En présence de telles conditions favorables l'orifice de la perforation peut être couvert assez vite (pendant les prochaines minutes et les heures), et le procès pathologique lui-même est délimité par lui et acquiert le caractère local. De tels ulcères perforés peuvent parfois vraiment guérir indépendamment. Par rapport au nombre total de perforations, de divers auteurs déterminent leur fréquence aussi par de différents chiffres (KK Vvedensky — 15 %, VN Petushkov — 5 %, AE Nor e N er — 7,8 %, d'après nos données — 8,5 %) .
La perforation couverte peut se répéter, provoquant un tableau clinique de perforation en deux ou en étapes.
Cette forme se rencontre, peut-être, et pas si déjà rarement, mais est parfois examinée - médecins.
Ce n'est que récemment que l'intérêt pour la perforation couverte a augmenté considérablement, et sur ce sujet une série de messages comme les auteurs nationaux (MM V et to er, LM Ra t de N er, KK Vvedensky, VL Ospovat et OV Popova, VN Petushkov, LI Shpayer ), et étrangers sont apparus (Shnitsler, Mondor, etc.).
Le courant supplémentaire de la perforation couverte peut passer par deux options :
Il est naturel que les symptômes cliniques d'une telle perforation couverte se distinguent beaucoup des ulcères perforés dans la cavité abdominale libre. Seront aussi divers les symptômes et le tableau clinique de la perforation couverte avec l'autoguérison ultérieure des ulcères et la perforation couverte compliquée par la formation de l'abcès intra-abdominal d'habitude dans le service supérieur de la cavité abdominale.
Symptomatologie de la perforation couverte. Le début de la maladie est conditionné par la perforation du mur de l'estomac ou le duodénum et l'entrée à la cavité abdominale libre de leur contenu, qui ruisselait par lui.
Fig. 7. Le schéma de formation d'un abcès après les ulcères d'estomac perforés couverts situés sur son mur de devant.
1 — foie; aorte; 3 - le duodénum ;
4 - l'intestin grêle ; 5ème gros intestin; 6 — l'estomac; 7 — la cavité de l'abcès; 8 — le diaphragme; 9 — le pancréas.
Cliniquement il sera exprimé par tous les signes caractéristiques de ce moment décrit ci-dessus :la douleur vive aiguë dans l'anticocarde avec la présence de l'effort doskoobraznyj du serrement abdominal et la conduite caractéristique et la position du malade . D'après cela et l'état total des malades s'améliore tellement
que plusieurs d'entre eux trouvent la maladie du passé et tentent de se lever et même de partir. Cette amélioration si inattendue et nette de l'état général des patients et la réduction de tous les symptômes aigus de perforation est également caractéristique d'une telle perforation couverte.
Le patient, 36 ans, est amené à 22/XII 1936 g à 14 heures de l'après-midi. A l'anamnèse claire de l'ulcère. La dernière fois a mangé de la nourriture la nuit précédente. Courbatures aiguës 22/XII à 8 heures du matin à l'augmentation du petit poids. A senti à la fois les douleurs aiguës selon tout le ventre, c'est plutôt dans l'anticocarde. Les vomissements ne l'étaient pas. Couché et tenu une bouillotte sous l'influence de quelles douleurs ont passé presque absolument et le patient est même allé.
Les douleurs au moment de l'entrée manquent presque dans tout l'estomac ; la morbidité modérée ne se garde que dans un anticarde.
Objectivement. Sous-nutrition. L'estomac participe uniformément à la respiration; les mouvements respiratoires seulement dans sa moitié supérieure sont un peu limités. À la palpation le ventre mou, indolore; seulement dans un anticarde il y a une tension modérée et une maladiveté insignifiante. Perkutorno est déterminé par tout l'estomac les tympanites. Il n'y a pas de vomissements. Pouls 72, rythmique. Urine — norme. Température 37,5°. Le diagnostic — l'ulcère perforé de l'estomac (?). A refusé l'opération proposée au patient.
À 16 heures, l'état du patient est le même. Les douleurs abdominales et la raideur musculaire modérée se tiennent seulement dans l'anticocarde. Impulsion 72. Refuse l'opération.
A 20 heures les douleurs dans l'anticocarde et le maintien de l'effort. Impulsion 80. Refuse l'opération.
22/XII à 22 heures, soit 14 heures après le début des douleurs aiguës, le patient a accepté d'être opéré.
À la laparotomie du liquide libre dans la cavité abdominale n'est pas défini ; l'estomac est gonflé et hyperémique; dans sa partie pélorique il y a un infiltrat soudé à un foie; tout le péritoine dans le cercle de ce terrain est couvert des stratifications fibrineuses; la place de l'infiltrat est séparée du foie, et il s'est avéré que dans son centre se trouve une perforation d'un montant insignifiant (environ une tête d'épingle) de laquelle découle une petite quantité de contenu gastrique.
Diagnostic opératoire :la perforation couverte de l'ulcère de l'estomac. L'ulcère est cousu; épiploon en plastique. Courant lisse. Le patient est écrit.
Bien sûr, serait, peut-être, et il n'est pas difficile de diagnostiquer dans certains cas l'auto-fermeture d'une ouverture perforée si d'avoir l'occasion d'observer une attaque de la maladie dès le début, avec des images initiales de l'aigu perforation changeant dans le visage du médecin. Mais toute la difficulté de la reconnaissance de la perforation couverte réside aussi dans ce que cette couverture d'une ouverture perforée vient le plus souvent très vite, avant l'arrivée du médecin, et le tableau initial de la perforation reste souvent pour le médecin traitant de l'inconnu.
À cette période le symptôme principal de la perforation couverte est l'effort vivement exprimé des muscles du quadrant supérieur droit de l'estomac après soudain nastupivsheju l'attaque douloureuse aiguë dans le service supérieur de la cavité abdominale chez les malades avec l'anamnèse peptique (MM V et vers euh, AE Norenberg, LI Shpayer, etc.). j Les caractères auxiliaires, mais plutôt évidents diagnostiques dans ces cas seront les données caractérisant la disponibilité de l'air dans la cavité abdominale libre, puisque la quantité connue d'air à la perforation se trouve presque toujours dans la cavité abdominale libre.
Comme était mentionné déjà ci-dessus, l'issue de ces perforations couvertes peut être diverse :en présence de conditions favorables locales et, principalement, à l'alitement absolu du malade tous les phénomènes aigus disparaissent graduellement et s'achèvent pendant quelques semaines par l'autoguérison d'un ulcère.
Le malade, 21 ans, est amené à la clinique du 26/II 1937 à dix heures du matin avec des plaintes de vives douleurs abdominales. À 7 heures 30 minutes les matins ont ressenti à la fois la douleur aiguë tranchante dans la partie supérieure du ventre, de qui est tombée; dans l'ambulance, il est amené à la clinique. La dernière fois acceptée, la nourriture (le petit pain et le thé) à 12 heures du matin, c'est-à-dire 7,5 heures avant le début de la maladie. Anamnèse gastrique claire.
Objectivement. À dix heures du matin — se trouve sur le côté gauche avec les pieds remis au ventre; c'est pâle. L'estomac est rudement intense dans un anticarde; de haut en bas la tension est un peu moins, mais aussi en bas le nombril est clairement défini. L'hyperesthésie exprimée de la peau de tout le mur abdominal. L'absence de la lourdeur hépatique, l'obtusion dans les parties inclinées de la cavité abdominale. L'estomac ne participe pas à la respiration. Vomissement. À l'étude du rectum se révèle qu'il n'est pas gonflé, ce n'est pas douloureux. La température de l'aisselle 37,6 °, dans le rectum 38,2 °. Le pouls 80. La leucocytose — 22 000. L'urine — la norme. Le diagnostic — ulcère de l'estomac perforé.
A refusé l'opération proposée au patient.
À 12 heures de l'après-midi, les douleurs abdominales sont légèrement moindres. Le malade continue à se trouver sur le côté gauche avec les pieds donnés au ventre. Il n'y a pas de vomissements. Impulsion 76. A refusé l'opération proposée.
A 3 heures de l'après-midi d'une douleur abdominale c'est beaucoup moins. Le patient est allongé sur la rotation avec les jambes allongées. Il n'y a pas de vomissements. La vue d'habitude est meilleure, la pâleur l'est moins. La raideur de l'estomac en dessous du nombril a disparu tout à fait; un estomac dans ce domaine mou; l'effort se trouve seulement dans sa moitié supérieure, le plus possible dans un anticarde. Impulsion 72. Continue à refuser l'opération.
À 4 heures de l'après-midi, l'estomac n'est encore intense que dans la moitié supérieure. Le souffle est un peu plus libre, pouls 72 coups.
À 8 heures du soir, le patient dort. Souffle — 20, rythmique. Pouls 76.
À 12 heures du matin le malade est sur le côté gauche, l'effort dans la moitié supérieure du ventre est encore disponible ; en dessous du nombril le mur abdominal mou. Il n'y a pas de vomissements. La santé est meilleure. Pouls de coups.
27/11, 9 heures du matin. La nuit dormi un peu. Se trouve sur spin, c'est des mouvements libres des jambes. Dans le service inférieur — le ventre absolument mou, indolore; l'effort exprimé se tient seulement dans un anticarde. Uriné indépendamment.
Pulse 100, remplissage satisfaisant. N'accepte pas l'opération.
Roentgenoscopie :accumulation claire de gaz sur un foie — un pneumopéritoine.
À 20 heures du soir, la santé est satisfaisante. Il n'y a pas de vomissements. Tourne librement dans un lit.
Pulse 90, remplissage satisfaisant.
28/II. Dormi la nuit. La santé est bonne. Uriné indépendamment. L'estomac n'est pas gonflé, mou, indolore; une petite tension dans un anticarde. La température de l'aisselle 36,9 °, dans le rectum 37,6 °. Pouls 80, bon remplissage. La leucocytose — 13 200.
2/III. L'estomac est mou, une petite tension dans un anticarde. Respiration normale. Les tympanites sur le foie quelques-uns. Il y avait une chaise indépendante. Il y avait un appétit. Pouls 80.
3/1II. Le ventre est mou. Pouls 76.
Roentgenoscopie :à droite sous le dôme du diaphragme, il n'y avait qu'une bande de gaz très étroite.
6/III 1937 g sont transférés à la branche thérapeutique pour le traitement diyetetitchesky. De plus, il est écrit.
Dans d'autres groupes de cas en présence d'une couverture fragile, en particulier lors de la marche du patient et du non-respect de la sécurité du lit élevé par celui-ci, il peut y avoir généralisation du processus avec développement d'une péritonite purulente diffuse avec tous ses le tableau clinique typique et avec l'issue fatale ultérieure.
Le malade, 39 ans, est venu à la branche chirurgicale de l'hôpital de Lénine de 9/X 1946 g à 22 heures avec le diagnostic "l'abdomen aigu". La maladie a commencé dans les maisons 8/X à 22 heures par la crise des douleurs aiguës dans l'anticocarde, pourquoi le malade est tombé tout de suite. Pour cette maladie avait des symptômes d'ulcère, il a été traité en ambulatoire. Lors d'une attaque, il y a eu de nombreux vomissements. Le patient fut aussitôt obligé d'aller se coucher et de mettre une bouillotte.
Dans 1 heure d'une douleur abdominale est devenue moins, et le matin a disparu tout à fait. Je suis allé travailler et toute la journée 9/X a marché ; au même endroit à 17 heures, j'ai de nouveau ressenti les mêmes douleurs abdominales aiguës, ainsi que la veille. Le médecin appelé l'a envoyé à l'hôpital.
Ainsi, le temps qui s'est écoulé depuis le moment de la première attaque d'une maladie avant l'entrée à l'hôpital — 24 heures, depuis le moment de la seconde — 5 heures.
Objectivement. État général grave ; le pouls 98, la maladiveté vivement exprimée et l'effort selon tout le ventre, particulièrement à droite. Température 36,6°. La leucocytose — 18 600. À la radioscopie du gaz libre dans la cavité abdominale n'est pas révélé. Le diagnostic préopératoire — l'appendicite aiguë.
Opération 9/X. Lennandera est ouvert par la section de la cavité abdominale. Dans lui « on découvre une quantité considérable de liquide séreux et purulent entrant de ses services supérieurs. La pousse n'est pas changée. Le diagnostic — l'appendicite aiguë — sera rejeté. La plaie est cousue. La deuxième coupe — en moyenne la ligne de l'estomac de la pousse xiphoïde au nombril. L'ulcère perforé sur une petite courbure près du pylore. La couture. 27/X — la mort.
Ouverture :ulcère de l'estomac perforé, péritonite purulente diffuse.
À la formation de l'abcès limité dans le service supérieur de la cavité abdominale tous les symptômes locaux — la morbidité résistante et l'effort dans le quadrant droit supérieur du mur abdominal — ne disparaissent pas, et, au contraire, à l'état satisfaisant total condition de l'évolution du patient :la température commence à augmenter. Il faut dire quelques mots sur la conduite et la tactique du médecin dans les cas d'une telle perforation couverte. Si à la perforation de l'ulcère dans la cavité abdominale libre l'opération immédiate est absolument nécessaire, en présence de la perforation couverte, naturellement, peuvent apparaître du médecin traitant, ainsi que du patient quelques doutes au sens de sa nécessité, particulièrement urgent, provoqué par l'amélioration inattendue de l'état subjectif et objectif du patient, en conséquence de la couverture spontanée de l'orifice de perforation.
Cette question est résolue tout à fait définitivement maintenant. Bien qu'il soit fréquent et s'enregistre le courant favorable de la perforation autofermée, néanmoins l'enveloppe peut être fragile, et il est difficile de prévoir le courant ultérieur d'une telle perforation, puisqu'on ne peut pas exclure la possibilité du développement ultérieur de l'abcès sous-phrénique ou péritonite diffuse de quelque manière que ce soit. Par conséquent, toute perforation fraîche couverte doit être considérée comme une perforation dans une cavité abdominale libre. L'opération dans tels cas préviendra les complications suivantes de la perforation, ainsi que la complication dans le futur, si dire sur la possibilité de l'application dans ce cas de la méthode de la résection.
Sur cela, particulièrement récemment (1945), aussi la clinique insiste SI Spasokukotsky (L. Ya. S de tef et N e N vers), en considérant comme "la règle d'opérer non seulement l'ulcère perforé, mais aussi les ulcères avec la perforation couverte et preperforativny".
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