Diagnostic :Faites-le bien ou pas du tout

Auteur médical :Jay W. Marks, MD

Au cours de ma formation à l'école de médecine, je me souviens d'avoir été conseillé par l'un de mes instructeurs; "Dans la pratique de la médecine, peu importe ce que vous faites, c'est comment vous le faites." Je pensais qu'elle était facétieuse, et je n'ai pas beaucoup réfléchi à ses conseils. Maintenant, après des années de pratique, je comprends ce qu'elle disait, et la vérité de ce qu'elle a dit a été renforcée récemment.

Un médecin m'a demandé de voir un patient en consultation qui souffrait de douleurs abdominales épisodiques toutes les quelques semaines depuis au moins cinq ans. Elle avait subi une hystérectomie (ablation de l'utérus) suivie d'une radiothérapie pour un cancer de l'utérus. La douleur a commencé quelques mois après la radiothérapie. Tous les types de tests avaient été effectués, y compris des radiographies de l'intestin grêle, pour diagnostiquer la cause de la douleur, mais aucune cause n'avait été identifiée. Presque en désespoir de cause, elle a subi une chirurgie abdominale pour enlever le tissu cicatriciel (adhérences) entre plusieurs boucles des intestins. (Les adhérences provoquent souvent des douleurs abdominales.) Même la chirurgie n'a servi à rien, et dans les deux semaines qui ont suivi la chirurgie, elle avait de nouveau mal. Je la voyais deux ans après cette dernière opération.

J'ai pris une histoire soigneuse et l'ai examinée. Elle était une très bonne observatrice et pouvait décrire en détail la progression d'un épisode typique de douleur. Pour moi, c'était comme si elle avait une obstruction intermittente de l'intestin grêle. Prendre des radiographies de l'intestin grêle après avoir bu du baryum est l'un des meilleurs moyens de diagnostiquer une occlusion intestinale et, en effet, elle a subi une telle radiographie avant sa dernière intervention chirurgicale. La radiographie m'a été envoyée et je l'ai examinée. Il n'y avait rien d'anormal à cela. Je lui ai demandé si la radiographie avait été prise à un moment où elle avait un épisode de douleur. Ce n'était pas le cas.

J'ai ensuite discuté de la situation avec un radiologue qui avait une expertise particulière et une vaste expérience des radiographies gastro-intestinales. Nous nous sommes arrangés pour que la patiente soit vue d'urgence par le radiologue lorsqu'elle développera ensuite un épisode de douleur afin qu'une autre radiographie de l'intestin grêle puisse être effectuée. Plusieurs semaines plus tard, un épisode s'est produit et la radiographie a été complétée. Je l'ai revu. Il y avait un rétrécissement de l'intestin (médicalement connu sous le nom de rétrécissement, une cause fréquente d'obstruction) qui était si évident sur la radiographie qu'un étudiant en médecine de deuxième année aurait pu poser le diagnostic.

Pourquoi le diagnostic n'avait-il pas été posé auparavant ? Le rétrécissement était certainement présent lors de la radiographie précédente. Pourquoi ça n'a pas été vu ? Le radiologue et moi avons discuté des explications possibles.

Lors d'une radiographie de l'intestin grêle, les patients boivent du baryum, une substance qui bloque les rayons X. Les intestins se remplissent de baryum et apparaissent sur les radiographies sous la forme d'un tube blanc tordu, d'apparence solide, délimité par une "noirceur". (La noirceur se produit partout où les rayons X ne rencontrent pas le baryum et pénètrent plutôt dans les tissus de l'abdomen et atteignent le film radiographique derrière le patient.) L'intestin grêle est enroulé dans l'abdomen et les boucles de l'intestin se superposent. . Les rayons X sont capables de bien délimiter la boucle la plus haute, mais comme peu ou pas de rayons X pénètrent dans les boucles les plus hautes, les boucles les plus profondes ne peuvent pas être délimitées par les rayons X. Par conséquent, il peut être difficile ou impossible de voir les boucles plus profondes.

Une fois que les patients ont fini de boire le baryum, des films à rayons singlex de l'abdomen sont obtenus par un technicien par intermittence (par exemple, toutes les 15 minutes) jusqu'à ce que le baryum ait traversé tout l'intestin grêle. Cela prend souvent une heure et demie.

Comment mon radiologue gastro-intestinal avait-il réalisé sa radiographie intestinale ? Premièrement, il avait utilisé un baryum plus fin et moins dense que le baryum habituel. Cela a permis à certains rayons X de pénétrer dans les boucles les plus hautes et d'atteindre les boucles plus profondes. Par conséquent, les boucles plus profondes pouvaient être vues. De plus, le radiologue est resté avec ma patiente après qu'elle ait avalé du baryum, vérifiant fréquemment avec des rayons X la progression du baryum dans l'intestin. Ainsi, il a pu reconnaître le rétrécissement de l'intestin dès que le baryum l'a atteint et a pu examiner le rétrécissement de plus près avant que toutes les anses intestinales qui se chevauchent ne soient remplies de baryum et ne rendent l'observation plus difficile.

Qu'est-il arrivé à mon patient ? À contrecœur, elle a accepté la chirurgie, a subi l'ablation de l'intestin rétréci et s'est remise sans incident de la chirurgie. Deux mois se sont écoulés et elle n'a plus eu de douleurs abdominales. Selon la patiente, pour la première fois en cinq ans, elle se sent normale.

Alors, comment cette expérience renforce-t-elle les conseils de mon instructeur ? J'ai appris qu'il y a souvent plus d'une façon d'arriver à un diagnostic. Par exemple, on peut choisir des rayons X ou on peut choisir un scanner. QUELLE procédure vous choisissez est importante mais peut ne pas être critique ; Cependant, COMMENT vous effectuez la procédure est toujours critique. Ma patiente a fait sa part en étant une bonne observatrice. Cela m'a permis de suspecter le diagnostic. J'ai fait ma part en ordonnant la bonne étude au bon moment. Mais le vrai mérite revient au radiologue gastro-intestinal pour la façon dont il a effectué les radiographies.

• Berry Berry Tout à fait contraire... Épidémies de Cyclospora
• Frapper pendant que le fer est chaud