Dekket perforering av et perforert sår - Diagnose av akutt abdomen

I 1912 beskrev Shnitsler for første gang så- kalt "dekket perforering" hvor den perforerte åpningen like etter perforering er dekket med tilstøtende stoffer og kropper. Det fremmes av følgende betingelser:

1. foretrukket arrangement av sår i feltet til portvakten og en tolvfingertarm (nærhet til en lever, galleblære, en epiploon);
2. liten diameter på en perforert åpning;
3. liten fylling av en mage under perforering;
4. de uttrykte plastiske egenskapene til en peritoneum og
5. liten irriterende evne og virulens til mikrober i strømmet innhold.

I nærvær av slike gunstige forhold kan perforeringsåpningen være ganske raskt (i løpet av de neste minuttene og timene) dekkes, og patologisk prosess i seg selv avgrenses av den og får lokal karakter. Slike perforerte sår kan noen ganger virkelig komme seg selv. I forhold til totalt antall perforeringer, bestemmer forskjellige forfattere deres frekvens også ved forskjellige tall (KK Vvedensky — 15 %, VN Petushkov — 5 %, AE Nor e N er — 7,8 %, av våre data — 8,5 %) .
Dekket perforering kan gjenta seg, og forårsake et klinisk bilde av perforering i to eller i stadier.
Denne formen møter, kanskje, og ikke så allerede sjelden, men blir noen ganger sett gjennom - leger.
Først nylig økte interessen for den dekkede perforeringen betraktelig, og om dette emnet en rekke meldinger som innenlandske forfattere (MM V og to er, LM Ra of t of N er, KK Vvedensky, VL Ospovat og OV Popova, VN Petushkov, LI Shpayer ), og utenlandske dukket opp (Shnitsler, Mondor, etc.).
Den videre strømmen til den dekkede perforeringen kan gå etter to alternativer:

1. den perforative åpningen som er dekket med omgivende stoffer, passerer ikke i et fritt bukhule av duodenogastrisk innhold, og ved en høy sengeleie av pasienten kommer hans gradvise bedring;
2. på grunn av mottak abscess under en diafragma eller mellom en mage og en lever (fig. 7) dannes av en perforasjonsåpning i et fritt bukhule av spesielt virulente mikrober i nærvær av en god otgranicheniye rundt.

Det er naturlig at den kliniske symptomatologien ved en slik dekket perforering vil skille seg vesentlig fra sårene som er perforert i et fritt bukhule. Også symptomatologien og et klinisk bilde av den dekkede perforeringen med påfølgende selvhelbredelse av sårene og den dekkede perforeringen som er komplisert ved dannelse av en intrabukabscess vanligvis i en øvre del av en bukhule vil være forskjellig.
Symptomatologi av den dekkede perforeringen. Begynnelsen av en sykdom er forårsaket av perforering av en vegg i magen eller tolvfingertarmen og mottak i et fritt bukhule av innholdet som strømmet gjennom det.

Fig. 7. Skjemaet for dannelse av abscess etter de dekkede perforerte magesårene som ligger på dens frontvegg.
1 — en lever; aorta; 3 - tolvfingertarm;
4 - en tynntarm; 5. tykktarm; 6 — en mage; 7 - et abscesshulrom; 8 — en diafragma; 9 — en bukspyttkjertel.

Klinisk vil det bli uttrykt av alle tegn som er karakteristiske for dette øyeblikket, beskrevet ovenfor:en skarp, akutt smerte i et anticardium med eksistens av doskoobrazny spenning i en prelum abdominale og karakteristisk oppførsel og posisjon til pasienten . Ifølge det og den generelle tilstanden til pasienter forbedres så
at mange av dem vurderer en sykdom fra fortiden og prøver å stige og til og med gå. Denne så uventede og skarpe forbedringen av pasientenes allmenntilstand og reduksjon av alle akutte symptomer på perforering er også karakteristisk for slik dekket perforering.
Pasienten, 36 år, bringes til 22/XII 1936 g kl. Klokken 14 på ettermiddagen. Har den klare ulcusanamnesen. Den siste gangen spiste mat kvelden før. Verket kraftig 22/XII klokken 8 om morgenen ved stigning i liten vekt. Med en gang følte skarpe smerter på hele magen, det er mer i en anticardium. Oppkast var det ikke. La seg ned og holdt en varmeflaske under påvirkning av smertene som gikk nesten absolutt og pasienten gikk til og med.
Smerter ved mottak er fraværende nesten i hele magen; moderat sykelighet holder seg bare i et anticardium.
Objektivt sett. Underernæring. Magen deltar i pusten jevnt; åndedrettsbevegelsene bare i dens øvre halvdel er litt begrenset. Ved en palpasjon en mage myk, smertefri; bare i et anticardium er det moderat spenning og ubetydelig sykelighet. Perkutorno bestemmes av alle mage og tympanitter. Det er ingen oppkast. Puls 72, rytmisk. Urin - norm. Temperatur 37,5 °. Diagnosen — perforert magesår (?). Nektet tilbudt operasjon av pasienten.
Kl. 16. tilstanden til pasienten samme. Magesmerter og moderat muskelstivhet holder seg bare i et anticardium. Puls 72. Nekter operasjon.
Kl. 20. smerter i en anticardium og spenning holde. Puls 80. Nekter operasjon.
22/XII kl. 22, dvs. innen 14 timer fra begynnelsen av akutte smerter, samtykket pasienten til operasjon.
Ved en laparotomi av fri væske i en bukhule er ikke definert; magen er oppblåst og hyperemisk; i dens peloriske del er det et infiltrat loddet til en lever; hele bukhinnen i en sirkel av dette stedet er dekket med fibrinøse lagdelinger; stedet for infiltrat er atskilt fra en lever, og det ble klart at det i midten er tilgjengelig ubetydelig størrelse (omtrent et nålehode) perforering hvorfra en liten mengde mageinnhold følger.
Operasjonsdiagnose:dekket perforering av magesår. Såret er sydd opp; plast epiploon. Glatt strøm. Pasienten skrives ut.
Selvfølgelig ville det være, kanskje, og det er ikke vanskelig å diagnostisere i noen tilfeller selvlukking av en perforert åpning hvis å ha en mulighet til å observere et sykdomsangrep helt fra begynnelsen, med første bilder av det akutte perforering endres i ansiktet til legen. Men alle vanskeligheter med å gjenkjenne den dekkede perforeringen er også i at dekket til en perforert åpning stort sett kommer veldig raskt, før legen kommer, og det første bildet av perforeringen forblir ofte for den behandlende legen av det ukjente.
I løpet av denne perioden er hovedsymptomet på den dekkede perforeringen skarpt uttrykt spenning i musklene i øvre høyre kvadrant av magen etter plutselig nastupivsheyu akutt smertefullt angrep i en øvre del av bukhulen hos pasienter med sår-anamnese (MM V og til er, AE Norenberg, LI Shpayer, etc.). j Hjelpe, men snarere bevislige diagnostiske karakterer i disse tilfellene vil være dataene som karakteriserer tilgjengeligheten av luft i et fritt bukhule ettersom den kjente mengden luft ved perforering kommer til et fritt bukhule nesten alltid.
Som det allerede ble nevnt. ovenfor kan utfallet av disse dekkede perforeringene være forskjellige:i nærvær av gunstige lokale forhold og hovedsakelig ved en absolutt sengeleie for pasienten blir alle akutte fenomener gradvis til intet og i løpet av flere uker avsluttes med selvhelbredelse av et sår.
Pasienten, 21 år, bringes til klinikken 26/II 1937 g klokken ti om morgenen med klager over skarpe magesmerter. Ved 7 timer og 30 minutter om morgenen kjente den akutte skjærende smerten med en gang i øvre del av magen som falt fra; i ambulansen bringes det til klinikk. Sist akseptert mat (en rundstykke og te) klokken 12 om morgenen, dvs. 7,5 timer før sykdommens begynnelse. Klar mageanamnese.
Objektivt sett. Klokken ti om morgenen — ligger på venstre side med bena gitt til magen; den er blek. Magen er skarpt intens i et anticardium; fra topp til bunn er spenningen litt mindre, men også under er en navle tydelig definert. Den uttrykte hyperestesi av huden på hele bukveggen. Mangel på sløvhet i leveren, obtusjon i skrånende deler av en bukhule. Magen deltar ikke i pusten. Oppkast. Ved undersøkelser av en endetarm avsløres det at den ikke er oppblåst, den er ikke smertefull. Temperatur en armhule 37,6 °, i endetarmen 38,2 °. Puls 80. En leukocytose — 22 000. Urin — norm. Diagnosen — perforert magesår.
Avslått den tilbudte operasjonen av pasienten.
Kl. 12 på ettermiddagen er magesmerter litt mindre. Pasienten fortsetter å ligge på venstre side med bena gitt til magen. Det er ingen oppkast. Puls 76. Nektet den tilbudte operasjonen.
Kl. 3 om ettermiddagen med magesmerter er det mye mindre. Pasienten ligger på spinn med de forlengede bena. Det er ingen oppkast. Vanesynet er bedre, blekheten er mindre. Stivheten av en mage under en navle forsvant absolutt; en mage i dette området myk; spenning er kun tilgjengelig i den øvre halvdelen, mest av alt i et anticardium. Puls 72. Fortsetter å nekte drift.
Kl. 16 på ettermiddagen er magen fortsatt intens bare i den øvre halvdelen. Pusten er litt friere, puls 72 slag.
Kl 8 om kvelden sover pasienten. Pust - 20, rytmisk. Puls 76.
Klokken 12 om morgenen av pasienten ligger på venstre side, spenning i en øvre halvdel av en mage fortsatt er tilgjengelig; under en navle en bukvegg myk. Det er ingen oppkast. Helsen er bedre. Puls av slag.
27/11, klokken 9 om morgenen. Sov litt om natten. Ligger på spinn, det er gratis trekk ben. I en nedre del - magen helt myk, smertefri; den uttrykte spenningen holder seg bare i et anticardium. Uavhengig urinert.
Puls 100, tilfredsstillende fylling. Godtar ikke drift.
Roentgenoskopi:klar akkumulering av gass over en lever – et pneumoperitoneum.
Kl. 8 om kvelden helse tilfredsstillende. Det er ingen oppkast. Snur seg fritt i en seng.
Pulse 90, tilfredsstillende fylling.
28/II. Sov om natten. Helsen er god. Urinerte selvstendig. Magen er ikke blåst opp, myk, smertefri; liten spenning i et anticardium. Temperatur en armhule 36,9 °, i endetarmen 37,6 °. Puls 80, god fylling. A leukocytose — 13 200.
2/III. Magen er myk, liten spenning i en anticardium. Normal respirasjon. En tympanitter over noen få lever. Det var en uavhengig stol. Det var en appetitt. Puls 80.
3/1II. Magen er myk. Puls 76.
Roentgenoskopi:til høyre under en kuppel av en diafragma var det bare en veldig smal stripe med gass.
6/III 1937 g overføres til terapeutisk avdeling for diyetetichesky-behandling. Videre er det skrevet ut.
I andre grupper av tilfeller i nærvær av skjørt dekke, spesielt under gangavstanden til pasienten og manglende overholdelse av den høye sengesikkerheten ved det, kan det komme generalisering av prosessen med utvikling av diffus purulent peritonitt med alle hans typisk klinisk bilde og med påfølgende dødelig utfall.
Pasienten, 39 år, kom til kirurgisk avdeling ved Lenins sykehus på 9/X 1946 g ved 22-tiden med diagnosen "akutt abdomen". Sykdommen begynte hus 8/X ved 22-tiden et angrep av skarpe smerter i en anticardium hvorfor pasienten med en gang falt. Til denne sykdommen hadde magesår symptomer, ble den behandlet på poliklinisk basis. Under et angrep var det mange oppkast. Pasienten ble umiddelbart tvunget til å legge seg og sette en varmeflaske.
På 1 time av en magesmerter ble mindre, og forsvant helt om morgenen. Gikk på jobb, og hele dagen gikk 9/X; på samme sted ved 17-tiden kjente igjen de samme skarpe magesmerter, samt dagen før. Den tilkalte legen sendte den til sykehus.
Derfor, tiden som gikk fra øyeblikket av det første angrepet av en sykdom før mottak til sykehus – 24 timer, fra øyeblikket av det andre – 5 timer.
Objektivt sett. Generell alvorlig tilstand; puls 98, skarpt uttrykt sykelighet og spenning på all mage, spesielt til høyre. Temperatur 36,6 °. En leukocytose — 18 600. Ved røntgenoskopi av fri gass i et bukhule avsløres det ikke. Den preoperative diagnosen — en akutt blindtarmbetennelse.
Operasjon 9/X. Lennandera åpnes med en del av bukhulen. I den "avsløres en betydelig mengde av den serøse og purulente væsken som kommer fra dens øvre deler. Skuddet er ikke endret. Diagnosen - den akutte blindtarmbetennelsen - vil bli avvist. Såret er sydd. Den andre seksjonen - i gjennomsnitt linje av en mage fra et xiphoidal skudd til en navle. Et perforert sår på liten krumning rundt en pylorus. Sy opp. 27/X — død.
Åpning:perforert magesår, diffus purulent peritonitt.
Ved dannelse av en begrenset abscess i en øvre del av bukhulen forsvinner ikke alle lokale symptomer - resistent sykelighet og spenninger i øvre høyre kvadrant av bukveggen, og tvert imot ved en tilfredsstillende generell tilstanden til pasientens fremgang:temperaturen begynner å øke. Det er nødvendig å fortelle flere ord om oppførsel og taktikk til legen i tilfeller av slik dekket perforering. Hvis det utvilsomt er nødvendig med en umiddelbar operasjon ved en perforering av såret i et fritt bukhule, kan det i nærvær av den dekkede perforeringen naturlig nok oppstå både fra den behandlende legen og fra pasienten en viss tvil om behovet, spesielt haster, forårsaket av uventet bedring i en subjektiv og objektiv tilstand hos pasienten, på grunn av spontan tildekking av en perforasjonsåpning.
Dette spørsmålet er absolutt løst nå. Selv om det er hyppig og det gunstige forløpet til den selvlukkede perforeringen er notert, kan dekket likevel være skjørt, og det er vanskelig å forutse det videre forløpet av slik perforering, da det er umulig å utelukke en mulighet for videre utvikling av subfrenisk abscess eller diffus peritonitt på noen måte. Derfor bør enhver fersk dekket perforering betraktes som perforering i et fritt bukhule. Operasjon i slike tilfeller vil forhindre både neste komplikasjoner av perforering, og komplikasjoner i fremtiden hvis å snakke om en mulighet for bruk i dette tilfellet av en reseksjonsmetode.
På det, spesielt nylig (1945), også klinikken av SI Spasokukotsky insisterer (L. Ya. S av tef og N e N til ca), vurderer som "regelen for å operere ikke bare et perforert sår, men også sår med dekket perforering og preperforativny".

• Symptomer på en perforering av såret - Diagnose av akutt abdomen
• Atypisk perforering av et perforert sår - Diagnose av akutt abdomen