Diagnóstico:fazer bem ou nada

Autor médico:Jay W. Marks, MD

Durante meu treinamento na faculdade de medicina, lembro-me de ter sido aconselhado por um de meus instrutores; "Na prática da medicina, não importa o que você faz, é como você faz." Achei que ela estava sendo brincalhona, e não pensei muito em seu conselho. Agora, depois de anos de prática, eu entendo o que ela estava dizendo, e a verdade do que ela disse foi reforçada recentemente.

Um médico me pediu para ver um paciente em consulta que vinha tendo dor abdominal episódica a cada poucas semanas por pelo menos cinco anos. Ela havia sido submetida a uma histerectomia (remoção do útero) seguida de radioterapia para câncer de útero. A dor começou alguns meses após a radiação. Todos os tipos de exames foram feitos, incluindo radiografias do intestino delgado, para diagnosticar a causa da dor, mas nenhuma causa foi identificada. Quase em desespero, ela foi submetida a uma cirurgia abdominal para remover o tecido cicatricial (aderências) entre várias alças do intestino. (Aderências muitas vezes causam dor abdominal.) Mesmo a cirurgia foi inútil, e duas semanas após a cirurgia ela estava sentindo dor novamente. Eu a estava vendo dois anos depois desta última cirurgia.

Peguei uma história cuidadosa e a examinei. Ela era uma observadora muito boa e podia descrever detalhadamente a progressão de um episódio típico de dor. Para mim, parecia que ela estava tendo obstrução intermitente do intestino delgado. Tirar radiografias do intestino delgado depois de beber bário é uma das melhores maneiras de diagnosticar a obstrução intestinal e, de fato, ela fez uma radiografia desse tipo antes de sua cirurgia mais recente. O raio-x foi enviado para mim e eu o revisei. Não havia nada de anormal nisso. Perguntei-lhe se o raio-x foi feito em um momento em que ela estava tendo um episódio de dor. Não era.

Discuti então a situação com um radiologista que tinha conhecimentos específicos e vasta experiência com radiografias gastrointestinais. Providenciamos para que a paciente fosse vista pelo radiologista com urgência quando ela apresentasse um episódio de dor para que outra radiografia de intestino delgado pudesse ser feita. Várias semanas depois, ocorreu um episódio e o raio-x foi concluído. Eu revisei. Houve um estreitamento do intestino (medicamente conhecido como estenose, uma causa comum de obstrução) que era tão óbvio no raio-x que um estudante do segundo ano de medicina poderia ter feito o diagnóstico.

Por que o diagnóstico não foi feito antes? O estreitamento certamente estava presente quando o raio-x anterior foi feito. Por que não foi visto? O radiologista e eu discutimos possíveis explicações.

Durante uma radiografia do intestino delgado, os pacientes bebem bário, uma substância que bloqueia os raios X. Os intestinos se enchem de bário e aparecem nas radiografias como um tubo branco torcido, de aparência sólida, delineado por "negritude". (A escuridão ocorre sempre que os raios X não encontram o bário e, em vez disso, penetram nos tecidos do abdome e atingem o filme de raios X atrás do paciente.) . Os raios X são capazes de delinear bem o laço mais alto, mas como poucos ou nenhum raio X penetra nos laços mais altos, os laços mais profundos não podem ser delineados por raios X. Como resultado, pode ser difícil ou impossível ver os laços mais profundos.

Depois que os pacientes terminam de beber o bário, as radiografias simples do abdome são obtidas por um técnico de forma intermitente (por exemplo, a cada 15 minutos) até que o bário tenha percorrido todo o intestino delgado. Isso geralmente leva uma hora e meia.

Como meu radiologista gastrointestinal havia feito sua radiografia intestinal? Primeiro, ele usou um bário que era mais fino e menos denso que o bário usual. Isso permitiu que alguns raios X penetrassem nas alças mais altas e atingissem as alças mais profundas. Portanto, as alças mais profundas podiam ser vistas. Além disso, o radiologista ficou com minha paciente depois que ela engoliu o bário, verificando frequentemente com raios-x à medida que o bário progredia pelo intestino. Assim, ele foi capaz de reconhecer o estreitamento no intestino assim que o bário o atingiu e pôde examinar o estreitamento mais de perto antes que todas as alças sobrepostas do intestino se enchessem de bário e tornassem a observação mais difícil.

O que aconteceu com meu paciente? Relutantemente, ela concordou com a cirurgia, foi submetida à remoção do intestino estreitado e se recuperou sem intercorrências da cirurgia. Dois meses se passaram e ela não teve mais dores abdominais. Segundo a paciente, pela primeira vez em cinco anos ela se sente normal.

Então, como essa experiência reforça o conselho do meu instrutor? Aprendi que muitas vezes há mais de uma maneira de chegar a um diagnóstico. Por exemplo, pode-se escolher raios-x ou pode-se escolher uma tomografia computadorizada. QUE procedimento você escolhe é importante, mas pode não ser crítico; no entanto, COMO você executa o procedimento sempre é crítico. Minha paciente fez sua parte sendo uma boa observadora. Isso me permitiu suspeitar do diagnóstico. Fiz a minha parte ordenando o estudo apropriado na hora certa. Mas o verdadeiro crédito vai para o radiologista gastrointestinal pela forma como ele realizou os raios-x.

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