Diagnosi:falla bene o no

Autore medico:Jay W. Marks, MD

Durante la mia formazione in medicina, ricordo di essere stato consigliato da uno dei miei istruttori; "Nella pratica della medicina, non importa cosa fai, è come lo fai." Ho pensato che fosse sfacciata e non le ho dato molto consiglio. Ora, dopo anni di pratica, capisco cosa stava dicendo e la verità di ciò che ha detto è stata rafforzata di recente.

Un medico mi ha chiesto di vedere un paziente in consultazione che aveva avuto episodi di dolore addominale ogni poche settimane per almeno cinque anni. Aveva subito un'isterectomia (rimozione dell'utero) seguita da radioterapia per cancro dell'utero. Il dolore è iniziato pochi mesi dopo la radiazione. Tutti i tipi di test erano stati eseguiti, comprese le radiografie dell'intestino tenue, per diagnosticare la causa del dolore, ma non era stata identificata alcuna causa. Quasi in preda alla disperazione, ha subito un intervento chirurgico addominale per rimuovere il tessuto cicatriziale (aderenze) tra diverse anse dell'intestino. (L'adesione morbida provoca dolore addominale.) Anche l'intervento chirurgico è stato inutile e entro due settimane dall'intervento aveva di nuovo dolore. La vedevo due anni dopo quest'ultimo intervento chirurgico.

Ho fatto un'attenta anamnesi e l'ho esaminata. Era un'ottima osservatrice e poteva descrivere in dettaglio la progressione di un tipico episodio di dolore. A me sembrava che avesse un'ostruzione intermittente dell'intestino tenue. Fare radiografie dell'intestino tenue dopo aver bevuto bario è uno dei modi migliori per diagnosticare l'ostruzione intestinale e, in effetti, ha fatto una tale radiografia prima del suo intervento chirurgico più recente. La radiografia mi è stata inviata e l'ho rivista. Non c'era niente di anormale. Le ho chiesto se la radiografia fosse stata eseguita in un momento in cui stava avendo un episodio di dolore. Non lo era.

Ho quindi discusso la situazione con un radiologo che aveva una competenza particolare e una vasta esperienza con i raggi X gastrointestinali. Abbiamo fatto in modo che la paziente fosse visitata urgentemente dal radiologo quando ha sviluppato un episodio di dolore in modo che potesse essere eseguita un'altra radiografia dell'intestino tenue. Diverse settimane dopo, si è verificato un episodio e la radiografia è stata completata. L'ho recensito. C'era un restringimento dell'intestino (noto dal punto di vista medico come stenosi, una causa comune di ostruzione) che era così evidente alla radiografia che uno studente di medicina del secondo anno avrebbe potuto fare la diagnosi.

Perché la diagnosi non era stata fatta in precedenza? Il restringimento era certamente presente quando era stata eseguita la precedente radiografia. Perché non è stato visto? Il radiologo ed io abbiamo discusso delle possibili spiegazioni.

Durante una radiografia dell'intestino tenue, i pazienti bevono bario, una sostanza che blocca i raggi X. L'intestino si riempie di bario e appare ai raggi X come un tubo bianco contorto, dall'aspetto solido, delineato da "oscurità". (L'oscurità si verifica laddove i raggi X non incontrano il bario e invece penetrano nei tessuti dell'addome e raggiungono la pellicola radiografica dietro il paziente.) L'intestino tenue è arrotolato all'interno dell'addome e le anse dell'intestino giacciono l'una sull'altra . I raggi X sono in grado di delineare bene il ciclo più alto, ma poiché pochi o nessun raggio X penetra nei circuiti più in alto, i circuiti più profondi non possono essere delineati dai raggi X. Di conseguenza, potrebbe essere difficile o impossibile vedere i loop più profondi.

Dopo che i pazienti hanno finito di bere il bario, un tecnico ottiene pellicole radiografiche singole dell'addome in modo intermittente (ad esempio, ogni 15 minuti) fino a quando il bario non ha viaggiato attraverso l'intero intestino tenue. Questo richiede spesso un'ora e mezza.

Come aveva eseguito il mio radiologo gastrointestinale la sua radiografia intestinale? In primo luogo, aveva usato un bario più sottile e meno denso del solito bario. Ciò ha consentito ad alcuni raggi X di penetrare negli anelli più alti e di raggiungere gli anelli più profondi. Pertanto, si potevano vedere le anse più profonde. Inoltre, il radiologo è rimasto con la mia paziente dopo che aveva ingerito il bario, controllando spesso con i raggi X mentre il bario progrediva attraverso l'intestino. Così, è stato in grado di riconoscere il restringimento nell'intestino non appena il bario lo ha raggiunto e ha potuto esaminare il restringimento più da vicino prima che tutte le anse dell'intestino sovrapposte si riempissero di bario e rendessero l'osservazione più difficile.

Cosa è successo al mio paziente? Con riluttanza, ha acconsentito all'intervento chirurgico, ha subito la rimozione dell'intestino ristretto e si è ripreso senza problemi dall'intervento. Sono passati due mesi e non ha avuto più dolori addominali. Secondo la paziente, per la prima volta in cinque anni si sente normale.

Quindi, in che modo questa esperienza rafforza il consiglio del mio istruttore? Ho imparato che spesso c'è più di un modo per raggiungere una diagnosi. Ad esempio, si potrebbe scegliere i raggi X o si potrebbe scegliere una TAC. QUALE procedura scegli è importante ma potrebbe non essere fondamentale; tuttavia, COME si esegue la procedura è sempre fondamentale. La mia paziente ha fatto la sua parte essendo un buon osservatore. Questo mi ha permesso di sospettare la diagnosi. Feci la mia parte ordinando lo studio giusto al momento opportuno. Ma il vero merito va al radiologo gastroenterico per come ha eseguito le radiografie.

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