Heterotope bugspytkirtel i udelukket mave diagnosticeret efter gastrisk bypass operation

Heterotope bugspytkirtel i udelukket mave diagnosticeret efter gastrisk bypass operation
Abstract
Baggrund
Heterotop bugspytkirtlen er defineret som resultat af pancreas væv uden anatomisk og vaskulær kontinuitet med den normale bugspytkirtlen. Heterotopisk bugspytkirtel er en sjælden tilstand vanskelig at diagnosticere og med kontroversielle klinisk ledelse
Case præsentation
Vi beskriver en 43-årig kvindelig patient tidligere har indsendt til laparoskopisk gastrisk bypass til primær behandling af fedme.; 5 år senere blev patienten opdaget at have en masse i antrum af det ekskluderede maven, der viste sig at være heterotopisk pancreasvæv. Før gastrisk bypass operation, tilstedeværelsen af ​​bugspytkirtlen masse i mavens væg var ubemærket i imagiologic optegnelser.
Konklusion
Dette er det første rapporterede tilfælde af pancreas heterotopy diagnosticeret i udelukkede maven efter gastrisk bypass. bør overvejes formodet rolle inkretinhormoner i formidlingen bugspytkirtlen celle hyperplasi af heterotopiske pancreas rester en ekstra hypotese, der kræver yderligere forskning.
Nøgleord
Heterotope bugspytkirtlen Gastric bypass Undtaget mave inkretiner Baggrund
Heterotop bugspytkirtlen blev først beskrevet i 1727 af Schultz og er defineret som tilstedeværelsen af ​​pancreas væv whithout anatomisk og vaskulær kontinuitet med de normale bugspytkirtlen [1]. Det findes i 0,55-15% af obduktion prøver [2] er mere almindeligt i en alder af 30-50 år med en mandlig overvægt [3]. Heterotop væv kan findes overalt fra den distale ende af spiserøret til tyktarmen, men som oftest i øvre mavetarmkanal: mave (25%), duodenum (30%) og jejunum (15%), men også i leveren, galdeblæren , distal tyndtarm, tyktarm, tillæg, omentum, æggeleder, fælles galdegang, cystisk kanal, ampulla af Vater, milt, lymfeknuder og Meckel s diverticula. Ekstra-abdominalt steder omfattede mediastinum cyster, bronkier, lunger, navlen og hjerne [4-8]. Den mest almindelige heterotop websted er maven (25-40%), især antrum og prepyloric region på større krumning eller bagvæg [9].
Heterotop bugspytkirtlen menes at finde sted, når fortarm roterer mellem uge 5 og 8 graviditetsuge, mens pancreas fragmenter løsnes fra bugspytkirtlen og aflejres ektopisk [10]. Heterotopisk pancreasvæv i mave-tarmkanalen generelt opstår som diskret fast, uregelmæssige gule knuder placeret i submucosa. Histologisk heterotop pancreasvæv er ikke en sand neoplasma men snarere en hamartoma fedt kirtelvæv med acinære dannelse og kanalen udvikling [8]. I de fleste tilfælde patienterne er asymptomatiske og tilstanden er i øvrigt opdaget [11]. Næsten alle ændringer, som kan forekomme i selve bugspytkirtlen kan udvikle sig i heterotopisk pancreas [12], selv om malign transformation er yderst sjælden [10].
Der er flere tilfælde af heterotopiske pancreas beskrevet i litteraturen, men til dato ingen af ​​dem blev diagnosticeret i udelukkede maven efter gastric bypass.
Case præsentation
En 43 år kvindelig patient er tidligere forelagt laparoskopisk gastrisk bypass for fedme uden co-morbiditet. Syv måneder efter fedmekirurgi patienten viste intens episodisk epigastriske mavesmerter, der blev forværret af fødeindtagelse og førte til flere besøg på skadestuen.
En måned efter påbegyndelsen af ​​smerte klager blev patienten tilbudt indlæggelse for yderligere evaluering. Fysisk undersøgelse var tåler og rutinemæssig vurdering af lever og pancreas funktioner blod var normale. Den øvre endoskopi og esophageal-gastro-jejunal transit var normale; abdominal CT og MR blev anset normal trods for tilstedeværelsen af ​​en masse i det ekskluderede maven, som det blev tilskrevet den anatomiske omlejring efter bypass-kirurgi (figur 1A). Under hospital ophold patienten gjorde nuværende tegn på mavesmerter, klager eller behov for analgesi; efter formel psykiatrisk vurdering blev en alvorlig depression diagnosticeres og patienten blev startet på anti-depressive. Figur 1 Abdominal MRI kort efter (A) og 5 år efter gastrisk bypass (B) viser subserosal massen i det gastriske antrum (pile), den tidligere tidligere ubemærket.
Fem år efter gastric bypass, på grund af igangværende epigastriske smerter klager, abdominal CT og MR blev gentaget, med efterfølgende diagnose af en 4,5 cm større diameter subserosal neoplasma i antrum (figur 1B).
Patienten gennemgik laparoskopisk gastrektomi af den udelukkede maven for mistanke gastrointestinal stromal tumor (GIST) (figur 2A). Gross undersøgelse af prøven afslørede en subserosal polypoid masse i det gastriske antrum, hvilket svarede til en 4,5 cm cystisk kavitet med større diameter med cremet gullig tyk indhold, vokser i afhængighed af mavens muskulære lag (figur 2B). Histologi massen viste en klap af mavevæggen med antral slimhinde og en heterotop pankreatisk cist, mens i fedtvæv af roden af ​​den større omentum seks andre gule og lobulerede knuder blev identificeret og dissekeret. Alle fragmenter svarede histologicaly til pancreasvæv med normal eksokrine og endokrine fordeling, som vises af immunhistokemi farvning for chromogranin A, insulin og glucagon udtrykkende celler, såvel som en lav spredning indeks som afsløret af Ki-67-farvning, som er karakteristiske for den normale pancreasvæv (figur 3, aF). Efter gastrektomi, at patienten blev symptomfri og så har været lige siden. Figur 2 Makroskopisk udseende subserosal masse ved laparoskopi (A) og i det ekskluderede mave fjernet efter partiel gastrektomi (hvide pile) (B).
Figur 3 Histologi af muskelkraft mavevæggen og den normale heterotopisk pancreasvæv i subserosa (A) og væv knuden i omentum (B), med respektive imunostaining for neuro-endokrine markører Chromogranin A (C), insulin ( D) og glucagon (E), der viser normale exokrin pankreas og Langerhanske øer, med normal fordeling af neuroendokrine celler, samt insulin og glucagon udtrykkende celler; proliferationsindekset var også normalt lav som vises af Ki-67-farvning (F) (immunfarvning i brun).
Diskussion
fleste patienter med heterotopiske bugspytkirtlen er asymptomatiske; når til stede, de rapporterede symptomer omfatter mavesmerter, epigastrisk ubehag, blødning, kvalme og opkastning; undertiden symptomer er relateret til komplikationer, såsom mekanisk okklusion - intussusceptions og obstruktion af tyndtarmen, obstruktiv gulsot og pylorusstenose [8, 13]. Andre komplikationer omfatter: pancreatitis, pseudocyste dannelse, karcinomer, ø-celle tumorer og inflammatoriske pseudotumors [6]. De fleste tilfælde af gastrisk heterotopiske bugspytkirtlen er tilfældige fund under kirurgi, mave eksamen eller obduktion.
Differentialdiagnose omfatter GIST, mave autonome nerve tumor (GANT), carcinoid, lymfom eller gastrisk karcinom, der kan misfortolkes på billeddiagnostiske undersøgelser eller endoskopiske undersøgelser [14, 15].
Da heterotopisk bugspytkirtlen er en usædvanlig tilstand, i modsætning til GIST, er det sjældent betragtet som en diagnostisk hypotese. Fem CT funktioner blev peget som signifikante prædiktorer i differentialdiagnose af heterotopisk bugspytkirtel fra GIST og leiomyomaer, nemlig: 1) fremtrædende forbedring af den overliggende slimhinde, 2) placering, 3) lange diameter /forhold mellem korte diameter af læsionen, 4) vækst mønster og 5) læsion grænsen [16]. Ved endoskopi vises heterotopisk pancreas generelt som en veldefineret kuppelformet påfyldning defekt med central umbilication. Endelig diagnose kræver histologisk bekræftelse.
Forvaltning af denne betingelse er kontroversiel. De fleste tilfælde opereres på grund af diagnostisk usikkerhed. Årsager til kirurgisk behandling afhænger af tilstedeværelse af symptomer, samt behov for endelig diagnose, eksklusive malignitet eller undgå komplikationer [17].
Denne patient havde både normal abdominal ultralyd og gastroduodenoskopi før gastrisk bypass og tilstedeværelsen af ​​en masse i udelukkede maven havde været ubemærket i den abdominale CT og MR udført fire år før gastrektomi. I de heri forelagte sag, Resumé af udelukkede mave var den første diagnostiske hypotese, på grund af den tidligere historie af gastrisk bypass, endoskopisk ultralyd (EUS) ikke være nyttig.
Der var ikke tegn på akut pancreatitis i enhver recurrency af episodisk mavesmerter, der fører patienten at besøge skadestuen, som foreslået af serum amylase og lipase niveauer, men da heterotopisk bugspytkirtlen omfattede en cystisk kavitet med en tyk væskeindhold, dannelsen af ​​en cyste i følge af retention af eksokrin sekreter i mangel af kommunikation mellem kirtelepitel og mavens lumen kan ikke udelukkes.
Gastric bypass er kendt for at inducere ændringer i udskillelsen af ​​insulinotrope enteriske hormoner, der kan være involveret i metaboliske ændringer, remission af diabetes mellitus [18 , 19], og spiller en rolle i fremkaldelse af pancreatisk exokrin og endokrine celleproliferation [20]. Således er det tænkeligt, at mikroskopiske heterotopiske knuder af pancreasvæv kan vokse i følge af gastrisk bypass operation, i lighed med hvad der er blevet opstillet den hypotese, at forekomme med hensyn til orthotic pancreasvæv. Uanset, virkningen af ​​inkretinhormoner i stimulering af væksten af ​​pancreas væv stadig behov for yderligere forskning.
Konklusion
Heterotop bugspytkirtlen er en sjælden tilstand, vanskelig at diagnosticere og med kontroversielle ledelse. Vi præsenterer det første tilfælde af pancreas heterotopy diagnosticeret efter gastrisk bypass operation. Rolle inkretinhormoner at stimulere væksten af ​​bugspytkirtlen celler og dens konsekvenser retfærdiggør yderligere undersøgelser.
Samtykke
Skriftligt informeret samtykke blev opnået fra en patient for offentliggørelsen af ​​denne Case rapport og eventuelle medfølgende billeder. . En kopi af den skriftlige samtykke er til rådighed for gennemgang af redaktør af dette tidsskrift
Noter
Marta Guimarães, Pedro Rodrigues bidrog ligeligt til dette arbejde
Forkortelser
CT:.
computertomografi
EUS:
Endoskopisk ultralyd
GANT:
Gastrointestinal autonome nerve tumor

GIST:
Gastrointestinal stromale tumor
MR:.
magnetisk resonans
erklæringer
Taksigelser
forfatterne anerkender bidrag Madalena Costa, Sofia Pereira og Tiago Morais ICBAS-UP, til teknisk support med histologi og immunhistokemi af pancreas væv samt billede kunstværker. UMIB er finansieret af tilskud fra FCT POCTI /FEDERFcomp-01-0124-FEDER-015.893.
Forfattere 'originale indsendte filer til Images of Nedenfor er links til forfatternes oprindelige indsendte filer til billeder. 12893_2013_441_MOESM1_ESM.tif Forfatternes oprindelige fil til figur 1 12893_2013_441_MOESM2_ESM.tif Forfatternes oprindelige fil til figur 2 12893_2013_441_MOESM3_ESM.tif Forfatternes oprindelige fil til figur 3 konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.
Forfattere ' bidrag
MG, PR, MN, GG der er foretaget betydelige bidrag til diagnose og behandling af patienten; MPM bidrog med patientdata analyse og fortolkning; MG og MPM skrev manuskriptet. Alle forfattere læst og godkendt den endelige manuskript.

• Genopbygning efter esophagectomy hos patienter med [delvis] gastrisk resektion. Case rapport og gennemgang af litteraturen af ​​brugen af ​​rest stomach
• Synkron gastrisk adenocarcinom og gastrointestinal stromal tumor (GIST) af maven: En sag report