Perforazione coperta di un'ulcera perforata - Diagnosi di addome acuto

Nel 1912 Shnitsler per la prima volta descrisse così- chiamata "perforazione coperta" in cui l'apertura perforata subito dopo la perforazione è ricoperta da tessuti e corpi adiacenti. È promosso dalle seguenti condizioni:

1. accordo preferenziale di ulcere nel campo del portiere e un duodeno (la prossimità di un fegato, una cistifellea, un epiploon);
2. piccolo diametro di un'apertura perforata;
3. piccolo riempimento di uno stomaco durante perforazione;
4. le proprietà di plastica espresse di un peritoneo e
5. riduce la capacità irritante e la virulenza dei microbi nei contenuti in streaming.

Alla presenza di tali condizioni favorevoli l'apertura di perforazione può essere abbastanza rapidamente (entro i minuti e le ore seguenti) è coperta, e il processo patologico in sé è delimitato da esso e acquista il carattere locale. Tali ulcere perforate a volte possono davvero guarire indipendentemente. In relazione a numero totale di perforazioni, vari autori determinano la loro frequenza anche da cifre diverse (KK Vvedensky — il 15%, VN Petushkov — il 5%, AE Nor e Ner — il 7,8%, dai nostri dati — il 8,5%) .
La perforazione coperta può ripetersi, provocando un quadro clinico di perforazione in due o in stadi.
Questa forma si incontra, forse, e non così già di rado, ma qualche volta è esaminata - dottori.
Solo recentemente l'interesse per la perforazione coperta considerevolmente è aumentato, e su questo argomento parecchi messaggi come autori interni (MM V e a er, LM Ra di t di N er, KK Vvedensky, VL Ospovat e OV Popova, VN Petushkov, LI Shpayer ), e apparve straniero (Shnitsler, Mondor, ecc.).
L'ulteriore corrente della perforazione coperta può andare con due opzioni:

1. l'apertura perforante coperta con tessuti circostanti non passa in una cavità addominale libera di contenuti duodenogastric, ea un riposo di letto alto del paziente arriva il suo graduale ricupero;
2. a causa di ascesso ricevuto sotto un diaframma o tra uno stomaco e un fegato (il fico. 7) è formato di un'apertura di perforazione in una cavità addominale libera di microbi particolarmente virulenti alla presenza di un buon otgranicheniye intorno.

È naturale che la sintomatologia clinica di tale perforazione coperta sia significativamente diversa dalle ulcere che sono perforate in una cavità addominale libera. Anche la sintomatologia e un quadro clinico della perforazione coperta con l'autoguarigione successiva delle ulcere e la perforazione coperta che sono complicate da formazione di un ascesso di pancia intra di solito nella parte superiore di una cavità addominale saranno varie.
Sintomatologia della perforazione coperta. L'inizio di una malattia è causato da perforazione di una parete di uno stomaco o un duodeno e ricevuta in una cavità addominale libera dei loro contenuti che scorrevano attraverso esso.

Fico. 7. Lo schema di formazione di un ascesso dopo le ulcere allo stomaco perforate coperte situate sul suo parete frontale.
1 — un fegato; aorta; 3 - duodeno;
4 — un intestino tenue; 5° intestino crasso; 6 — uno stomaco; 7 — una cavità di ascesso; 8 — un diaframma; 9 — un pancreas.

Clinicamente sarà espresso da tutti i segni, caratteristici di questo momento, sopra descritti:un dolore affilato, affilato nell'area subacquea con esistenza di tensione doskoobrazny di uno sdavleniye addominale e comportamento caratteristico e posizione del paziente . Secondo esso e la condizione generale di pazienti così
migliora che molti di loro considerano una malattia di un passato e provano ad alzarsi e perfino ad andare. Questo miglioramento così inatteso e affilato della condizione generale di pazienti e riduzione di tutti i sintomi affilati di perforazione è anche caratteristico di una tale perforazione coperta.
Il paziente, 36 anni, è portato a 22/XII 1936 g a 14 del pomeriggio. Ha l'anamnesi di ulcera chiara. L'ultima volta ha mangiato cibo la sera prima. Doleva bruscamente 22/XII alle 8 del mattino all'aumento di peso ridotto. Subito ha sentito dolori affilati su tutto lo stomaco, è più in una subcucchiaia. Il vomito no. Si sdraiò e tenne una borsa dell'acqua calda sotto l'influenza di ciò che i dolori passarono quasi assolutamente e il paziente andò persino.
I dolori al momento di ricevimento sono assenti quasi in tutto uno stomaco; la morbilità moderata tiene solo in subkardial.
Obiettivamente. Subnutrizione. Lo stomaco partecipa al respiro in modo uniforme; i movimenti respiratori solo nella sua metà superiore sono un po' limitati. A una palpazione uno stomaco morbido, indolore; solo in una subcucchiaia c'è una tensione moderata e una morbilità insignificante. Perkutorno è determinato da tutto lo stomaco timpanita. Non c'è vomito. Polso 72, ritmico. Urina — norma. Temperatura 37,5°. La diagnosi — ulcera allo stomaco perforata (?). Ha rifiutato l'operazione offerta al paziente.
A 16 la condizione del paziente stesso. I mal di pancia e un rigidnost muscolare moderato tengono solo in una subcucchiaia. Pulse 72. Rifiuta l'operazione.
Alle 20 i dolori in una subcucchiaia e una tensione mantengono. Pulse 80. Rifiuta l'operazione.
22/XII alle 22, cioè entro 14 ore dall'inizio dei dolori acuti, il paziente ha accettato di operare.
A una laparotomia di liquido libero in una cavità addominale non è definita; lo stomaco è gonfio e iperemico; nella sua parte pelorica c'è un infiltrato saldato a un fegato; tutto il peritoneo in un cerchio di questo sito è coperto da stratificazioni fibrinose; il posto di infiltrato è separato da un fegato, ed è diventato chiaro che nel suo centro è disponibile una perforazione di dimensioni insignificanti (su una testa di spillo) da cui una piccola quantità di contenuti gastrici segue.
Diagnosi operativa:la perforazione coperta di ulcera allo stomaco. L'ulcera è cucita; epiploon di plastica. Corrente regolare. Il paziente viene scritto.
Certo, sarebbe, forse, e non è difficile diagnosticare in alcuni casi l'autochiusura di un'apertura perforata se si ha l'opportunità di osservare un attacco di malattia fin dall'inizio, con immagini iniziali dell'acuto perforazione che cambia di fronte al medico. Ma tutta la difficoltà di riconoscimento della perforazione coperta anche è in che quella copertura di un'apertura perforata viene per lo più molto rapidamente, prima dell'arrivo del dottore, e il quadro iniziale di perforazione spesso rimane per il medico generico essente presente dell'ignoto.
Durante questo periodo il sintomo principale della perforazione coperta è la tensione bruscamente espressa di muscoli del quadrante superiore destro di uno stomaco dopo che improvvisamente nastupivsheyu doloroso affilato un attacco nella parte superiore di una cavità addominale a pazienti con l'anamnesi di ulcera (MM V ea ehm, AE Norenberg, LI Shpayer, ecc.). j I caratteri diagnostici ausiliari, ma piuttosto probatori in questi casi saranno i dati che caratterizzano la disponibilità di aria in una cavità addominale libera siccome la quantità conosciuta d'aria all'atto di perforazione arriva a una cavità addominale libera quasi sempre.
Come è stato già menzionato sopra, l'esito di queste perforazioni coperte può essere vario:in presenza di condizioni locali favorevoli e, principalmente, ad un riposo assoluto a letto del paziente tutti i fenomeni acuti gradualmente si annullano e nel giro di alcune settimane si esauriscono con l'autoguarigione di un'ulcera.
Il paziente, 21 anni, è portato a clinica di 26/II 1937 g alle dieci di mattina con reclami a mal di pancia affilati. A 7 ore e 30 minuti le mattine hanno sentito il dolore tagliente affilato subito nella parte superiore di uno stomaco da cui è caduto; nell'ambulanza è portato a clinica. L'ultima volta accettata, il cibo (un panino e un tè) a 12 di mattina, cioè in 7,5 ore prima dell'inizio di una malattia. Chiara anamnesi gastrica.
Obiettivamente. Alle dieci mattine — si trova sulla parte lasciata con le gambe date a uno stomaco; è pallido. Lo stomaco è bruscamente intenso in una subcucchiaia; da cima a fondo la tensione è poco meno, ma anche sotto un ombelico è definito chiaramente. L'iperestesia espressa di pelle di tutta la parete di pancia. Mancanza di ottusità epatica, obtusion in parti inclinate di una cavità addominale. Lo stomaco non partecipa al respiro. Vomito. All'atto di ricerca di un retto è rivelato che non è gonfiato, non è doloroso. Temperatura un'ascella 37,6 °, in un retto 38,2 °. Polso 80. Leucocitosi — 22 000. Urina — norma. La diagnosi — ulcera gastrica perforata.
Ha rifiutato l'operazione offerta al paziente.
Alle 12 del pomeriggio il dolore addominale è leggermente inferiore. Il paziente continua a giacere sulla parte sinistra con le gambe date a uno stomaco. Non c'è vomito. Pulse 76. Ha rifiutato l'operazione offerta.
Alle 3 del pomeriggio di mal di pancia è molto meno. Il paziente giace su un dorso con le gambe estese. Non c'è vomito. La vista dell'abitudine è migliore, il pallore è meno. La rigidità di uno stomaco sotto un ombelico è scomparsa assolutamente; uno stomaco in questa zona molle; la tensione è disponibile solo nella sua metà superiore, soprattutto in subkardial. Pulse 72. Continua a rifiutare l'operazione.
Alle 4 del pomeriggio lo stomaco è ancora intenso solo nella metà superiore. Il respiro è leggermente più libero, pulsa 72 colpi.
Alle 8 di sera il paziente dorme. Respiro — 20, ritmico. Polso 76.
Alle 12 di mattina del paziente si trova sulla parte lasciata, la tensione nella metà superiore di uno stomaco è ancora disponibile; sotto un ombelico una parete di pancia morbida. Non c'è vomito. La salute è migliore. Polso di colpi.
27/11, 9 del mattino. Di notte dormivo un po'. Si trova in rotazione, è libero di muovere le gambe. Nel reparto più basso — uno stomaco assolutamente morbido, indolore; la tensione espressa tiene solo in una subcucchiaia. Urinato in modo indipendente.
Pulse 100, riempimento soddisfacente. Non accetta il funzionamento.
Roentgenoscopy:una chiara accumulazione di gas sopra un fegato — un pneumoperitoneum.
Alle 8 di sera salute soddisfacente. Non c'è vomito. Si trasforma liberamente in un letto.
Impulso 90, riempimento soddisfacente.
28/II. Ho dormito la notte. La salute è buona. Urinato in modo indipendente. Lo stomaco non è gonfiato, molle, indolore; piccola tensione in una subcucchiaia. Temperatura un'ascella 36,9 °, in un retto 37,6 °. Pulse 80, buon ripieno. Leucocitosi — 13 200.
2/III. Lo stomaco è la tensione morbida, piccola in una subcucchiaia. Respirazione normale. Un timpano sopra un fegato pochi. C'era una sedia indipendente. C'era appetito. Polso 80.
3/1II. Lo stomaco è morbido. Polso 76.
Roentgenoscopy:a destra sotto una cupola di un diaframma c'era solo una striscia molto stretta di gas.
6/III 1937 g sono trasferiti a ufficio terapeutico per trattamento diyetetichesky. Inoltre è scritto.
In altri gruppi di casi alla presenza di una copertura fragile, specialmente durante la deambulazione del paziente e la mancata osservanza dell'elevata sicurezza del letto da parte sua, può verificarsi una generalizzazione del processo con sviluppo di peritonite purulenta diffusa con tutta la sua quadro clinico tipico e con il risultato letale successivo.
Il paziente, 39 anni, venne a ufficio chirurgico di ospedale di Lenin di 9/X 1946 g a 22 con la diagnosi «lo stomaco affilato». La malattia ha cominciato ospita 8/X a 22 un attacco di dolori affilati in subkardial perché il paziente subito è caduto. Per questa malattia aveva sintomi di ulcera, è stata trattata in regime ambulatoriale. Durante un attacco c'è stato il vomito numeroso. Il paziente fu subito costretto ad andare a letto ea mettere una borsa dell'acqua calda.
In 1 ora di un mal di pancia è diventato meno, e prima del mattino è scomparso assolutamente. Sono andato al lavoro e l'intera giornata 9/X ha camminato; nello stesso posto alle 17 ho sentito di nuovo gli stessi forti dolori addominali, così come il giorno prima. Il medico chiamato lo ha mandato in ospedale.
Così, il tempo che è andato dal momento del primo attacco di una malattia prima di ricevimento in ospedale — 24 ore, dal momento del secondo — 5 ore.
Obiettivamente. Condizione generale grave; il polso 98, la morbilità bruscamente espressa e la tensione su tutto lo stomaco, particolarmente a destra. Temperatura 36,6°. leykotsitoz — 18 600. A roentgenoscopy di gas libero in una cavità addominale non è rivelato. La diagnosi prein vigore — un'appendicite acuta.
Operazione 9/X. Lennandera è aperto con una sezione una cavità addominale. In esso «viene rivelata una quantità importante del liquido sieroso e purulento che arriva dalle sue parti superiori. La partita di caccia non è cambiata. La diagnosi — l'appendicite acuta — sarà respinta. La ferita è cucita. La seconda sezione — in media linea di uno stomaco da una partita di caccia xifoidal a un ombelico. Un'ulcera perforata su una piccola curvatura attorno a un piloro. Cucitura. 27/X — morte.
Apertura:ulcera gastrica perforata, peritonite purulenta diffusa.
All'atto di formazione di un ascesso limitato nella parte superiore di una cavità addominale tutti i sintomi locali — la morbilità resistente e la tensione nel quadrante superiore destro di una parete di pancia — non scompaiono, e, anzi, a un generale soddisfacente condizione del progresso paziente:la temperatura comincia ad aumentare. È necessario dire parecchie parole su comportamento e tattica del dottore in casi di una tale perforazione coperta. Se a una perforazione dell'ulcera in una cavità addominale libera è indubbiamente necessaria un'operazione immediata, allora alla presenza della perforazione coperta, naturalmente, possono sorgere sia dal medico curante, sia dal paziente alcuni dubbi nel senso della sua necessità, soprattutto urgente, causato da miglioramento inatteso di una condizione soggettiva e oggettiva del paziente, a causa di copertura spontanea di un'apertura di perforazione.
Questa domanda è risolta assolutamente definitivamente adesso. Sebbene sia frequente e si noti il ​​decorso favorevole della perforazione autochiusa, tuttavia la copertura può essere fragile, ed è difficile prevedere l'ulteriore decorso di tale perforazione poiché è impossibile escludere una possibilità di sviluppo ulteriore di ascesso subfrenico o peritonite diffusa in alcun modo. Pertanto qualsiasi perforazione coperta fresca deve essere considerata come perforazione in una cavità addominale libera. L'operazione in tali casi impedirà sia le prossime complicazioni di perforazione, sia la complicazione in futuro se parlare su una possibilità di applicazione in questo caso di un metodo di risezione.
Su esso, particolarmente recentemente (1945), anche la clinica di SI Spasokukotsky insiste (L. Ya. S di tef e N e N a circa), considerando come «la regola per operare non solo un'ulcera perforata, ma anche ulcere con la perforazione coperta e preperforativny».

• Sintomi di una perforazione dell'ulcera - Diagnosi di addome acuto
• Perforazione atipica di un'ulcera perforata - Diagnosi di addome acuto