Zakrytá perforácia perforovaného vredu - Diagnóza akútneho brucha

V roku 1912 Shnitsler prvýkrát opísal tzv. nazývaná "krytá perforácia", pri ktorej je perforovaný otvor krátko po perforácii pokrytý priľahlými tkaninami a telesami. Je podporovaný nasledujúcimi podmienkami:

1. prednostné usporiadanie vredov v oblasti vrátnika a dvanástnika (blízkosť pečene, žlčníka, epiploónu);
2. malý priemer perforovaného otvoru;
3. malé naplnenie žalúdka počas perforácie;
4. vyjadrené plastické vlastnosti pobrušnice a
5. zníženie dráždivosti a virulencie mikróbov v streamovanom obsahu.

Za takýchto priaznivých podmienok môže byť otvor perforácie pomerne rýchlo (v priebehu niekoľkých minút a hodín) prekrytý a patologický proces sám o sebe je ním ohraničený a nadobúda lokálny charakter. Takéto perforované vredy sa niekedy skutočne môžu nezávisle zotaviť. Vo vzťahu k celkovému počtu perforácií rôzni autori určujú ich frekvenciu aj rôznymi číslami (KK Vvedensky — 15 %, VN Petushkov — 5 %, AE Nor e N er — 7,8 %, podľa našich údajov — 8,5 %) .
Krytá perforácia sa môže opakovať, čo spôsobuje klinický obraz perforácie v dvoch alebo v niekoľkých fázach.
Táto forma sa stretáva možno, a nie tak zriedka, ale niekedy je prehliadnutá - lekári.
Len nedávno sa výrazne zvýšil záujem o prekrytú perforáciu a k tejto téme sa objavilo množstvo správ ako domácich autorov (MM V a er, LM Ra of t of N er, KK Vvedensky, VL Ospovat a OV Popova, VN Petushkov, LI Shpayer ), a objavili sa cudzie (Shnitsler, Mondor atď.).
Ďalší prúd krytej perforácie môže prebiehať dvoma spôsobmi:

1. perforačný otvor prekrytý okolitými tkaninami neprechádza vo voľnej brušnej dutine duodenogastrického obsahu a pri ležaní pacienta na vysokom lôžku dochádza k jeho postupnej rekonvalescencii;
2. v dôsledku prijatia abscesu pod bránicou alebo medzi žalúdkom a pečeňou (obr. 7) je vytvorený perforačný otvor vo voľnej brušnej dutine obzvlášť virulentných mikróbov v prítomnosti dobrého otgranicheniye okolo.

Je prirodzené, že klinická symptomatológia takto krytej perforácie sa bude výrazne líšiť od vredov, ktoré sú perforované vo voľnej brušnej dutine. Rôzna bude aj symptomatológia a klinický obraz krytej perforácie s následným samohojením vredov a krytej perforácie, ktoré sú komplikované tvorbou vnútrobrušného abscesu zvyčajne v hornej časti brušnej dutiny.
Symptomatológia krytej perforácie. Začiatok ochorenia je spôsobený perforáciou steny žalúdka alebo dvanástnika a prijatím ich obsahu, ktorý cez ňu prúdil, do voľnej brušnej dutiny.

Obr. 7. Schéma vzniku abscesu po prekrytých perforovaných žalúdočných vredoch lokalizovaných na jeho predná stena.
1 — pečeň; aorta; 3 - dvanástnik;
4 - tenké črevo; 5. hrubé črevo; 6 — žalúdok; 7 — abscesová dutina; 8 — bránica; 9 — pankreas.

Klinicky to bude vyjadrené všetkými príznakmi, charakteristickými pre tento moment, vyššie popísanými:prudká, akútna bolesť v antikardiu s prítomnosťou doskoobrazného napätia predkolenia a charakteristického správania a polohy pacienta. . Podľa nej a celkového stavu pacientov sa tak
zlepšuje, že mnohí z nich považujú chorobu za minulosť a snažia sa vstať a dokonca odísť. Toto tak neočakávané a prudké zlepšenie celkového stavu pacientov a zníženie všetkých akútnych príznakov perforácie je charakteristické aj pre takúto krytú perforáciu.
Pacient 36 rokov je privedený na 22/XII 1936 g pri 14 hodine poobede. Má jasnú anamnézu vredu. Naposledy jedol jedlo predchádzajúci večer. Bolelo prudko 22/XII o 8. hodine ráno pri náraste malej hmotnosti. Okamžite pocítil ostrú bolesť na celom žalúdku, je to skôr v antikardiu. Zvracanie nebolo. Položil a držal termofor pod vplyvom toho, aké bolesti prešli takmer úplne a pacient dokonca išiel.
Bolesti v čase prijatia chýbajú takmer v celom žalúdku; mierna chorobnosť sa udržiava len v antikardiu.
Objektívne. Podvýživa. Žalúdok sa podieľa na dýchaní rovnomerne; dýchacie pohyby len v jeho hornej polovici sú trochu obmedzené. Pri palpácii žalúdok mäkký, bezbolestný; len v antikardiu je mierne napätie a nevýznamná chorobnosť. Perkutorno je určené všetkým žalúdkom a tympanitom. Nedochádza k zvracaniu. Pulz 72, rytmický. Moč — norma. Teplota 37,5 °. Diagnóza — perforovaný žalúdočný vred (?). Pacient odmietol ponúkanú operáciu.
O 16:00 stav pacienta rovnaký. Bolesti brucha a stredná svalová stuhnutosť sa držia len v antikardiu. Pulz 72. Odmieta operáciu.
O 20:00 bolesti v antikardiu a napätie. Pulz 80. Odmieta operáciu.
22/XII o 22. hodine, t.j. o 14 hodín od začiatku akútnych bolestí, pacient súhlasil s operáciou.
Pri laparotómii voľná tekutina v brušnej dutine nie je definovaná; žalúdok je nafúknutý a hyperemický; v jeho pelorickej časti je infiltrát spájkovaný s pečeňou; celé peritoneum v kruhu tohto miesta je pokryté fibrinóznymi stratifikáciami; miesto infiltrátu je oddelené od pečene a ukázalo sa, že v jeho strede je k dispozícii nepatrná (asi špendlíková hlavička) perforácia, z ktorej vyplýva malé množstvo žalúdočného obsahu.
Operačná diagnóza:krytá perforácia žalúdočného vredu. Vred je zašitý; plastový epiploon. Hladký prúd. Pacient je vypísaný.
Samozrejme, možno by bolo a nie je ťažké v niektorých prípadoch diagnostikovať samozatváranie perforovaného otvoru, ak by sme mali možnosť pozorovať chorobný záchvat od samého začiatku, s počiatočnými snímkami akútneho perforácia meniaca sa v tvári lekára. Všetky ťažkosti s rozpoznaním prekrytej perforácie sú však aj v tom, že prekrytie perforovaného otvoru prichádza väčšinou veľmi rýchlo, ešte pred príchodom lekára, a prvotný obraz perforácie často zostáva pre ošetrujúceho lekára neznámy.
Počas tohto obdobia je hlavným príznakom krytej perforácie ostro vyjadrené napätie svalov pravého horného kvadrantu žalúdka po náhlom nastupivsheyu akútnom bolestivom záchvate v hornej časti brušnej dutiny u pacientov s anamnézou vredu (MM V a ehm, AE Norenberg, LI Shpayer atď.). j Pomocnými, ale skôr dôkaznými diagnostickými znakmi v týchto prípadoch budú údaje charakterizujúce dostupnosť vzduchu vo voľnej brušnej dutine, keďže známe množstvo vzduchu pri perforácii sa do voľnej brušnej dutiny dostane takmer vždy.
Ako už bolo spomenuté vyššie, výsledky týchto krytých perforácií môžu byť rôzne:za priaznivých miestnych podmienok a hlavne pri absolútnom pokoji na lôžku pacienta všetky akútne javy postupne vymiznú a v priebehu niekoľkých týždňov končia samoliečbou vredu.
Pacient, 21 rokov, je privezený na kliniku 26/II 1937 g o desiatej hodine ráno so sťažnosťami na ostré bolesti brucha. Ráno o 7 hodine a 30 minútach som pocítila akútnu reznú bolesť v hornej časti žalúdka, z ktorej odpadla; v ambulancii je prinesená na kliniku. Naposledy akceptované jedlo (rožok a čaj) o 12. hodine ráno, t.j. 7,5 hodiny pred začiatkom ochorenia. Jasná anamnéza žalúdka.
Objektívne. O desiatej ráno — leží na ľavej strane s nohami priloženými k žalúdku; je to bledé. Žalúdok je v antikardiu prudko intenzívny; napätie zhora nadol je o niečo menšie, ale aj pod pupkom je jasne definované. Vyjadrená hyperestézia kože celej brušnej steny. Nedostatok otupenosti pečene, tuposť v šikmých častiach brušnej dutiny. Žalúdok sa nezúčastňuje dýchania. Zvracanie. Pri výskume konečníka sa zistí, že nie je nafúknutý, nebolí. Teplota v podpazuší 37,6 °, v konečníku 38,2 °. Pulz 80. A leukocytóza — 22 000. Moč — norma. Diagnóza — perforovaný žalúdočný vred.
Odmietla ponúkanú operáciu pacienta.
O 12. hodine popoludní sú bolesti brucha o niečo menšie. Pacient naďalej leží na ľavej strane s nohami priloženými k žalúdku. Nedochádza k zvracaniu. Pulz 76. Odmietol ponúkanú operáciu.
O tretej hodine popoludní bolesti brucha je to oveľa menej. Pacient leží na spine s vystretými nohami. Nedochádza k zvracaniu. Pohľad na zvyk je lepší, bledosť je menšia. Tuhosť žalúdka pod pupkom úplne zmizla; žalúdok v tejto oblasti mäkký; napätie je dostupné len v jeho hornej polovici, najviac v antikardiu. Pulz 72. Pokračuje v odmietaní operácie.
O 4 hodine poobede je žalúdok ešte intenzívny len v hornej polovici. Dych je o niečo voľnejší, pulz 72 úderov.
O 8. hodine večer pacient spí. Dych — 20, rytmický. Pulz 76.
O 12. hodine ráno leží pacient na ľavom boku, napätie v hornej polovici žalúdka je stále dostupné; pod pupkom mäkká brušná stena. Nedochádza k zvracaniu. Zdravie je lepšie. Pulz úderov.
27/11, 9 hodín ráno. V noci trochu spal. Leží na rotácii, to je voľný pohyb nôh. V spodnej časti — žalúdok úplne mäkký, bezbolestný; vyjadrené napätie sa udržiava iba v antikardiu. Nezávisle močený.
Pulse 100, uspokojivé plnenie. Nesúhlasí s prevádzkou.
Röntgenoskopia:jasné nahromadenie plynu nad pečeňou – pneumoperitoneum.
O 8. hodine večer zdravotne vyhovujúce. Nedochádza k zvracaniu. Voľne sa otáča v posteli.
Pulse 90, uspokojivé plnenie.
28./II. V noci spal. Zdravie je dobré. Samostatne sa vymočil. Žalúdok nie je nafúknutý, mäkký, bezbolestný; malé napätie v antikardiu. Teplota v podpazuší 36,9 °, v konečníku 37,6 °. Pulz 80, dobré plnenie. A leukocytóza — 13 200.
2/III. Žalúdok je mäkký, malé napätie v antikardiu. Normálne dýchanie. Tympanites nad pečeňou niekoľko. Bola tam samostatná stolička. Bola tam chuť do jedla. Pulz 80.
3/1II. Žalúdok je mäkký. Pulz 76.
Röntgenoskopia:vpravo pod kupolou membrány bol len veľmi úzky pás plynu.
6/III 1937 g sú prevezené na terapeutické oddelenie na diyetickú liečbu. Ďalej je to napísané.
V inej skupine prípadov pri prítomnosti krehkého krytu, najmä pri chôdzi pacienta a nedodržiavaní ním vysokého zabezpečenia lôžka, môže dôjsť k zovšeobecneniu procesu s rozvojom difúznej purulentnej peritonitídy so všetkými jeho typickým klinickým obrazom as následným letálnym výsledkom.
Pacient, 39 rokov, prišiel na chirurgické oddelenie Leninovej nemocnice 9/X 1946 g o 22. hodine s diagnózou "akútne brucho". Choroba začala domy 8/X o 22. hodine záchvat ostrých bolestí v antikardiu, prečo pacient okamžite spadol. Toto ochorenie malo vredové príznaky, liečilo sa ambulantne. Počas útoku došlo k početnému zvracaniu. Pacient bol okamžite nútený ísť spať a dať si termofor.
Za 1 hodinu sa bolesť brucha zmenšila a do rána úplne zmizla. Išiel som do práce a celý deň 9/X kráčal; na tom istom mieste o 17tej zase pociťovala tie isté ostré bolesti brucha, rovnako ako deň predtým. Privolaný lekár to poslal do nemocnice.
Čas, ktorý uplynul od okamihu prvého záchvatu choroby pred prijatím do nemocnice — 24 hodín, od okamihu druhého — 5 hodín.
Objektívne. Všeobecný vážny stav; pulz 98, ostro vyjadrená chorobnosť a napätie na celom žalúdku, najmä vpravo. Teplota 36,6 °. A leukocytóza — 18 600. Pri röntgenoskopii voľného plynu v brušnej dutine sa nezistí. Predoperačná diagnóza — akútna apendicitída.
Operácia 9/X. Lennandera sa otvára sekciou brušnej dutiny. V ňom "odhalí značné množstvo seróznej a hnisavej tekutiny prichádzajúcej z jeho horných častí. Výhonok sa nemení. Diagnóza — akútna apendicitída — bude zamietnutá. Rana je zašitá. Druhá časť — v priemere línia žalúdka od xiphoidálneho výhonku po pupok. Perforovaný vred na malom zakrivení okolo pyloru. Šitie. 27/X — smrť.
Otvorenie:perforovaný žalúdočný vred, difúzna purulentná peritonitída.
Pri vzniku ohraničeného abscesu v hornej časti brušnej dutiny nezmiznú všetky lokálne symptómy — rezistentná chorobnosť a napätie v pravom hornom kvadrante brušnej steny, ba naopak, pri celkovom uspokojivom stave stav pacienta pokrok:teplota sa začína zvyšovať. Je potrebné povedať niekoľko slov o správaní a taktike lekára v prípadoch takto prekrytej perforácie. Ak je pri perforácii vredu vo voľnej dutine brušnej nepochybne nevyhnutná okamžitá operácia, potom v prítomnosti krytej perforácie môžu prirodzene vyvstať tak zo strany ošetrujúceho lekára, ako aj zo strany pacienta určité pochybnosti v zmysle jej potreby, najmä urgentná, spôsobená neočakávaným zlepšením subjektívneho a objektívneho stavu pacienta spontánnym prekrytím perforačného otvoru.
Táto otázka je teraz absolútne definitívne vyriešená. Aj keď je častá a je zaznamenaný priaznivý priebeh samouzavretej perforácie, môže byť jej krytie krehké a je ťažké predvídať ďalší priebeh takejto perforácie, pretože nemožno vylúčiť možnosť ďalšieho rozvoja subfrenického abscesu, resp. difúzna peritonitída akýmkoľvek spôsobom. Preto by sa každá čerstvá prekrytá perforácia mala považovať za perforáciu vo voľnej brušnej dutine. Operácia v takýchto prípadoch zabráni tak ďalším komplikáciám perforácie, ako aj komplikáciám v budúcnosti, ak by sa dalo hovoriť o možnosti použitia v tomto prípade resekčnej metódy.
O tom, najmä v poslednej dobe (1945), aj klinika zo SI Spasokukotsky trvá (L. Ya. S z tef a N e N až o), pričom za „pravidlo operovať nielen perforovaný vred, ale aj vredy s prekrytou perforáciou a preperforatívne“.

• Príznaky perforácie vredu – Diagnóza akútneho brucha
• Atypická perforácia perforovaného vredu - Diagnóza akútneho brucha