respeito ao tecido pancreático ortótico. Não obstante, a acção de hormonas incretinas na estimulação do crescimento do tecido pancreático ainda precisa de mais pesquisas.
Conclusão
heterotópico pâncreas é uma condição rara, de difícil diagnóstico e com a gestão controversa. Nós apresentamos o primeiro caso de heterotopia pancreática diagnosticada após a cirurgia de bypass gástrico. O papel das hormonas incretinas para estimular o crescimento de células pancreáticas e suas consequências justifica uma investigação mais aprofundada.
Consentimento
consentimento informado escrito foi obtido a partir do paciente para a publicação deste relato de caso e todas as imagens que o acompanham. . Uma cópia da autorização escrita está disponível para análise pelo Editor da revista
Notas
Marta Guimarães, Pedro Rodrigues contribuíram igualmente para este trabalho
abreviações
CT:.
A tomografia computadorizada
EUS:
endoscópica ultra-som
GANT:
Gastrointestinal tumor do nervo autonômico

GIST:
tumor estromal gastrointestinal
MRI:.
ressonância magnética
declarações
Agradecimentos
os autores reconhecem as contribuições de Madalena Costa, Sofia Pereira e Tiago Morais ICBAS-UP, para suporte técnico com a histologia e imuno-histoquímica do tecido pancreático, bem como obras de arte da imagem. UMIB é financiado por doações da FCT POCTI /FEDERFcomp-01-0124-FEDER-015893.
Autores 'arquivos enviados originais para imagens
Abaixo estão os links para os autores' arquivos enviados originais de imagens. 'arquivo original para a figura 1 12893_2013_441_MOESM2_ESM.tif Autores' 12893_2013_441_MOESM1_ESM.tif Autores arquivo original para a figura 2 12893_2013_441_MOESM3_ESM.tif Autores 'arquivo original para a figura 3 Competir interesses
Os autores declaram que não têm interesses conflitantes. Autores
' contribuições
MG, PR, MN, GG foram feitas contribuições substanciais para o diagnóstico e tratamento do paciente; MPM contribuiu com a análise de dados do paciente e interpretação; MG e MPM escreveu o manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

• Reconstrução após a esofagectomia em pacientes com ressecção gástrica [parcial]. relato de caso e revisão da literatura do uso de estômago remanescente
• adenocarcinoma Synchronous gástrica e tumor estromal gastrointestinal (GIST) do estômago: um relatório do caso