Perfuração coberta de uma úlcera perfurada - Diagnóstico de abdome agudo

Em 1912 Shnitsler pela primeira vez descreveu assim- chamada "perfuração coberta" na qual a abertura perfurada logo após a perfuração é coberta com tecidos e corpos adjacentes. É promovido pelas seguintes condições:

1. arranjo preferencial de úlceras no campo do porteiro e um duodeno (proximidade de um fígado, bexiga de irritação, um epiploon);
2. pequeno diâmetro de uma abertura perfurada;
3. pequeno enchimento de um estômago durante a perfuração;
4. as propriedades plásticas expressas de um peritônio e
5. pequena capacidade irritante e virulência dos micróbios no conteúdo transmitido.

Na presença de tais condições favoráveis ​​a abertura de perfuração pode ser um tanto rapidamente (dentro dos próximos minutos e horas) é coberta, e o processo patológico em si mesmo delimita-se por ele e ganha o caráter local. Tais úlceras perfuradas às vezes realmente podem recuperar-se independentemente. Em relação ao número total de perfurações, vários autores determinam a sua frequência também por números diferentes (KK Vvedensky — 15%, VN Petushkov — 5%, AE Nem e N er — 7,8%, pelos nossos dados — 8,5%) .
A perfuração coberta pode repetir-se, causando um quadro clínico de perfuração em duas ou em etapas.
Esta forma encontra-se, talvez, e não tão raramente, mas examina-se às vezes - doutores.
Só recentemente o interesse na perfuração coberta consideravelmente aumentou, e neste assunto um número de mensagens como autores domésticos (MM V e to er, LM Ra de t de N er, KK Vvedensky, VL Ospovat e OV Popova, VN Petushkov, LI Shpayer ), e apareceu estrangeiro (Shnitsler, Mondor, etc.).
A corrente adicional da perfuração coberta pode passar por duas opções:

1. a abertura perforative coberta de tecidos circundantes não passa em uma cavidade abdominal livre de conteúdos duodenogástricos, e em uma alta base de cama do paciente lá vem a sua recuperação gradual;
2. devido ao abcesso de recibo abaixo de um diafragma ou entre um estômago e um fígado (figo. 7) forma-se de uma abertura de perfuração em uma cavidade abdominal livre de micróbios especialmente virulentos na presença de um bom otgranicheniye em volta.

É natural que a sintomatologia clínica de tal perfuração coberta se diferencie significativamente das úlceras que se perfuram em uma cavidade abdominal livre. Também a sintomatologia e um quadro clínico da perfuração coberta com a autocura subsequente das úlceras e a perfuração coberta que se complicam pela formação de um abcesso de barriga intra normalmente na parte superior de uma cavidade abdominal serão vários.
Sintomatologia da perfuração coberta. O começo de uma doença causa-se pela perfuração de uma parede de um estômago ou duodeno e recibo em uma cavidade abdominal livre dos seus conteúdos que fluíram por ele.

Fig. 7. O esquema de formação de abscesso após as úlceras estomacais perfuradas cobertas localizadas em seu parede dianteira.
1 — um fígado; aorta; 3 - duodeno;
4 — um pequeno intestino; 5º intestino grosso; 6 — um estômago; 7 — uma cavidade de abcesso; 8 — um diafragma; 9 — um pâncreas.

Clinicamente vai se exprimir por todos os sinais, característicos deste momento, em cima descrito:dor aguda, aguda na área de subcolher com existência de tensão doskoobrazny de um sdavleniye abdominal e comportamento característico e posição do paciente . Segundo ele e a condição geral de pacientes assim
melhora que muitos deles consideram uma doença de um passado e tentam subir e até ir. Esta melhora tão inesperada e aguda do estado geral de pacientes e redução de todos os sintomas agudos da perfuração também é característica de tal perfuração coberta.
O paciente, 36 anos, traz-se a 22/XII 1936 g em 14 horas da tarde. Tem a anamnésia de úlcera clara. A última vez comeu comida na noite anterior. Dolorido agudamente 22/XII às 8 da manhã no aumento do pequeno peso. Ao mesmo tempo dores agudas sentidas em todo o estômago, está mais na área de subcolher. O vômito não era. Deitou e segurou uma bolsa de água quente sob a influência de quais dores passaram quase absolutamente e o paciente até foi.
As dores no momento do recibo ausentam-se quase em todas as partes de um estômago; a morbidez moderada só guarda na área de subcolher.
Objetivamente. Subnutrição. O estômago participa na respiração exatamente; os movimentos respiratórios só na sua metade superior limitam-se um pouco. Em uma palpação um estômago suave, indolor; só na área de subcolher há tensão moderada e morbidez insignificante. Perkutorno determina-se por todo o estômago um timpanita. Não há vômito. Pulso 72, rítmico. Urina — norma. Temperatura 37,5 °. O diagnóstico — úlcera de estômago perfurada (?). Recusou a operação oferecida ao paciente.
Às 16 horas condição do paciente mesmo. As dores de barriga e um rigidnost muscular moderado só guardam na área de subcolher. Pulso 72. Recusa a operação.
Às 20 dores na área de subcolher e tensão guardam. Pulso 80. Recusa a operação.
22/XII às 22 horas, ou seja, durante 14 horas desde o início das dores agudas, o paciente concordou com a operação.
Em uma laparotomia de líquido livre em uma cavidade abdominal não se define; o estômago está inflado e hiperêmico; na sua parte pilórica há uma infiltração soldada a um fígado; todo o peritônio em um círculo deste sítio é coberto de estratificações fibrinozny; o lugar da infiltração separa-se de um fígado, e ficou claro que no seu centro está a perfuração de tamanho insignificante disponível (cerca de uma cabeça de alfinete) da qual segue uma pequena quantidade de conteúdos gástricos.
Diagnóstico operacional:a perfuração coberta de úlcera de estômago. A úlcera cose-se; epiploon de plástico. Corrente suave. O paciente é anotado.
Claro, seria, talvez, e não é difícil diagnosticar em alguns casos o autofechamento de uma abertura perfurada se tiver a oportunidade de observar um ataque de doença desde o início, com imagens iniciais do quadro agudo perfuração mudando no rosto do médico. Mas toda a dificuldade de reconhecimento da perfuração coberta também está no fato de que a tampa de uma abertura perfurada vem principalmente muito rapidamente, antes da chegada do médico, e o quadro inicial da perfuração muitas vezes permanece para o médico assistente do desconhecido.
Durante este período o sintoma principal da perfuração coberta exprime-se a tensão agudamente expressa de músculos do quadrante superior direito de um estômago depois de repente nastupivsheyu agudo doloroso um ataque no departamento superior de uma cavidade abdominal em pacientes com a anamnésia de úlcera (MM V e a er, AE Norenberg, LI Shpayer, etc.). j Os caracteres diagnósticos auxiliares, mas bastante evidenciais nestes casos serão os dados que caracterizam a disponibilidade de ar em uma cavidade abdominal livre como o montante conhecido de ar no momento da perfuração vem quase sempre a uma cavidade abdominal livre.
Como já se mencionou acima, o resultado dessas perfurações cobertas pode ser vários:na presença de condições locais favoráveis ​​e, principalmente, em um repouso absoluto do paciente, todos os fenômenos agudos gradualmente se tornam inúteis e dentro de várias semanas terminam com a autocura de uma úlcera.
O paciente, 21 anos, traz-se à clínica de 26/II 1937 g às dez da manhã com reclamações a dores de barriga agudas. Em 7 horas 30 minutos as manhãs sentiram a dor cortante aguda ao mesmo tempo na parte superior de um estômago do qual caiu; na ambulância é trazido à clínica. A última vez aceita, comida (um rolo e chá) às 12 horas da manhã, ou seja, durante 7,5 horas antes do início de uma doença. Anamnese gástrica clara.
Objetivamente. Às dez da manhã — está no lado esquerdo com as pernas dadas a um estômago; é pálido. O estômago é agudamente intenso na área de subcolher; de cima para baixo a tensão é ligeiramente menos, mas também abaixo de um umbigo se define claramente. O hyperesthesia expresso de pele de toda a parede de barriga. Falta de embotamento hepatic, obtusion em partes inclinadas de uma cavidade abdominal. O estômago não participa da respiração. Vômito. No momento da pesquisa de um reto revela-se que não se infla, não é doloroso. Temperatura uma axila 37,6 °, em um reto 38,2 °. Pulso 80. leykotsitoz — 22.000. Urina — norma. O diagnóstico — úlcera de estômago perfurada.
Recusou a operação oferecida ao paciente.
Às 12 horas da tarde a dor abdominal é um pouco menor. O paciente continua deitado no lado esquerdo com as pernas dadas a um estômago. Não há vômito. Pulso 76. Recusou a operação oferecida.
Às 3 horas da tarde de uma dor de barriga é muito menos. O paciente encontra-se em rotação com as pernas estendidas. Não há vômito. A visão de hábito é melhor, a palidez é menor. A rigidez de um estômago em baixo de um umbigo desapareceu absolutamente; um estômago nesta área macio; a tensão só está disponível na sua metade superior, o mais de tudo na área de subcolher. Pulso 72. Continua a recusar a operação.
Às 4 horas da tarde o estômago ainda está intenso apenas na metade superior. A respiração é um pouco mais livre, pulso 72 golpes.
Às 8 horas da noite o paciente dorme. Respiração — 20, rítmica. Pulso 76.
Às 12 da manhã do paciente está no lado esquerdo, a tensão na metade superior de um estômago ainda está disponível; em baixo de um umbigo uma parede de barriga suave. Não há vômito. A saúde é melhor. Pulso de golpes.
27/11, 9 horas da manhã. À noite dormiu um pouco. Encontra-se na rotação, é livre move as pernas. No departamento mais baixo — um estômago absolutamente suave, indolor; a tensão expressa só guarda na área de subcolher. urinado independentemente.
Pulso 100, enchimento satisfatório. Não concorda com a operação.
Roentgenoscopy:acumulação clara de gás sobre um fígado — um pneumoperitônio.
Às 8 horas da noite a saúde é satisfatória. Não há vômito. Gira livremente em uma cama.
Pulso 90, enchimento satisfatório.
28/II. Dormi à noite. A saúde é boa. Urinou independentemente. O estômago não se dinamita, suave, indolor; pequena tensão na área de subcolher. Temperatura uma axila 36,9 °, em um reto 37,6 °. Pulso 80, bom enchimento. Uma leucocitose — 13 200.
2/III. O estômago é a tensão suave, pequena na área de subcolher. Respiração normal. Um timpanite sobre um fígado poucos. Havia uma cadeira independente. Houve um apetite. Pulso 80.
3/1II. O estômago é macio. Pulso 76.
Roentgenoscopy:à direita sob uma cúpula de um diafragma havia apenas uma faixa muito estreita de gás.
6/III 1937 g transferem-se para o departamento terapêutico do tratamento diyetetichesky. Além disso, está escrito.
Em outro grupo de casos na presença de cobertura frágil, principalmente durante a deambulação do paciente e descumprimento da alta segurança do leito por ela, pode ocorrer generalização do processo com desenvolvimento de peritonite purulenta difusa com todo seu quadro clínico típico e com o resultado letal subsequente.
O paciente, 39 anos, veio ao escritório cirúrgico do hospital de Lenin de 9/X 1946 g às 22 com o diagnóstico "abdome agudo". A doença começou casas 8/X às 22 um ataque de dores agudas na área de subcolher porque o paciente ao mesmo tempo caiu. Para esta doença apresentou sintomas de úlcera, foi tratada em regime ambulatorial. Durante um ataque houve vômitos numerosos. O paciente foi imediatamente forçado a ir para a cama e colocar uma bolsa de água quente.
Durante 1 hora de uma dor de barriga ficou menos, e pela manhã desapareceu absolutamente. Foi trabalhar, e o dia inteiro 9/X andou; no mesmo lugar às 17 horas novamente sentiu as mesmas dores abdominais agudas, assim como no dia anterior. O médico chamado enviou para o hospital.
Assim, o tempo que passou do momento do primeiro ataque de uma doença antes do recebimento ao hospital — 24 horas, a partir do momento do segundo — 5 horas.
Objetivamente. Estado geral grave; pulso 98, morbidez agudamente expressa e tensão em todo o estômago, especialmente à direita. Temperatura 36,6 °. leykotsitoz — 18 600. Em roentgenoscopy de gás livre em uma cavidade abdominal não se revela. O diagnóstico pré-operatório — um apendicite agudo.
Operação 9/X. Lennandera abre-se com uma seção uma cavidade abdominal. Nele "uma quantidade significativa do líquido seroso e purulento que chega dos seus departamentos superiores revela-se. A caça não se modifica. O diagnóstico — o apendicite agudo — vai se rejeitar. A ferida cose-se. A segunda seção — em média linha de um estômago de uma caça de xiphoidal a um umbigo. Uma úlcera perfurada em pequena curvatura sobre um piloro. Costura. 27/X — morte.
Abertura:úlcera estomacal perfurada, peritonite purulenta difusa.
No momento da formação de um abcesso limitado no departamento superior de uma cavidade abdominal todos os sintomas locais — morbidez resistente e tensão no quadrante superior direito de uma parede de barriga — não desaparecem, e, ao contrário, em um estado geral satisfatório condição do progresso do paciente:a temperatura começa a aumentar. É necessário dizer várias palavras sobre comportamento e táticas do doutor em casos de tal perfuração coberta. Se em uma perfuração da úlcera em uma cavidade abdominal livre a operação imediata é indubitavelmente necessária, então na presença da perfuração coberta, naturalmente, pode surgir tanto do médico assistente como do paciente algumas dúvidas no sentido da sua necessidade, especialmente urgente, causado pela melhora inesperada em uma condição subjetiva e objetiva do paciente, devido à cobertura espontânea de uma abertura socada.
Esta pergunta resolve-se absolutamente definitivamente agora. Embora seja frequente e o curso favorável da perfuração autofechada se observe, no entanto a cobertura pode ser frágil, e é difícil prever o novo curso de tal perfuração como é impossível excluir uma possibilidade do desenvolvimento além disso de abcesso poddiafragmalny ou peritonite difusa de qualquer forma. Portanto, qualquer perfuração recém-coberta deve ser considerada como perfuração em uma cavidade abdominal livre. A operação em tais casos prevenirá tanto as seguintes complicações da perfuração como complicação no futuro se falar de uma possibilidade da aplicação neste caso de um método de resseção.
Nele, especialmente recentemente (1945), também a clínica de SI Spasokukotsky insiste (L. Ya. S de tef e N e N a aproximadamente), considerando como "a regra para fazer funcionar não só uma úlcera perfurada, mas também úlceras com a perfuração coberta e preperforativny".

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