En existencia de tales condiciones favorables la abertura de la perforación puede ser bastante rápidamente (durante los minutos ulteriores y las horas) se cubre, y el proceso patalógico por sí mismo es delimitado y adquiere el carácter local. Tales úlceras perforadas a veces pueden curarse realmente de forma independiente. Con relación al número total de las perforaciones, los autores distintos determinan su frecuencia también por las cifras diferentes (KK Vvedensky — 15 %, VN Petushkov — 5 %, AE Nor e N er — 7,8 %, según nuestros datos — 8,5 %) .
La perforación cubierta puede repetirse, llamando el cuadro clínico de la perforación en dos o por etapas.
Esta forma se encuentra, tal vez, y no tan ya raramente, pero a veces es examinada - los médicos.
Sólo recientemente ha aumentado considerablemente el interés por la perforación cubierta, y sobre este tema una serie de los mensajes como los autores nacionales (MM V y to er, LM Ra of t of N er, KK Vvedensky, VL Ospovat and OV Popova, VN Petushkov, LI Shpayer ), y aparecidos extraños (Shnitsler, Mondor, etc.).
La corriente posterior de la perforación tapada puede ir por dos opciones:
Es natural que la sintomatología clínica de tal perforación cubierta difiera significativamente de las úlceras que se perforan en la cavidad abdominal libre. Distinto será también la sintomatología y el cuadro clínico de la perforación cubierta con la autocuración ulterior de las úlceras y la perforación cubierta que se complican con la formación del absceso intraceliaco habitualmente en el departamento superior de la cavidad abdominal.
Sintomatología de la perforación tapada. El comienzo de la enfermedad es condicionado por la perforación de la pared del estómago o el duodeno y el ingreso en la cavidad abdominal libre de su contenido, que corría a través de ella.
Fig. 7. El esquema de formación del absceso después de las úlceras de estómago perforadas cubiertas ubicadas en su pared frontal.
1 — un hígado; aorta; 3 - el duodeno;
4 — el intestino delgado; quinto intestino grueso; 6 — el vientre; 7 — la cavidad del absceso; 8 — el diafragma; 9 — el páncreas.
Clínico se expresará por todos los indicios, característicos para este momento, más arriba descritos:el dolor agudo, agudo en el antecardio con la presencia doskoobraznogo de la tensión del seno abdominal y la conducta característica y la posición del enfermo . Según esto y el estado general de los enfermos mejora tanto
que muchos de ellos cuentan la enfermedad del pasado y tratan de levantarse y hasta ir. Esta mejoría tan inesperada y aguda del estado general de los enfermos y la reducción de todos los síntomas agudos de la perforación es característica también para tal perforación cubierta.
La enferma, de 36 años, es llevada a 22/XII 1936 g a 14 de la tarde. Tiene la anamnesia clara de la úlcera. La última vez comió comida la noche anterior. Dolía bruscamente 22/XII a las 8 de la mañana con el levantamiento en el peso pequeño. En seguida ha sentido los dolores agudos en todo el vientre, se encuentra más bien en la región epigástrica del corazón. Los vómitos no lo eran. Se acostaba y retenía la bolsa de agua caliente bajo la influencia de que dolores pasaban casi absolutamente y el enfermo hasta iba.
Los dolores en el momento del ingreso faltan casi en toda la extensión del vientre; morbilidad moderada se mantiene sólo en un anticardio.
Objetivamente. Subnutrición. El estómago participa uniformemente en la respiración; los movimientos respiratorios solamente en su mitad superior son limitados un poco. A la palpación el vientre suave, indoloro; solamente en protivocardia surge la tensión moderada y el estado enfermizo insignificante. Perkutorno está determinado por todos los tímpanos del estómago. No hay vómitos. Pulso 72, rítmico. La orina — la norma. Temperatura 37,5 °. El diagnóstico — úlcera de estómago perforada (?). Rechazó la operación ofrecida del paciente.
A las 16 horas el estado del enfermo mismo. Los dolores en el vientre y la rigidez moderada de los músculos se tienen solamente en la región epicardioide. Pulso 72. Rechaza la operación.
A las 20 horas persisten los dolores en el antecardio y la tensión. Pulso 80. Rechaza la operación.
22/XII a las 22 horas, es decir, en 14 horas desde el comienzo de los dolores agudos, el paciente accedió a la operación.
A la laparotomía del líquido libre en la cavidad abdominal no está determinado; el estómago está inflado e hiperémico; en su parte pelórica hay un infiltrado soldado a un hígado; todo el peritoneo en un círculo de este sitio está cubierto con estratificaciones fibrinosas; el lugar del infiltrado se separa del hígado, y se ha aclarado que en su centro hay una perforación de tamaño insignificante (sobre la cabeza de un alfiler), de que sale una pequeña cantidad del contenido gástrico.
Diagnóstico operativo:la perforación cubierta de úlcera de estómago. La úlcera se cose; redaño de plástico. Corriente suave. El paciente está escrito.
Por supuesto, sería, tal vez, y no es difícil diagnosticar en algunos casos el cierre automático de una abertura perforada si se tiene la oportunidad de observar un ataque de enfermedad desde el principio, con cuadros iniciales de la fase aguda. cambio de perforación en la cara del médico. Pero toda la dificultad del reconocimiento de la perforación tapada también está en lo que la tapa de la abertura perforada comienza en su mayoría muy rápidamente, antes de la llegada del médico, y el cuadro inicial de la perforación se queda a menudo para el médico de cabecera de la incógnita.
En este período el síntoma básico de la perforación tapada es bruscamente expresado la tensión de los músculos del cuadrante superior derecho del estómago después de de repente nastupivsheyu el ataque agudo doloroso en el departamento superior de la cavidad abdominal a los enfermos con la anamnesia de la úlcera (MM V y hasta ej., AE Norenberg, LI Shpayer, etc.). j Los caracteres auxiliares, pero bastante probatorios diagnósticos en estos casos serán los datos que caracterizan la presencia del aire en la cavidad abdominal libre, puesto que en la cavidad abdominal libre cae casi siempre la cantidad conocida del aire a la perforación.
Como era mencionado ya arriba, la salida de estas perforaciones cubiertas puede ser distinta:en existencia de las condiciones favorables locales y, principalmente, al reposo absoluto en cama del enfermo todos los fenómenos agudos se reducen poco a poco a la nada y durante algunas semanas acaban por la autocuración de la úlcera.
La enferma, 21 años, es llevada en la clínica 26/II 1937 a las diez de la mañana con las quejas de los dolores agudos en el vientre. A las 7 horas y 30 minutos por la mañana sentía en seguida el dolor cortante agudo en la parte superior del vientre, de que caía; en la ambulancia lo llevan a la clínica. Aceptaban la última vez, la comida (el panecillo y el té) a las 12 de la mañana, e.d. 7,5 horas antes del comienzo de la enfermedad. Clara anamnesis gástrica.
Objetivamente. A las diez de la mañana — se acuesta sobre el lado izquierdo con las piernas dadas al estómago; es pálido El vientre es bruscamente intenso en un anticoagulante; de arriba abajo la tensión es un poco menor, pero también debajo del ombligo está claramente determinado. La hiperestesia expresada de la piel de toda la pared celiaca. Falta de matidez de hígado, obtusión en las partes inclinadas de la cavidad abdominal. El estómago no participa en la respiración. vómitos A la investigación del recto es revelado que no es hinchado, no es doloroso. La temperatura en la axila 37,6 °, en el recto 38,2 °. El pulso 80. La leucocitosis — 22 000. La orina — la norma. El diagnóstico:úlcera de estómago perforada.
Rechazó la operación ofrecida del paciente.
A las 12 de la tarde el dolor abdominal es un poco menor. El paciente continúa acostado sobre el lado izquierdo con las piernas dadas al estómago. No hay vómitos. Pulse 76. Rechazó la operación ofrecida.
A las 3 de la tarde de un dolor abdominal es mucho menor. El paciente se acuesta de espaldas con las piernas extendidas. No hay vómitos. La vista del hábito es mejor, la palidez es menor. La rigidez del vientre debajo del ombligo desaparecía completamente; un estómago en esta zona blanda; la tensión existe solamente en su mitad superior, lo más posible en protivokardio. Pulso 72. Continúa rechazando la operación.
A las 4 de la tarde el estómago sigue intenso solo en la mitad superior. La respiración es un poco más libre, el pulso 72 golpes.
A las 8 de la noche el paciente duerme. Respiración — 20, rítmica. Pulso 76.
A las 12 de la mañana del enfermo está sobre el lado izquierdo, todavía hay tensión en la mitad superior del vientre; debajo del ombligo la pared celiaca suave. No hay vómitos. La salud es mejor. Pulso de golpes.
27/11, 9 de la mañana. Por la noche dormí un poco. Se acuesta en giro, es libre mueve las piernas. En la parte inferior — el vientre completamente suave, indoloro; la tensión expresada se tiene solamente en protivokardio. Independientemente orinado.
Pulse 100, llenado satisfactorio. No está de acuerdo con la operación.
Roentgenoscopia:acumulación clara de gas sobre el hígado — neumoperitoneo.
A las 8 de la noche la salud es satisfactoria. No hay vómitos. Se vuelve con soltura en una cama.
Pulse 90, llenado satisfactorio.
28/II. Dormí por la noche. La salud es buena. Orina de forma independiente. El estómago no está hinchado, suave, indoloro; La tensión pequeña en protivokardio. La temperatura en la axila 36,9 °, en el recto 37,6 °. Pulso 80, buen relleno. Una leucocitosis — 13 200.
2/III. El vientre es suave, la tensión pequeña en la región epicardioide. Respiración normal. Un timpanite sobre un higado pocos. Había una silla independiente. Había apetito. Pulso 80.
3/1II. El estómago es blando. Pulso 76.
Roentgenoscopia:a la derecha debajo de una cúpula de un diafragma solo había una franja muy estrecha de gas.
6/III 1937 son llevados a la sección terapéutica para dieteticheskim por el tratamiento. Además, está escrito.
En otro grupo de casos en presencia de cubierta frágil, especialmente durante la marcha del paciente y la inobservancia de la alta seguridad de la cama por parte de ella, puede sobrevenir la generalización del proceso con desarrollo de peritonitis purulenta difusa con todo su el cuadro típico clínico y con el fallecimiento ulterior.
La enferma, 39 años, ha obrado en la sección quirúrgica del hospital Lenin 9/X 1946 ga las 22 con el diagnóstico "el abdomen agudo". La enfermedad comenzaba en las casas 8/X a las 22 el ataque de los dolores agudos en el antecardio, por que el enfermo en seguida caía. A esta enfermedad tenía síntomas de úlcera, se trató de forma ambulatoria. Durante un ataque hubo numerosos vómitos. El paciente se vio obligado inmediatamente a acostarse y colocar una bolsa de agua caliente.
En 1 hora el dolor en el vientre se hacía menos, y por la mañana desaparecía completamente. Fui a trabajar, y todo el día 9/X caminó; en el mismo lugar a las 17 en punto volvió a sentir los mismos dolores abdominales agudos, así como el día anterior. El médico llamado lo envió al hospital.
Así, el tiempo que ha pasado del momento del primer ataque de la enfermedad antes del ingreso en el hospital — 24 horas, del momento del segundo — 5 horas.
Objetivamente. Estado general grave; El pulso 98, el estado enfermizo bruscamente expresado y la tensión por todo el vientre, especialmente a la derecha. Temperatura 36,6 °. La leucocitosis — 18 600. A la radiografía del gas libre en la cavidad abdominal no es revelado. El diagnóstico de antes de la operación — la apendicitis aguda.
Operación 9/X. Lennandera se abre con una sección de una cavidad abdominal. En él "es revelada una cantidad considerable del líquido seroso y purulento que obra de sus partes superiores. El vástago no es cambiado. El diagnóstico — la apendicitis aguda — será rechazado. La herida es cosida. La segunda sección — por término medio la línea del estómago desde el apéndice xifoidal hasta el ombligo. La úlcera perforada en la curvatura pequeña cerca del píloro. Cosiendo. 27/X — la muerte.
Apertura:úlcera estomacal perforada, peritonitis purulenta difusa.
A la formación del absceso limitado en el departamento superior de la cavidad abdominal todos los síntomas locales — el estado enfermizo resistente y la tensión en el cuadrante superior derecho de la pared celiaca — no desaparecen, y, al contrario, a satisfactorio general El estado del enfermo progresa:la temperatura comienza a subir. Es necesario decir algunas palabras sobre la conducta y la táctica del médico en los casos de tal perforación encubierta. Si a la perforación de la úlcera en la cavidad abdominal libre es indudablemente necesaria la operación inmediata, en presencia de la perforación cubierta, naturalmente, pueden surgir tanto del médico tratante como del paciente algunas dudas en cuanto a su necesidad, especialmente Urgente condicionado por el mejoramiento inesperado del estado subjetivo y objetivo del enfermo, a consecuencia del cubrimiento espontáneo de la abertura de la perforación.
Esta pregunta ahora se resuelve absolutamente definitivamente. Aunque es frecuente y se nota la corriente favorable de la perforación que se autocierra, con todo eso la tapa puede ser frágil, y es difícil prever la corriente ulterior de tal perforación, puesto que es imposible excluir la posibilidad del desarrollo en lo sucesivo del absceso subfrénico o peritonitis difusa de cualquier manera. Por lo tanto, cualquier perforación fresca cubierta debe considerarse como una perforación en la cavidad abdominal libre. La operación en tales casos prevendrá las complicaciones próximas de la perforación, así como la complicación en el futuro, si hablar sobre la posibilidad del uso en este caso del método de la resección.
A esto, especialmente recientemente (1945), también la clínica de SI Spasokukotsky insiste (L. Ya. S tef y N e N hasta aproximadamente), contando como "la regla operar no sólo la úlcera perforada, sino también las úlceras con la perforación cubierta y preperforativnaya".
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