Diagnos:Gör det bra eller inte alls

Medicinsk författare:Jay W. Marks, MD

Under min läkarutbildning minns jag att jag blev rådgiven av en av mina instruktörer; "I utövandet av medicin spelar det ingen roll vad du gör, det är hur du gör det." Jag tyckte att hon var elak, och jag tänkte inte så mycket på henne råd. Nu, efter år av övning, förstår jag vad hon sa, och sanningen i det hon sa förstärktes nyligen.

Jag blev ombedd av en läkare att träffa en patient i samråd som hade haft episodiska buksmärtor med några veckors mellanrum i minst fem år. Hon hade genomgått en hysterektomi (borttagning av livmodern) följt av strålbehandling mot cancer i livmodern. Smärtan började några månader efter strålningen. Alla typer av tester hade gjorts, inklusive röntgen av tunntarmen, för att diagnostisera orsaken till smärtan men ingen orsak hade identifierats. Nästan i desperation genomgick hon en bukoperation för att avlägsna ärrvävnad (sammanväxningar) mellan flera öglor i tarmarna. (Adhesionsoften orsakar buksmärtor.) Även operationen var till ingen nytta, och inom två veckor efter operationen hade hon ont igen. Jag träffade henne två år efter den här senare operationen.

Jag tog en noggrann historik och undersökte henne. Hon var en mycket bra observatör och kunde beskriva utvecklingen av en typisk smärtepisod i detalj. För mig lät det som att hon hade intermittent obstruktion av tunntarmen. Att ta röntgenbilder av tunntarmen efter att ha druckit barium är ett av de bästa sätten att diagnostisera tarmobstruktion, och hon hade faktiskt en sådan röntgenbild före sin senaste operation. Röntgen skickades till mig och jag granskade den. Det var inget onormalt med det. Jag frågade henne om röntgenbilden togs vid en tidpunkt då hon hade en episod av smärta. Det var det inte.

Jag diskuterade sedan situationen med en radiolog som hade särskild expertis och lång erfarenhet av gastrointestinala röntgenbilder. Vi ordnade så att patienten kunde träffas av röntgenläkaren omedelbart när hon nästa gång utvecklade en episod av smärta så att ytterligare en röntgen av tunntarmen kunde göras. Flera veckor senare inträffade en episod och röntgenbilden var klar. Jag recenserade den. Det var en förträngning av tarmen (medicinskt känd som en striktur, en vanlig orsak till obstruktion) som var så uppenbar på röntgen att en andraårsläkarstudent kunde ha ställt diagnosen.

Varför hade inte diagnosen ställts tidigare? Förträngningen hade verkligen funnits när den tidigare röntgen hade gjorts. Varför sågs den inte? Radiologen och jag diskuterade möjliga förklaringar.

Under en röntgen av tunntarmen dricker patienterna barium, ett ämne som blockerar röntgenstrålar. Tarmarna fylls med barium och framträder på röntgenstrålar som ett vridande, solidt utseende, vitt rör som omges av "svarthet". (Svärtan uppstår överallt där röntgenstrålar inte träffar bariumet och istället penetrerar bukens vävnader och når röntgenfilmen bakom patienten.) Tunntarmen lindas inuti buken och tarmslingor ligger ovanpå varandra . Röntgenstrålar kan skissera den översta slingan väl, men eftersom få eller inga röntgenstrålar penetrerar de översta slingorna, kan de djupare slingorna inte kontureras av röntgenstrålar. Som ett resultat kan det vara svårt eller omöjligt att se de djupare slingorna.

Efter att patienterna slutat dricka bariumet, tas enkelröntgenfilmer av buken av en tekniker intermittent (t.ex. var 15:e minut) tills bariumet har färdats genom hela tunntarmen. Detta tar ofta en och en halv timme.

Hur hade min gastrointestinala radiolog utfört sin tarmröntgen? Först hade han använt ett barium som var tunnare och mindre tätt än det vanliga bariumet. Detta gjorde att vissa röntgenstrålar kunde penetrera de översta slingorna och nå de djupare slingorna. Därför kunde de djupare slingorna ses. Dessutom stannade röntgenläkaren hos min patient efter att hon hade svalt thebarium, och kontrollerade ofta med röntgen när barium fortskred genom tarmen. Således kunde han känna igen förträngningen i tarmen så snart barium nådde den och kunde undersöka förträngningen närmare innan alla överlappande tarmslingor fylldes med barium och gjorde observationen svårare.

Vad hände med min patient? Motvilligt gick hon med på operation, genomgick borttagning av den förträngda tarmen och återhämtade sig utan händelse från operationen. Två månader har gått och hon har inte haft några ytterligare buksmärtor. Enligt patienten känner hon sig normal för första gången på fem år.

Så hur förstärker denna erfarenhet min instruktörs råd? Jag har lärt mig att det ofta finns mer än ett sätt att få en diagnos. Till exempel kan man välja röntgen eller en datortomografi. VILKEN procedur du väljer är viktig men kanske inte kritisk; HUR du utför proceduren är dock alltid avgörande. Min patient gjorde sin del genom att vara en bra observatör. Detta gjorde att jag kunde misstänka diagnosen. Jag gjorde min del genom att beställa rätt studie vid rätt tidpunkt. Men den verkliga äran går till gastrointestinala radiologen för hur han utförde röntgenbilderna.

• Bärbär helt tvärtom... Cyclospora-utbrott
• Slå medan järnet är varmt