Pokrita perforacija perforirane razjede - Diagnoza akutnega trebuha

Leta 1912 Shnitsler je prvič opisal tako- imenovana "pokrita perforacija", pri kateri je luknjasta odprtina kmalu po perforaciji prekrita s sosednjimi tkaninami in telesi. Spodbujajo ga naslednji pogoji:

1. prednostna razporeditev razjed na področju vratarja in dvanajstnika (bližina jeter, žolčnika, epiplona);
2. majhen premer perforirane odprtine;
3. majhno polnjenje želodca med perforacijo;
4. izražene plastične lastnosti peritoneja in
5. majhna dražilna sposobnost in virulenca mikrobov v pretočeni vsebini.

Ob takih ugodnih pogojih se lahko odprtina perforacije dokaj hitro (v naslednjih minutah in urah) prekrije, patološki proces sam po sebi pa se omeji in pridobi lokalni značaj. Takšne perforirane razjede včasih res lahko samostojno okrevajo. Glede na skupno število perforacij različni avtorji določajo njihovo pogostost tudi z različnimi številkami (KK Vvedensky — 15 %, VN Petushkov — 5 %, AE Nor e N er — 7,8 %, po naših podatkih — 8,5 %). .
Pokrita perforacija se lahko ponovi, kar povzroči klinično sliko perforacije v dveh ali stopnjah.
Ta oblika se morda sreča in ne tako redko, včasih pa jo pregledajo zdravniki.
Šele v zadnjem času se je zanimanje za pokrito perforacijo precej povečalo in o tej temi so se pojavila številna sporočila domačih avtorjev (MM V in do , LM Ra of t of N er, KK Vvedensky, VL Ospovat in OV Popova, VN Petushkov, LI Shpayer ), pojavile pa so se tudi tuje (Shnitsler, Mondor itd.).
Nadaljnji tok pokrite perforacije lahko poteka po dveh možnostih:

1. perforativna odprtina, prekrita z okoliškimi tkaninami, ne prehaja v prosto trebušno votlino duodenogastrične vsebine, pri visokem posteljnem počitku bolnika pride do njegovega postopnega okrevanja;
2. zaradi prejetja abscesa pod diafragmo ali med želodcem in jetri (slika 7) nastane iz perforacijske odprtine v prosti trebušni votlini posebej virulentnih mikrobov v prisotnosti dobrega odgraničenja okoli.

Naravno je, da se klinična simptomatologija takšne pokrite perforacije bistveno razlikuje od razjed, ki so perforirane v prosti trebušni votlini. Različna bo tudi simptomatologija in klinična slika pokrite perforacije s kasnejšim samoceljenjem razjed in prekrite perforacije, ki se zapletejo z nastankom intratrebušnega abscesa, običajno v zgornjem delu trebušne votline.
Simptomatologija pokrite perforacije. Začetek bolezni je posledica predrtja stene želodca ali dvanajstnika in prejetja v prosto trebušno votlino njihove vsebine, ki je stekla skozi njo.

Slika 7. Shema nastanka abscesa po pokritih perforiranih želodčnih razjedah, ki se nahajajo na njegovem sprednja stena.
1 — jetra; aorta; 3 - dvanajstnik;
4 - tanko črevo; 5. debelo črevo; 6 - želodec; 7 - abscesna votlina; 8 - diafragma; 9 — trebušna slinavka.

Klinično bo izraženo z vsemi znaki, značilnimi za ta trenutek, zgoraj opisanimi:ostra, akutna bolečina v antikardiju z obstojem doskoobrazne napetosti prelum abdominale in značilnim obnašanjem in položajem bolnika. . Glede na to se splošno stanje bolnikov tako
izboljša, da mnogi od njih menijo, da je bolezen preteklosti in se poskušajo dvigniti in celo oditi. To tako nepričakovano in močno izboljšanje splošnega stanja bolnikov in zmanjšanje vseh akutnih simptomov perforacije je značilno tudi za tako pokrito perforacijo.
Pacient, 36 let, je pripeljan na 22/XII 1936 g. 14. uri popoldne. Ima jasno anamnezo razjed. Zadnjič jedla hrano prejšnji večer. Močno boli 22/XII ob 8. uri zjutraj ob dvigu majhne teže. Takoj čutim ostre bolečine po vsem trebuhu, bolj je v antikardiju. Bruhanja ni bilo. Legel in držal termofor pod vplivom tega, kar je bolečina skoraj popolnoma minila in bolnik je celo odšel.
Bolečine v času prejema so odsotne skoraj po celotnem želodcu; zmerna obolevnost drži le v antikardiju.
Objektivno. Podhranjenost. Želodec enakomerno sodeluje pri dihanju; dihalni gibi le v zgornji polovici so nekoliko omejeni. Pri palpaciji je trebuh mehak, neboleč; le v antikardiju je zmerna napetost in nepomembna obolevnost. Perkutorno določajo vsi želodčni timpaniti. Bruhanja ni. Pulz 72, ritmično. Urin - norma. Temperatura 37,5 °. Diagnoza - perforirana razjeda na želodcu (?). Ponujeno operacijo bolnika zavrnil.
Ob 16. uri stanje bolnika enako. Bolečine v trebuhu in zmerna mišična togost se zadržujejo le v antikardiju. Pulz 72. Zavrne delovanje.
Ob 20. uri se nadaljujejo bolečine v antikardiju in napetost. Pulz 80. Zavrne delovanje.
22/XII ob 22. uri, torej v 14 urah od začetka akutnih bolečin, je pacient privolil v operacijo.
Pri laparotomiji proste tekočine v trebušni votlini ni opredeljena; želodec je napihnjen in hiperemiran; v njenem peloričnem delu je infiltrat, spajkan z jetri; ves peritoneum v krogu tega mesta je prekrit s fibrinoznimi sloji; mesto infiltrata je ločeno od jeter in postalo je jasno, da je v njegovem središču na voljo majhna luknja (približno čepičasta glava), iz katere izhaja majhna količina želodčne vsebine.
Operativna diagnoza:pokrita perforacija želodčne razjede. Razjeda je zašita; plastični nastavek. Gladki tok. Pacient je izpisan.
Seveda bi bilo mogoče, in v nekaterih primerih ni težko diagnosticirati samozapiranja perforirane odprtine, če bi imeli možnost opazovati napad bolezni od samega začetka, z začetnimi slikami akutnega sprememba perforacije na obrazu zdravnika. Toda vsa težava pri prepoznavanju pokrite perforacije je tudi v tem, da ta pokrov perforirane odprtine pride večinoma zelo hitro, pred prihodom zdravnika, začetna slika perforacije pa pogosto ostane lečečemu zdravniku neznanega.
V tem obdobju je glavni simptom pokrite perforacije močno izražena napetost mišic desnega zgornjega kvadranta želodca po nenadnem nastopu akutnega bolečega napada v zgornjem delu trebušne votline pri bolnikih z anamnezo razjed (MM V in do er, AE Norenberg, LI Shpayer itd.). j Pomožni, a precej dokazni diagnostični znaki bodo v teh primerih podatki, ki označujejo razpoložljivost zraka v prosti trebušni votlini, saj znana količina zraka pri perforaciji skoraj vedno pride v prosto trebušno votlino.
Kot je bilo že omenjeno zgoraj je lahko izid teh pokritih perforacij različen:ob ugodnih lokalnih razmerah in predvsem ob popolnem posteljnem počitku bolnika vsi akutni pojavi postopoma izginejo in se v nekaj tednih končajo s samozdravljenjem. razjede.
Pacient, 21 let, je pripeljan na kliniko 26/II 1937 g ob desetih zjutraj s pritožbami na ostre bolečine v trebuhu. Zjutraj ob 7 urah in 30 minutah sem takoj začutil akutno rezanje v zgornjem delu trebuha, iz katerega je padla; v reševalnem vozilu ga pripeljejo v kliniko. Zadnjič sprejeta hrana (zvitek in čaj) ob 12. uri zjutraj, torej 7,5 ure pred začetkom bolezni. Jasna želodčna anamneza.
Objektivno. Ob desetih zjutraj - leži na levi strani z nogami na trebuhu; je bleda. Želodec je močno intenziven v antikardiju; napetost od zgoraj navzdol je nekoliko manjša, vendar je tudi pod popkom jasno opredeljena. Izražena hiperestezija kože celotne trebušne stene. Pomanjkanje jetrne otopelosti, obtuzija v poševnih delih trebušne votline. Želodec ne sodeluje pri dihanju. Bruhanje. Pri raziskavi rektuma je bilo ugotovljeno, da ni napihnjeno, ni boleče. Temperatura pod pazduho 37,6 °, v danki 38,2 °. Pulz 80. Levkocitoza - 22 000. Urin - norma. Diagnoza - perforirana razjeda na želodcu.
Zavrnil ponujeno operacijo pacienta.
Ob 12. uri popoldne je bolečina v trebuhu nekoliko manjša. Pacient še naprej leži na levi strani z nogami na trebuhu. Bruhanja ni. Pulz 76. Zavrnil ponujeno operacijo.
Ob 3. uri popoldne je bolečina v trebuhu precej manjša. Pacient leži na vrtenju z iztegnjenimi nogami. Bruhanja ni. Pogled na navado je boljši, bledica manj. Rigidnost trebuha pod popkom je popolnoma izginila; trebuh na tem področju mehak; napetost je na voljo le v njeni zgornji polovici, predvsem v antikardiju. Pulz 72. Še naprej zavrača delovanje.
Ob 4. uri popoldne je želodec še vedno intenziven le v zgornji polovici. Dihanje je nekoliko bolj prosto, pulz 72 udarcev.
Ob 8. uri zvečer bolnik spi. Dihanje - 20, ritmično. Pulz 76.
Ob 12. uri zjutraj bolnik leži na levem boku, napetost v zgornji polovici trebuha je še vedno na voljo; pod popkom je trebušna stena mehka. Bruhanja ni. Zdravje je boljše. Utrip udarcev.
27/11, 9. uri zjutraj. Ponoči malo spal. Leži na vrtenju, prosto premika noge. V spodnjem delu - trebuh popolnoma mehak, neboleč; izražena napetost se zadrži le v antikardiju. Neodvisno urinira.
Pulse 100, zadovoljivo polnjenje. Ne soglaša z delovanjem.
Rentgenoskopija:jasno kopičenje plina nad jetri - pnevmoperitonej.
Ob 8. uri zvečer zdravje zadovoljivo. Bruhanja ni. Prosto se obrača v postelji.
Pulz 90, zadovoljivo polnjenje.
28/II. Spal ponoči. Zdravje je dobro. Urinirali neodvisno. Želodec ni napihnjen, mehak, neboleč; majhna napetost v antikardiju. Temperatura pod pazduho 36,9 °, v danki 37,6 °. Pulz 80, dobro polnjenje. Levkocitoza - 13 200.
2/III. Želodec je mehak, majhna napetost v antikardiju. Normalno dihanje. Timpaniti čez jetra nekaj. Tam je bil neodvisen stol. Pojavil se je apetit. Pulz 80.
3/1II. Želodec je mehak. Pulz 76.
Rentgenoskopija:na desni pod kupolo diafragme je bil le zelo ozek plinski pas.
6/III 1937 g so premeščeni na terapevtski oddelek za dietetsko zdravljenje. Nadalje je zapisano.
V drugi skupini primerov ob prisotnosti krhkega pokrova, zlasti med hojo bolnika in neupoštevanja visoke varnosti postelje s tem, lahko pride do generalizacije procesa z razvojem razpršenega gnojnega peritonitisa z vsemi njegovimi. tipično klinično sliko in s kasnejšim smrtnim izidom.
Pacient, 39 let, je prišel na kirurški oddelek Lenin bolnišnice 9. X 1946 g ob 22. uri z diagnozo "akutni trebuh". Bolezen se je začela hiše 8/X ob 22. uri z napadom ostre bolečine v antikardiju, zaradi česar je bolnik takoj padel. Da je ta bolezen imela simptome razjede, so jo zdravili ambulantno. Med napadom je bilo veliko bruhanja. Pacienta so takoj prisilili v posteljo in mu dati termofor.
V 1 uri je bolečina v trebuhu postala manjša, zjutraj pa je popolnoma izginila. Šel v službo in cel dan 9/X hodil; na istem mestu ob 17. uri spet čutil enake ostre bolečine v trebuhu, kot tudi dan prej. Poklicani zdravnik ga je poslal v bolnišnico.
Tako je čas, ki je minil od trenutka prvega napada bolezni do sprejema do bolnišnice, 24 ur, od trenutka drugega pa 5 ur.
Objektivno. Splošno resno stanje; pulz 98, močno izražena obolevnost in napetost po vsem trebuhu, še posebej na desni. Temperatura 36,6 °. Levkocitoza - 18 600. Pri rentgensko skopiji prostega plina v trebušni votlini ni odkrito. Predoperativna diagnoza - akutni apendicitis.
Operacija 9/X. Lennandera se odpre z odsekom trebušne votline. V njem je "razkrita znatna količina serozne in gnojne tekočine, ki prihaja iz njenih zgornjih delov. Izganek ni spremenjen. Diagnoza - akutni apendicitis - bo zavrnjena. Rana je zašita. Drugi odsek - v povprečju" črta želodca od xiphoidnega poganjka do popka. Perforirana razjeda na majhni ukrivljenosti okoli pilorusa. Šivanje. 27/X — smrt.
Odprtina:perforirana razjeda na želodcu, razpršen gnojni peritonitis.
Pri nastanku omejenega abscesa v zgornjem delu trebušne votline vsi lokalni simptomi - odporna obolevnost in napetost v desnem zgornjem kvadrantu trebušne stene - ne izginejo in, nasprotno, pri zadovoljivem splošnem stanju. stanje bolnika napreduje:temperatura se začne povečevati. Treba je povedati nekaj besed o vedenju in taktiki zdravnika v primerih tako pokrite perforacije. Če je pri perforaciji razjede v prosti trebušni votlini nedvomno potrebna takojšnja operacija, potem lahko ob prisotnosti pokrite perforacije seveda pride tako pri lečečem zdravniku kot pri bolniku nekateri dvomi v smislu njegove potrebe, zlasti nujna, posledica nepričakovanega izboljšanja subjektivnega in objektivnega stanja bolnika, zaradi spontanega prekrivanja perforacijske odprtine.
To vprašanje je zdaj popolnoma dokončno rešeno. Čeprav je pogost in je opažen ugoden potek samozaprte perforacije, je lahko pokrov krhek in je težko predvideti nadaljnji potek takšne perforacije, saj je nemogoče izključiti možnost nadaljnjega razvoja subfreničnega abscesa oz. razpršeni peritonitis na kakršen koli način. Zato je treba vsako svežo pokrito perforacijo obravnavati kot perforacijo v prosti trebušni votlini. Operacija v takih primerih bo preprečila tako naslednje zaplete perforacije kot zaplete v prihodnosti, če govorimo o možnosti uporabe resekcijske metode v tem primeru.
O tem, zlasti v zadnjem času (1945), tudi klinika SI Spasokukotsky vztraja (L. Ya. S tef in N e N do približno), ki meni, da je "pravilo operirati ne le perforirano razjedo, ampak tudi razjede s pokrito perforacijo in preperforativno."

• Simptomi perforacije razjede - Diagnoza akutnega trebuha
• Atipična perforacija perforirane razjede - Diagnoza akutnega trebuha