Diagnóstico:hacerlo bien o no hacerlo en absoluto

Autor médico:Jay W. Marks, MD

Durante mi formación en la escuela de medicina, recuerdo haber sido asesorado por uno de mis instructores; “En la práctica de la medicina, no importa lo que hagas, es cómo lo haces”. Pensé que estaba bromeando, y no le di mucha importancia a su consejo. Ahora, después de años de práctica, entiendo lo que decía, y la verdad de lo que dijo se reforzó recientemente.

Un médico me pidió que viera a un paciente en consulta que había tenido dolor abdominal episódico cada pocas semanas durante al menos cinco años. Se había sometido a una histerectomía (extirpación del útero) seguida de radioterapia por cáncer de útero. El dolor comenzó unos meses después de la radiación. Se habían realizado todo tipo de pruebas, incluidas radiografías del intestino delgado, para diagnosticar la causa del dolor, pero no se había identificado ninguna causa. Casi desesperada, se sometió a una cirugía abdominal para extirpar tejido cicatricial (adherencias) entre varias asas de los intestinos. (Las adherencias a menudo causan dolor abdominal.) Incluso la cirugía fue en vano, ya las dos semanas de la cirugía volvía a tener dolor. La estaba viendo dos años después de esta última cirugía.

Tomé una historia cuidadosa y la examiné. Era una muy buena observadora y podía describir en detalle la progresión de un episodio típico de dolor. Para mí, sonaba como si tuviera una obstrucción intermitente del intestino delgado. Tomar radiografías del intestino delgado después de beber bario es una de las mejores formas de diagnosticar la obstrucción intestinal y, de hecho, se hizo una radiografía antes de su cirugía más reciente. Me enviaron la radiografía y la revisé. No había nada anormal en ello. Le pregunté si la radiografía se había tomado en un momento en que estaba teniendo un episodio de dolor. No lo fue.

Luego hablé de la situación con un radiólogo que tenía conocimientos particulares y amplia experiencia en radiografías gastrointestinales. Hicimos arreglos para que el radiólogo viera a la paciente con urgencia cuando tuviera un episodio de dolor para que se le hiciera otra radiografía del intestino delgado. Varias semanas después, ocurrió un episodio y se completó la radiografía. Lo revisé. Había un estrechamiento del intestino (médicamente conocido como estenosis, una causa común de obstrucción) que era tan evidente en la radiografía que un estudiante de medicina de segundo año podría haber hecho el diagnóstico.

¿Por qué no se había hecho el diagnóstico previamente? El estrechamiento ciertamente estaba presente cuando se hizo la radiografía anterior. ¿Por qué no se vio? El radiólogo y yo discutimos las posibles explicaciones.

Durante una radiografía del intestino delgado, los pacientes beben bario, una sustancia que bloquea los rayos X. Los intestinos se llenan de bario y aparecen en las radiografías como un tubo blanco retorcido, de aspecto sólido, delineado por "negrura". (La negrura ocurre donde los rayos X no encuentran el bario y en su lugar penetran los tejidos del abdomen y alcanzan la película de rayos X detrás del paciente). El intestino delgado está enrollado dentro del abdomen y las asas del intestino se encuentran una encima de la otra. . Los rayos X pueden delinear bien el bucle superior, pero dado que pocos o ningún rayo X penetra en los bucles superiores, los bucles más profundos no pueden delinearse con rayos X. Como resultado, puede ser difícil o imposible ver los bucles más profundos.

Una vez que los pacientes terminan de beber el bario, un técnico obtiene radiografías simples del abdomen de forma intermitente (por ejemplo, cada 15 minutos) hasta que el bario ha recorrido todo el intestino delgado. Esto suele tardar una hora y media.

¿Cómo había realizado mi radiólogo gastrointestinal su radiografía intestinal? Primero, había usado un bario que era más delgado y menos denso que el bario habitual. Esto permitió que algunos rayos X penetraran en los bucles superiores y alcanzaran los bucles más profundos. Por lo tanto, se podían ver las asas más profundas. Además, el radiólogo se quedó con mi paciente después de que ella tragó el bario, comprobando con frecuencia con rayos X a medida que el bario avanzaba a través del intestino. Por lo tanto, pudo reconocer el estrechamiento en el intestino tan pronto como el bario lo alcanzó y pudo examinar el estrechamiento más de cerca antes de que todas las asas superpuestas del intestino se llenaran de bario y dificultaran la observación.

¿Qué le pasó a mi paciente? A regañadientes, accedió a la cirugía, se sometió a la extirpación del intestino estrecho y se recuperó sin incidentes de la cirugía. Han pasado dos meses y no ha vuelto a tener dolor abdominal. Según la paciente, por primera vez en cinco años se siente normal.

Entonces, ¿cómo refuerza esta experiencia el consejo de mi instructor? He aprendido que a menudo hay más de una forma de llegar a un diagnóstico. Por ejemplo, uno podría elegir radiografías o una tomografía computarizada. QUÉ procedimiento elija es importante pero puede no ser crítico; sin embargo, CÓMO realiza el procedimiento siempre es fundamental. Mi paciente hizo su parte siendo una buena observadora. Esto me permitió sospechar el diagnóstico. Hice mi parte ordenando el estudio adecuado en el momento adecuado. Pero el verdadero mérito es del radiólogo gastrointestinal por cómo realizó las radiografías.

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