pancréas hétérotopiques dans l'estomac exclu diagnostiquée après bypass gastrique surgery

Heterotopic pancréas dans l'estomac exclu diagnostiqué après la chirurgie de pontage gastrique
Résumé de l'arrière-plan
Heterotopic pancréas est définie comme conclusion du tissu pancréatique sans continuité anatomique et vasculaire avec le pancréas normal. pancréas hétérotopique est une maladie rare difficile à diagnostiquer et à la gestion clinique controversée
Présentation de cas
Nous décrivons une patiente âgée de 43 ans préalablement soumis à un pontage gastrique laparoscopique pour le traitement primaire de l'obésité morbide. 5 ans plus tard, le patient a été découvert à avoir une masse dans l'antre de l'estomac exclu qui a été trouvé pour être tissu pancréatique hétérotopique. Avant la chirurgie de pontage gastrique, la présence de la masse pancréatique dans la paroi gastrique était inaperçu dans les dossiers de imagiologic.
Conclusion
Ceci est le premier cas rapporté d'hétérotopie pancréatique diagnostiqué dans l'estomac exclu après un pontage gastrique. Un rôle putatif des hormones incrétines dans la médiation de l'hyperplasie des cellules pancréatiques des restes du pancréas hétérotopiques devrait être considérée comme une hypothèse supplémentaire qui nécessite de plus amples recherches.
Mots-clés
pancréas hétérotopiques bypass gastrique Exclus incrétines estomac Contexte
Heterotopic pancréas a été décrite en 1727 par Schultz et est définie comme la présence de tissu pancréatique whithout continuité anatomique et vasculaire avec le pancréas normal [1]. Il se trouve dans 0,55 à 15% des échantillons d'autopsie [2] étant plus fréquente à l'âge de 30-50 ans avec une prédominance masculine [3]. Le tissu ectopique peut être trouvé nulle part de l'extrémité distale de l'œsophage dans le côlon, mais se produit principalement dans le tractus gastro-intestinal supérieur: estomac (25%), le duodénum (30%) et le jéjunum (15%), mais aussi dans le foie, la vésicule biliaire , l'intestin grêle distal, du côlon, appendice, omentum, trompes de Fallope, canal cholédoque, canal cystique, ampoule de Vater, la rate, les ganglions lymphatiques et le diverticule de Meckel. des sites extra-abdominale inclus médiastinales kystes, les bronches, les poumons, l'ombilic et le cerveau [4-8]. Le site hétérotopique le plus commun est l'estomac (25-40%), en particulier antrum et la région prépylorique sur la paroi supérieure de courbure ou postérieure [9].
Pancréas hétérotopique est pensé pour avoir lieu lorsque l'foregut tourne entre 5 et 8 semaines de la gestation, alors que des fragments pancréatiques se détachent du pancréas et sont déposés ectopique [10]. le tissu pancréatique hétérotopique dans le tractus gastro-intestinal se produit généralement aussi ferme discrète, irrégulière, des nodules jaunes situés dans la sous-muqueuse. tissu pancréatique hétérotopique Histologiquement est pas un vrai néoplasme mais plutôt un hamartome de tissu glandulaire graisse avec formation acineuses et conduit le développement du pancréas [8]. Dans la majorité des cas, les patients sont asymptomatiques et la condition est d'ailleurs découvert [11]. Presque tous les changements qui peuvent se produire dans le pancréas lui-même peuvent se développer dans le pancréas hétérotopique [12], bien que la transformation maligne est extrêmement rare [10].
Il y a plusieurs cas de pancreases hétérotopiques décrits dans la littérature, mais à ce jour aucun d'entre eux a été diagnostiqué dans l'estomac exclu après un pontage gastrique.
présentation de cas
A 43 ans patiente a déjà été soumis à un pontage gastrique laparoscopique pour obésité morbide sans co-morbidités. Sept mois après la chirurgie bariatrique le patient a montré intense douleur abdominale épigastrique épisodique qui a été aggravée par l'ingestion d'aliments et a conduit à de multiples visites à la salle d'urgence.
Un mois après le début des plaintes de la douleur, le patient a été offert l'admission à l'hôpital pour évaluation. L'examen physique était bilan sanguin banale et routinière des fonctions du foie et du pancréas étaient normaux. L'endoscopie haute et le transit oesophagien-gastro-jéjunale étaient normaux; le scanner abdominal et l'IRM ont été considérés comme normaux, malgré la présence d'une masse dans l'estomac exclu, comme il a été attribué à la réorganisation anatomique après la chirurgie de by-pass (figure 1A). Pendant séjour à l'hôpital le patient n'a présenté aucune preuve de la douleur abdominale, les plaintes ou le besoin d'analgésie; après évaluation psychiatrique formelle, une dépression majeure a été diagnostiquée et le patient a été lancé sur les anti-dépresseurs. Figure 1 abdominale IRM peu après (A) et 5 ans après pontage gastrique (B) l'affichage de la masse séreux dans l'antre gastrique (flèches), l'ancien précédemment inaperçu.
Cinq ans après pontage gastrique, en raison de plaintes de douleurs épigastriques en cours, CT abdominale et de l'IRM ont été répétées, avec diagnostic ultérieur d'un 4,5 cm de diamètre supérieur séreux néoplasme dans l'antre (figure 1B).
Le patient a subi laparoscopique gastrectomie de l'estomac exclu pour suspicion de tumeur stromale gastro-intestinale (GIST) (figure 2A). Examen brut de l'échantillon a révélé une masse polypoïde de séreux dans l'antre gastrique, ce qui correspond à une cavité kystique de 4,5 cm de plus grand diamètre avec un contenu épais jaunâtre crémeux, de plus en plus dépendant de la couche musculaire gastrique (figure 2B). L'histologie de la masse a montré un lambeau de paroi gastrique avec muqueuse antrale et une ciste pancréatique hétérotopique, tandis que dans le tissu adipeux de la racine du grand omentum six autres nodules jaunes et lobulées ont été identifiés et disséqués. Tous les fragments correspondaient histologiquement à un tissu pancréatique avec exocrine normale et la distribution du système endocrinien, comme indiqué par la coloration immunohistochimique pour la chromogranine A, l'insuline et de glucagon des cellules exprimant, ainsi qu'un indice de prolifération faible que révélées par la coloration Ki-67, qui sont caractéristiques de le tissu pancréatique normale (figure 3, AF). Après gastrectomie, le patient est devenu asymptomatique et donc est resté depuis. Figure 2 Aspect macroscopique de la masse séreux à laparoscopie (A) et dans l'estomac exclu enlevés après gastrectomie partielle (flèches blanches) (B).
Figure 3 histologie de la paroi gastrique musculaire et le tissu normal hétérotopique du pancréas dans la sous-séreuse (A) et nodule tissulaire dans l'épiploon (B), avec imunostaining respective pour les marqueurs neuro-endocrinien chromogranine A (C), l'insuline ( D) et le glucagon (E), montrant le pancréas exocrine normal et les îlots de Langerhans, avec une distribution normale des cellules neuroendocrines, ainsi que des cellules exprimant l'insuline et de glucagon; l'indice de prolifération a également été normalement bas comme affiché par la coloration au Ki-67 (F) (de immunocoloration en brun).
Discussion de la plupart des patients atteints de pancréas hétérotopiques sont asymptomatiques; quand ils sont présents, les symptômes rapportés incluent la douleur abdominale, gêne épigastrique, des saignements, des nausées et des vomissements; Parfois, les symptômes sont liés à des complications, telles que l'occlusion mécanique - invaginations et de l'obstruction de l'intestin grêle, la jaunisse obstructive et sténose du pylore [8, 13]. D'autres complications incluent: pancréatite, la formation de pseudokyste, les carcinomes, les tumeurs des îlots de cellules et pseudotumeurs inflammatoires [6]. La plupart des cas de pancréas hétérotopiques gastriques sont découvertes fortuites au cours de la chirurgie, examen gastro-intestinale ou d'autopsie.
Le diagnostic différentiel comprend GIST, gastro-intestinal nerveux autonome tumeur (GANT), carcinoïde, lymphome ou cancer de l'estomac qui peut être mal interprété sur des études d'imagerie ou des examens endoscopiques [14, 15].
Depuis le pancréas hétérotopique est une affection rare, contrairement à GIST, il est rarement considéré comme une hypothèse diagnostique. Cinq caractéristiques CT ont été signalées comme des prédicteurs significatifs dans le diagnostic différentiel du pancréas hétérotopique de GIST et léiomyomes, à savoir: 1) l'amélioration importante de la muqueuse sus-jacente, 2) l'emplacement, 3) diamètre long /court rapport de diamètre de la lésion, 4) la croissance motif et 5) lésion frontière [16]. À l'endoscopie du pancréas hétérotopique apparaît généralement comme un défaut de remplissage en forme de dôme bien définie avec ombilication centrale. Le diagnostic définitif nécessite une confirmation histologique.
gestion de cette condition est controversée. La plupart des cas sont soumis à une intervention chirurgicale en raison de l'incertitude de diagnostic. Les raisons du traitement chirurgical dépendent de la présence de symptômes, ainsi que le besoin d'un diagnostic définitif, excluant la malignité ou d'éviter des complications [17].
Ce patient avait à la fois l'échographie abdominale et normale gastroduodénoscopie avant bypass gastrique et la présence d'une masse dans l'estomac avait été exclu inaperçu dans le scanner abdominal et l'IRM effectuée quatre ans avant gastrectomie. Dans le cas d'ici présenté, GIST de l'estomac exclu était la première hypothèse diagnostique, en raison de l'histoire précédente de pontage gastrique, ultra-sons endoscopique (EUS) pourrait ne pas être utile.
Il n'y avait aucune preuve d'une pancréatite aiguë dans tous les récurrence de la douleur abdominale épisodique qui conduisent le patient à visiter la salle d'urgence, comme l'a suggéré de taux d'amylase et de la lipase sérique, cependant, puisque le pancréas hétérotopique inclus une cavité kystique avec un contenu liquide épais, la formation d'un kyste dans la suite de la rétention des exocrine sécrétions en l'absence de communication entre l'épithélium glandulaire et la lumière gastrique ne peuvent pas être exclus.
bypass gastrique est connu pour induire des changements dans la sécrétion d'hormones entériques insulinotropes, qui peuvent être impliqués dans des changements métaboliques, la rémission du diabète sucré [18 , 19] et ont un rôle dans l'induction du pancréas exocrine et endocrine prolifération cellulaire [20]. Ainsi, il est concevable que les nodules hétérotopiques microscopiques de tissu pancréatique peuvent se développer dans la suite de la chirurgie de pontage gastrique, de manière similaire à ce qui a été supposé se produire en ce qui concerne le tissu pancréatique orthétique. Nonobstant, l'action des hormones incrétines dans la stimulation de la croissance du tissu pancréatique a encore besoin de poursuivre les recherches.
Conclusion
Heterotopic pancréas est une maladie rare, difficile à diagnostiquer et à la gestion controversée. Nous présentons le premier cas d'hétérotopie pancréatique diagnostiqué après la chirurgie de pontage gastrique. Le rôle des hormones incrétines dans la stimulation de la croissance des cellules pancréatiques et ses conséquences justifie une enquête plus approfondie.
Consentement
consentement éclairé écrit a été obtenu à partir du patient pour la publication de ce rapport de cas et toutes les images qui les accompagnent. . Notes de Une copie du consentement écrit est disponible pour examen par le rédacteur en chef de ce journal
Marta Guimarães, Pedro Rodrigues a contribué également à ce travail
abréviations
CT:.
la tomodensitométrie
EUS:
Endoscopic ultra-sons
GANT:
Gastrointestinal autonome tumeur du nerf

GIST:
tumeurs stromales gastro-
IRM:.
imagerie par résonance magnétique
Déclarations
Remerciements
les auteurs reconnaissent les contributions de Madalena Costa, Sofia Pereira et Tiago Morais ICBAS-UP, pour le support technique avec histologie et immunohistochimie du tissu pancréatique ainsi que les travaux photo d'art. UMIB est financé par des subventions du FCT POCTI /FEDERFcomp-01-0124-015893-FEDER.
Auteurs fichiers originaux soumis pour les images
Voici les liens vers les auteurs originaux soumis fichiers pour les images. de fichier d'origine pour la figure 1 12893_2013_441_MOESM2_ESM.tif Auteurs 12893_2013_441_MOESM1_ESM.tif Auteurs fichier d'origine pour la figure 2 12893_2013_441_MOESM3_ESM.tif Auteurs fichier d'origine pour la figure 3 Intérêts concurrents
Les auteurs déclarent qu'ils ont aucun conflit d'intérêts.
Auteurs ' contributions
MG, PR, MN, GG ont été faites des contributions substantielles au diagnostic et au traitement du patient; MPM a contribué à l'analyse des données du patient et de l'interprétation; MG et MPM a écrit le manuscrit. Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final.

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