Диагноз:делать это хорошо или не делать вообще

Медицинский автор:Джей В. Маркс, доктор медицины

Во время моего обучения в медицинской школе я помню, как меня консультировал один из моих инструкторов; «В медицинской практике важно не то, что вы делаете, а то, как вы это делаете». Я подумал, что она шутит, и не придал ее совету особого значения. Теперь, после многих лет практики, я понимаю, о чем она говорила, и правда ее слов недавно укрепилась.

Врач попросил меня проконсультировать пациента, у которого были эпизодические боли в животе каждые несколько недель в течение по крайней мере пяти лет. Она перенесла гистерэктомию (удаление матки) с последующей лучевой терапией по поводу рака матки. Боль началась через несколько месяцев после облучения. Были проведены все виды обследований, включая рентген тонкой кишки, для диагностики причины боли, но причина не была установлена. Почти в отчаянии она перенесла полостную операцию по удалению рубцовой ткани (спайки) между несколькими петлями кишечника. (Спайки иногда вызывают боль в животе.) Даже операция оказалась безрезультатной, и через две недели после операции она снова почувствовала боль. Я наблюдался у нее через два года после этой последней операции.

Я тщательно собрал анамнез и осмотрел ее. Она была очень хорошим наблюдателем и могла подробно описать развитие типичного приступа боли. Мне казалось, что у нее перемежающаяся непроходимость тонкой кишки. Рентгенограмма тонкой кишки после употребления бария является одним из лучших способов диагностики кишечной непроходимости, и действительно, она сделала такой рентген перед последней операцией. Мне прислали рентгеновский снимок, и я его просмотрела. В этом не было ничего ненормального. Я спросил ее, был ли сделан рентген в то время, когда у нее был приступ боли. Это было не так.

Затем я обсудил ситуацию с врачом-рентгенологом, который обладал специальными знаниями и большим опытом в области рентгенографии желудочно-кишечного тракта. Мы договорились о срочном осмотре пациентки рентгенологом, когда у нее в следующий раз разовьется приступ боли, чтобы можно было сделать еще одно рентгенологическое исследование тонкой кишки. Несколько недель спустя произошел эпизод, и рентген был завершен. Я просмотрел его. Было сужение кишечника (известное в медицине как стриктура, частая причина непроходимости), которое было настолько очевидно на рентгенограмме, что студент-медик второго курса мог бы поставить диагноз.

Почему диагноз не был поставлен раньше? Сужение, безусловно, присутствовало, когда был сделан предыдущий рентген. Почему не было видно? Радиолог и я обсудили возможные объяснения.

Во время рентгенографии тонкой кишки пациенты пьют барий, вещество, блокирующее рентгеновские лучи. Кишечник заполнен барием и выглядит на рентгеновских снимках как извилистая твердая белая трубка, обведенная «чернотой». (Чернота возникает там, где рентгеновские лучи не сталкиваются с барием, а вместо этого проникают в ткани брюшной полости и достигают рентгеновской пленки позади пациента.) Тонкий кишечник свернут внутри брюшной полости, а петли кишечника лежат одна над другой. . Рентгеновские лучи могут хорошо очертить самую верхнюю петлю, но поскольку рентгеновские лучи почти или совсем не проникают в самые верхние петли, более глубокие петли не могут быть очерчены рентгеновскими лучами. В результате может быть трудно или невозможно увидеть более глубокие петли.

После того, как пациенты заканчивают пить барий, лаборант периодически (например, каждые 15 минут) делает однократные рентгеновские снимки брюшной полости до тех пор, пока барий не пройдет через весь тонкий кишечник. Часто это занимает полтора часа.

Как мой желудочно-кишечный рентгенолог сделал рентген кишечника? Во-первых, он использовал барий, который был тоньше и менее плотен, чем обычный барий. Это позволило некоторым рентгеновским лучам проникнуть в самые верхние петли и достичь более глубоких петель. Таким образом, можно было увидеть более глубокие петли. Кроме того, радиолог оставался с моей пациенткой после того, как она проглотила барий, часто проверяя с помощью рентгеновских лучей, как барий продвигается по кишечнику. Таким образом, он смог распознать сужение в кишечнике, как только в него попал барий, и мог более внимательно рассмотреть сужение до того, как все перекрывающиеся петли кишечника наполнились барием и затруднили наблюдение.

Что случилось с моим пациентом? С неохотой она согласилась на операцию, удалила суженную кишку и без происшествий оправилась от операции. Прошло два месяца, и у нее больше не было болей в животе. По словам пациентки, впервые за пять лет она чувствует себя нормально.

Так как же этот опыт подкрепляет советы моего инструктора? Я узнал, что часто есть более чем один способ поставить диагноз. Например, можно выбрать рентген или компьютерную томографию. КАКУЮ процедуру вы выберете, важно, но не критично; однако то, КАК вы выполняете процедуру, всегда имеет решающее значение. Моя пациентка внесла свой вклад, будучи хорошим наблюдателем. Это позволило мне заподозрить диагноз. Я сделал свое дело, заказав надлежащее исследование в надлежащее время. Но настоящая заслуга рентгенолога-желудочно-кишечного тракта в том, как он провел рентген.

• Berry Berry Совсем наоборот... Вспышки циклоспоры
• Куй железо, пока горячо