Bei Vorhandensein von solchen günstigen Bedingungen kann das Perforationsloch verhältnismäßig schnell (im Laufe von den nächsten Minuten und Stunden) abgedeckt werden, und der pathologische Prozess an und für sich wird davon abgegrenzt und bekommt den lokalen Charakter. Solche perforierten Geschwüre können sich manchmal wirklich selbständig erholen. In Bezug auf die Gesamtzahl der Perforationen bestimmen verschiedene Autoren ihre Häufigkeit auch mit verschiedenen Zahlen (KK Vvedensky — 15 %, VN Petushkov — 5 %, AE Nor e N er — 7,8 %, nach unseren Angaben — 8,5 %). .
Die gedeckte Perforation kann sich wiederholen, das klinische Bild der Perforation in zwei oder etappenweise herbeirufend.
Diese Form trifft sich vielleicht, und nicht so schon selten, aber wird manchmal durchgeschaut - Ärzte.
Erst in letzter Zeit hat das Interesse an der verdeckten Perforation wesentlich zugenommen, und zu diesem Thema eine Reihe von Mitteilungen der einheimischen Autoren (MM V und to er, LM Ra von N er, KK Vvedensky, VL Ospovat und OW Popova, VN Petushkov, LI Shpayer ), und fremd erschienen (Shnitsler, Mondor, etc.).
Der weitere Strom der abgedeckten Perforation kann durch zwei Möglichkeiten gehen:
Natürlich, dass sich die klinische Symptomatologie einer solchen gedeckten Perforation wesentlich von den Geschwüren unterscheiden wird, die in die freie Bauchhöhle perforiert werden. Auch die Symptomatologie und das Krankenbild der gedeckten Perforation mit der nachfolgenden Selbstheilung der Geschwüre und der gedeckten Perforation, die von der Bildung des intraabdominalen Abszesses gewöhnlich in der oberen Abteilung der Bauchhöhle erschwert werden, werden verschieden sein.
Symptomatik der abgedeckten Perforation. Der Anfang der Erkrankung ist von der Perforation der Wand des Magens oder des Zwölffingerdarmes und dem Eingang in die freie Bauchhöhle ihres durchströmenden Inhalts bedingt.
Die Abb. 7. Das Schema der Bildung des Abszesses nach den darauf gelegenen perforierten Magengeschwüren Vorderwand.
1 — die Leber; Aorta; 3 - der Zwölffingerdarm;
4 — der Dünndarm; 5. Dickdarm; 6 — der Bauch; 7 — die Höhle des Abszesses; 8 — die Diaphragma; 9 — die Bauchspeicheldrüse.
Klinisch wird es durch alle für diesen Moment charakteristischen Merkmale geäußert, die höher beschrieben sind:ein heftiger, scharfer Schmerz in der Herzvorderseite mit dem Vorhandensein doskoobrasnoj die Spannungen sdawlenije abdominale und dem charakteristischen Verhalten und der Lage des Kranken . Entsprechend verbessert sich und der allgemeine Zustand der Patientinnen so
, dass viele von ihnen die Krankheit der Vergangenheit betrachten und versuchen, aufzustehen und sogar zu gehen. Diese so unerwartete und heftige Verbesserung des Allgemeinzustandes der Patientinnen und die Verkleinerung aller akuten Perforationssymptome ist für eine solche verdeckte Perforation auch charakteristisch.
Der Patientin, 36 Jahre, ist bis 22/XII 1936 g bei gebracht 14 Uhr nachmittags. Hat die klare Geschwüranamnese. Das letzte Mal am Vorabend gegessen. Ist heftig 22/XII um 8 Uhr morgens beim Aufstieg in die kleine Masse krank geworden. Sofort empfanden die heftigen Schmerzen nach dem ganzen Bauch, es ist mehr in podlossom. Erbrechen war nicht. Hat gelegt und hat die Wärmflasche unter dem Einfluss gehalten, welche Schmerzen fast ganz gegangen sind und der Patientin ist sogar gegangen.
Die Schmerzen zum Zeitpunkt des Eingangs fehlen fast auf der ganzen Länge des Bauches; die gemässigte Kränklichkeit hält sich nur in podloschow auf.
Objektiv. Unterernährung. An der Atmung nimmt der Magen gleichmäßig teil; die Atembewegungen nur in ihrer oberen Hälfte sind etwas beschränkt. Bei palpazii der Bauch weich, schmerzlos; nur in podloschetschnoj gibt es die gemässigte Anstrengung und die unbedeutende Kränklichkeit. Perkutorno wird von allen Magen-Tympaniten bestimmt. Es gibt kein Erbrechen. Puls 72, rhythmisch. Urin — Norm. Temperatur 37,5 °. Die Diagnose — perforiertes Magengeschwür (?). Hat die angebotene Operation des Patienten abgelehnt.
Um 16 Uhr Zustand der Patientin gleich. Die Leibschmerzen und die gemässigte Muskelstarrheit halten sich nur in podlosskoj auf. Puls 72. Verweigert den Betrieb.
Um 20 Uhr halten die Schmerzen im Herzvorhof und die Anstrengung an. Puls 80. Verweigert den Betrieb.
22/XII Um 22 Uhr, d. h. 14 Stunden nach Beginn der akuten Schmerzen, stimmte der Patient der Operation zu.
Bei laparotomii des freien Liquores in der Bauchhöhle klärt sich nicht; der Magen ist aufgeblasen und hyperämisch; in seinem pelorischen Bereich befindet sich das Infiltrat, das an die Leber gelötet ist; das ganze Bauchfell im Kreis dieses Bereiches ist von den fibrinösen Schichten bedeckt; die Stelle des Infiltrats ist von der Leber abgetrennt, und es hat sich herausgestellt, dass in ihrem Zentrum die unbedeutende Größe (neben dem Stecknadelkopf) die Perforation vorhanden ist, aus der die kleine Zahl des Mageninhalts folgt.
Operationsdiagnose:gedeckte Perforation des Magengeschwürs. Das Geschwür wird zugenäht; Kunststoffnetz. Glatter Strom. Der Patient wird ausgeschrieben.
Natürlich wäre es möglich, und es ist nicht schwierig, in einigen Fällen den Selbstverschluss einer perforierten Öffnung zu diagnostizieren, wenn Sie die Möglichkeit haben, einen Krankheitsschub von Anfang an mit ersten akuten Bildern zu beobachten Perforation, die sich im Gesicht des Arztes ändert. Alle Schwierigkeit des Erkennens der verdeckten Perforation liegt aber auch darin, dass die Abdeckung einer perforierten Öffnung meist sehr schnell kommt, bevor der Arzt eintrifft, und das anfängliche Bild der Perforation für den behandelnden Arzt oft unbekannt bleibt.
In dieser Periode ist das Hauptsymptom der gedeckten Perforation die heftig geäusserte Anstrengung der Muskeln des rechten oberen Quadranten des Bauches nach plötzlich nastupiwscheju der scharfen schmerzhaften Attacke in der oberen Abteilung der Bauchhöhle bei den Patientinnen mit der Geschwüranamnese (MM W und zu er, AE Norenberg, LI Shpayer usw.). j Hilfs-, aber eher beweiskräftige diagnostische Merkmale für diese Fälle werden die Befunde sein, die das Vorhandensein der Luft in der freien Bauchhöhle charakterisieren, da fast immer die bekannte Zahl der Luft bei der Perforation in die freie Bauchhöhle gerät.
Wie schon erwähnt wurde höher, der Ausgang dieser gedeckten Perforation kann verschiedener sein:bei Vorhandensein von den günstigen lokalen Bedingungen und, hauptsächlich, bei der absoluten Bettruhe des Kranken gehen alle scharfen Erscheinungen allmählich zunichte und im Laufe von einigen Wochen gehen von der Selbstheilung zu Ende des Geschwürs.
Der Patientin, 21 Jahre, ist in die Klinik 26/II 1937 um zehn Uhr des Morgens mit den Klagen über die heftigen Leibschmerzen gebracht. Um 7 Uhr 30 Minuten morgens spürte man den scharfen schneidenden Schmerz sofort im Oberteil des Bauches, aus dem herausfiel; im Krankenwagen wird in die Klinik gebracht. Das letzte Mal angenommen, Essen (Brötchen und Tee) um 12 Uhr morgens, d.h. in 7,5 Stunden vor dem Beginn einer Krankheit. Klare Magenanamnese.
Objektiv. Um zehn Uhr morgens — liegt auf der linken Seite mit den zum Bauch gebrachten Beinen; es ist blass. Der Magen ist in podlostowoj heftig angestrengt; von oben nach unten ist die Spannung etwas geringer, aber auch unterhalb des Nabels ist deutlich abgegrenzt. Die geäusserte Hyperästhesie der Haut der ganzen Bauchdecke. Die Abwesenheit petschenotschnoj die Dumpfheiten, die Obtusion in den abfallenden Bereichen der Bauchhöhle. Der Magen nimmt nicht an der Atmung teil. Erbrechen. Bei der Forschung des Mastdarms ist es aufgedeckt, dass er nicht aufgeblasen ist, es ist nicht schmerzhaft. Die Temperatur in der Achselhöhle 37,6 °, im Mastdarm 38,2 °. Der Puls 80. Die Leukozytose — 22 000. Der Urin — die Norm. Die Diagnose — perforiertes Magengeschwür.
Die angebotene Operation des Patienten abgelehnt.
Um 12 Uhr nachmittags lassen die Bauchschmerzen etwas nach. Der Patientin setzt fort, auf der linken Seite mit den zum Bauch gebrachten Beinen zu liegen. Es gibt kein Erbrechen. Puls 76. Die angebotene Operation abgelehnt.
Um 3 Uhr nachmittags des Bauchschmerzes ist es viel weniger. Der Patient liegt mit ausgestreckten Beinen auf dem Rücken. Es gibt kein Erbrechen. Die Habitusansicht ist besser, die Blässe ist geringer. Die Starrheit des Bauches ist unter dem Nabel ganz verlorengegangen; ein weicher Bauch in diesem Bereich; die Anstrengung gibt es nur in ihrer oberen Hälfte, am meisten in podlosch. Puls 72. Verweigert weiterhin den Betrieb.
Um 4 Uhr nachmittags ist der Magen nur noch in einer oberen Hälfte angespannt. Atem etwas freier, Puls 72 Schläge.
Um 8 Uhr abends schläft der Patient. Atem — 20, rhythmisch. Puls 76.
Um 12 Uhr morgens liegt der Patientin auf der linken Seite, es ist noch die Anstrengung in der oberen Hälfte des Bauches vorhanden; unter dem Nabel ist die Bauchdecke weich. Es gibt kein Erbrechen. Die Gesundheit ist besser. Puls von Schlägen.
27.11., 9 Uhr morgens. Nachts etwas geschlafen. Liegt auf Spin, bewegt sich frei die Beine. Im unteren Bereich — der Bauch ganz weich, schmerzlos; die geäusserte Anstrengung hält sich nur in podlosskoj auf. Selbständig uriniert.
Puls 100, zufriedenstellende Füllung. Stimmt dem Betrieb nicht zu.
Röntgenoskopie:das deutliche Ansammeln des Gases über der Leber — pnewmoperitoneum.
Um 8 Uhr abends gesundheitlich befriedigend. Es gibt kein Erbrechen. Dreht sich frei in einem Bett um.
Puls 90, zufriedenstellende Füllung.
28/II. Nachts geschlafen. Die Gesundheit ist gut. Unabhängig uriniert. Der Bauch ist nicht aufgebläht, weich, schmerzlos; die kleine Anstrengung im Herzmuskel. Die Temperatur in der Achselhöhle 36,9 °, im Mastdarm 37,6 °. Puls 80, gute Füllung. Die Leukozytose — 13 200.
2/III. Der Bauch ist weich, die kleine Anstrengung in podlostotschnoj die Kardialdrüsen. Normale Atmung. Ein tympanites über ein paar Leber. Es gab einen unabhängigen Vorsitzenden. Es gab Appetit. Puls 80.
3/1II. Der Bauch ist weich. Puls 76.
Röntgenoskopie:rechts unter einer Zwerchfellkuppel war nur ein sehr schmaler Gasstreifen.
6/III 1937 sind in die therapeutische Abteilung für die dijetetische Behandlung verlegt. Weiter ist es ausgeschrieben.
In der anderen Gruppe der Fälle bei Vorhandensein von brüchiger Hülle, besonders während des Gehens des Patienten und der Nichteinhaltung der hohen Bettsicherheit durch ihn, kann die Generalisierung des Prozesses mit der Entwicklung einer diffusen eitrigen Bauchfellentzündung mit all seinen auftreten das typische Krankenbild und mit dem nachfolgenden Letalausgang.
Der Patientin, 39 Jahre, hat in die chirurgische Abteilung des Lenin-Krankenhauses 9/X 1946 um 22 Uhr mit der Diagnose «der akute Bauch» gehandelt. Die Erkrankung hat die Häuser 8/X um 22 Stunden von der Attacke der heftigen Schmerzen in der Herzvorderseite begonnen, warum die Patientin sofort hingefallen ist. Bis diese Krankheit Geschwürsymptome aufwies, wurde sie ambulant behandelt. Während einer Attacke ist das zahlreiche Erbrechen erschienen. Der Patient wurde sofort gezwungen, ins Bett zu gehen und eine Wärmflasche zu stellen.
Durch 1 Stunde wurde der Leibschmerz weniger, und zum Morgen gingen ganz verloren. Zur Arbeit gegangen, und den ganzen Tag 9/X gelaufen; an der selben Stelle um 17 Uhr fühlte sich derselbe heftige Leibschmerz, wie auch am Vortag wieder. Der angerufene Arzt schickte es ins Krankenhaus.
So, die Zeit, die ab Datum des ersten Anfalls der Krankheit bis zum Eingang ins Krankenhaus verging — 24 Stunden, ab Datum zweiten — 5 Stunden.
Objektiv. Allgemeiner ernster Zustand; der Puls 98, die heftig geäusserte Kränklichkeit und die Anstrengung auf dem ganzen Bauch, besonders rechts. Temperatur 36,6 °. Die Leukozytose — 18 600. Bei rentgenoskopii des freien Gases in der Bauchhöhle ist es nicht enthüllt. Die Voroperationsdiagnose — die scharfe Wurmfortsatzentzündung.
Operation 9/X. Lennandera wird mit einem Schnitt einer Bauchhöhle eröffnet. Darin «ist die bedeutende Zahl serosno-eiteriger Flüssigkeit, handelnd aus seinen oberen Abteilungen aufgedeckt. Der Schößling ist nicht geändert. Die Diagnose — die scharfe Wurmfortsatzentzündung — wird verworfen. Die Wunde wird zugenäht. Der zweite Schnitt — durchschnittlich die Linie des Magens von xiphoidnym vom Schößling bis zum Nabel das perforierte Geschwür auf der kleinen Krümmung neben dem Pylorus das Zunähen 27/X — der Tod.
Eröffnung:perforiertes Magengeschwür, diffuse eitrige Peritonitis.
Bei der Bildung des begrenzten Abszesses in der oberen Abteilung der Bauchhöhle gehen alle lokalen Symptome — die standhafte Kränklichkeit und die Anstrengung im rechten oberen Quadranten der Bauchdecke —, und im Gegenteil beim befriedigenden Allgemeinen nicht verloren Zustand des Patienten Fortschritt:Temperatur beginnt zu steigen. Es ist notwendig, einige Worte über das Verhalten und die Taktik des Arztes im Falle einer solchen verdeckten Perforation zu sagen. Wenn bei der Perforation des Geschwüres in die freie Bauchhöhle die sofortige Operation unbedingt notwendig ist, so können bei Vorhandensein von der gedeckten Perforation natürlich wie vom behandelnden Arzt, als auch vom Kranken einige Zweifel im Sinn seiner Notwendigkeit, besonders entstehen dringend, bedingt durch die unerwartete Besserung des subjektiven und objektiven Zustandes des Kranken, infolge der spontanen Deckung des Perforationsloches.
Diese Frage ist jetzt ganz bestimmt entschieden. Obwohl es häufig ist und der günstige Ablauf der selbstgeschlossenen Perforation bemerkt wird, kann die Hülle dennoch brüchig sein, und es ist schwierig, den weiteren Verlauf solcher Perforation vorauszusehen, da man die Möglichkeit der weiteren Entwicklung des subdiaphragmalen Abszesses oder nicht ausschließen darf diffuse Peritonitis in irgendeiner Weise. Deshalb ist jede frisch gedeckte Perforation als Perforation in die freie Bauchhöhle zu betrachten. Die Operation für solche Fälle wird sowohl den nächsten Komplikationen der Perforation, als auch den Komplikationen in der Zukunft vorbeugen, wenn über die Möglichkeit der Anwendung in diesem Fall der Methode der Resektion zu sagen.
Darüber, besonders vor kurzem (1945), auch die Klinik SISpasokukotsky besteht darauf (L. Ja. S tef und N e N bis über), für "die Regel haltend, nicht nur perforiertes Geschwür, sondern auch Geschwüre mit bedeckter Perforation und preperforatiwnych zu operieren".
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