Dengta perforuotos opos perforacija – ūminio pilvo diagnozė

1912 m. Shnitsleris pirmą kartą aprašė vadinama „uždengta perforacija“, kai perforuota anga netrukus po perforacijos yra padengta gretimais audiniais ir korpusais. Jį skatina šios sąlygos:

1. preferencinis opų išdėstymas vartų ir dvylikapirštės žarnos srityje (kepenų, tulžies pūslės, epiploono arti);
2. mažas perforuotos angos skersmuo;
3. mažas skrandžio prisipildymas perforacijos metu;
4. išreikštos pilvaplėvės plastinės savybės ir
5. sumažinti srautinio turinio mikrobų dirginimą ir virulentiškumą.

Esant tokioms palankioms sąlygoms, perforacijos anga gana greitai (per artimiausias minutes ir valandas) gali būti uždengta, o patologinis procesas pats savaime apribojamas ir įgauna lokalų pobūdį. Tokios perforuotos opos kartais tikrai gali atsigauti savarankiškai. Kalbant apie bendrą perforacijų skaičių, įvairūs autoriai nustato jų dažnį taip pat skirtingais skaičiais (KK Vvedensky - 15%, VN Petushkov - 5%, AE Nor e N er - 7,8%, mūsų duomenimis - 8,5%). .
Uždengta perforacija gali kartotis, sukeldama klinikinį perforacijos vaizdą dviem ar etapais.
Tokia forma sutinkama gal ir ne taip jau retai, bet kartais peržiūrima – gydytojai.
Tik pastaruoju metu susidomėjimas uždengta perforacija gerokai išaugo, ir šia tema buvo nemažai pranešimų, kaip vietiniai autoriai (MM V ir to er, LM Ra of N er, KK Vvedensky, VL Ospovat ir OV Popova, V. N. Petushkov, LI Shpayer). ), ir atsirado svetima (Shnitsler, Mondor ir kt.).
Tolesnė uždengtos perforacijos srovė gali eiti dviem būdais:

1. perforacinė anga, padengta aplinkiniais audiniais, nepraeina į laisvą dvylikapirštės žarnos turinio pilvo ertmę, o esant aukštam paciento lovos režimui, jis palaipsniui atsigauna;
2. dėl patekimo abscesas po diafragma arba tarp skrandžio ir kepenų (7 pav.) susidaro iš perforacijos angos laisvoje pilvo ertmėje, kurioje yra ypač virulentiškų mikrobų, esant gerai aplinkai.

Natūralu, kad tokios uždengtos perforacijos klinikiniai simptomai labai skirsis nuo opų, kurios yra perforuotos laisvoje pilvo ertmėje. Taip pat bus įvairus uždengtos perforacijos su vėlesniu savaiminio gijimo opomis ir uždengtos perforacijos, kurios komplikuojasi pilvo absceso susidarymu, dažniausiai viršutinėje pilvo ertmės dalyje, simptomatika ir klinikinis vaizdas.
Uždengtos perforacijos simptomatika. Ligos pradžią sukelia skrandžio ar dvylikapirštės žarnos sienelės prakiurimas ir per ją tekančio jų turinio patekimas į laisvą pilvo ertmę.

7 pav. Pūlinio susidarymo schema po uždengtų perforuotų skrandžio opų, esančių ant jo priekinė sienelė.
1 — kepenys; aorta; 3 - dvylikapirštės žarnos;
4 - plonoji žarna; 5 storoji žarna; 6 — skrandis; 7 — absceso ertmė; 8 — diafragma; 9 – kasa.

Klinikiškai tai bus išreikšta visais aukščiau aprašytais šiam momentui būdingais požymiais:aštriu, ūmiu prieškardo skausmu su pilvo priekinės dalies įtempimu ir būdingu paciento elgesiu bei padėtimi. . Pagal ją ir bendra pacientų būklė taip
pagerėja, kad daugelis jų laiko praeities liga ir stengiasi kilti ir net eiti. Toks netikėtas ir staigus bendros ligonių būklės pagerėjimas bei visų ūmių perforacijos simptomų sumažėjimas būdingas ir tokiai dengtai perforacijai.
Pacientas, 36 m., pakeliamas iki 1936 m. 22/XII g. 14 valandą po pietų. Turi aiškią opų anamnezę. Paskutinį kartą valgė vakare. Skaudėjo staigiai 22/XII 8 valandą ryto esant nedideliam svoriui. Iš karto pajuto aštrius skausmus visame skrandyje, tai labiau antikardo. Vėmimo nebuvo. Paguldė ir laikė karšto vandens butelį, veikiamas skausmų beveik visiškai praėjo ir pacientas net nuėjo.
Skausmo gavimo metu beveik nėra visame skrandyje; vidutinio sunkumo sergamumas laikosi tik antikardine.
Objektyviai. Submityba. Skrandis tolygiai dalyvauja kvėpuojant; kvėpavimo judesiai tik viršutinėje jos dalyje yra šiek tiek riboti. Palpuojant skrandis minkštas, neskausmingas; tik antikardine yra vidutinė įtampa ir nežymus sergamumas. Perkutorną lemia visas skrandis ir tympanitai. Vėmimo nėra. Pulsas 72, ritmingas. Šlapimas - norma. Temperatūra 37,5 °. Diagnozė – perforuota skrandžio opa (?). Atsisakė pasiūlytos paciento operacijos.
16 valandą paciento būklė tokia pati. Pilvo skausmai ir vidutinio sunkumo raumenų rigidiškumas laikosi tik antikardine. Pulsas 72. Atsisako operacijos.
20 valandą skausmai antikardo srityje ir įtampa išlieka. Pulsas 80. Atsisako operacijos.
22/XII 22 val., t.y. per 14 valandų nuo ūmių skausmų pradžios, pacientas sutiko su operacija.
Atliekant laisvo skysčio pilvo ertmėje laparotomiją neapibrėžiama; skrandis yra išpūstas ir hiperemiškas; jo pelorinėje dalyje yra infiltratas, prilituotas prie kepenų; visa pilvaplėvė šios vietos apskritime yra padengta fibrininiais sluoksniais; infiltrato vieta yra atskirta nuo kepenų, ir paaiškėjo, kad jos centre yra nežymaus dydžio (apie smeigtuko galvutę) perforacija, iš kurios seka nedidelis skrandžio turinio kiekis.
Operacinė diagnozė:uždengta skrandžio opos perforacija. Opa susiuvama; plastikinis epiplonas. Lygi srovė. Pacientas išrašomas.
Žinoma, galbūt būtų ir nesunku kai kuriais atvejais diagnozuoti savaiminį perforuotos angos užsidarymą, jei būtų galimybė nuo pat pradžių stebėti ligos priepuolį su pirminėmis ūmaus nuotraukomis. perforacija keičiasi gydytojo veide. Tačiau visas uždengtos perforacijos atpažinimo sunkumas yra ir tame, kad perforuotos angos dangtelis dažniausiai ateina labai greitai, prieš atvykstant gydytojui, o pradinis perforacijos vaizdas dažnai lieka gydančiam nežinia kur.
Šiuo laikotarpiu pagrindinis uždengtos perforacijos simptomas yra staigus dešiniojo viršutinio skrandžio kvadranto raumenų įtempimas po staigaus ūminio skausmingo priepuolio viršutinėje pilvo ertmės dalyje pacientams, kuriems anamnezėje yra opa (MM V ir er, AE Norenberg, LI Shpayer ir kt.). j Pagalbiniai, bet veikiau įrodomieji diagnostikos ženklai šiais atvejais bus duomenys, apibūdinantys oro prieinamumą laisvoje pilvo ertmėje, nes žinomas oro kiekis perforacijos metu beveik visada patenka į laisvą pilvo ertmę.
Kaip jau buvo minėta. aukščiau, šios uždengtos perforacijos pasekmės gali būti įvairios:esant palankioms vietinėms sąlygoms ir, daugiausia, esant absoliučiam paciento lovos režimui, visi ūmūs reiškiniai palaipsniui išnyksta ir per kelias savaites baigiasi savaiminiu išgijimu. opaligės.
Pacientas, 21 m., 1937 g. 26/II kliniką pristatomas dešimtą valandą ryto su skundais dėl aštrių pilvo skausmų. 7 val. 30 minučių ryte iš karto pajuto ūmų pjovimo skausmą viršutinėje skrandžio dalyje, iš kurios nukrito; greitosios pagalbos automobilyje atvežamas į kliniką. Paskutinį kartą maistas (vyniotinis ir arbata) priimamas 12 valandą ryto, t.y. likus 7,5 valandos iki ligos pradžios. Išvalyti skrandžio anamnezę.
Objektyviai. Dešimtą valandą ryto - guli ant kairiojo šono su kojomis į pilvą; tai blyški. Skrandis yra smarkiai intensyvus antikardo srityje; iš viršaus į apačią įtempimas yra šiek tiek mažesnis, bet ir žemiau bambos yra aiškiai apibrėžta. Išreikšta visos pilvo sienos odos hiperestezija. Kepenų nuobodulio stoka, nuožulniose pilvo ertmės vietose užsikimšimas. Skrandis nedalyvauja kvėpuojant. Vėmimas. Tiriant tiesiąją žarną paaiškėja, kad ji nėra išpūsta, neskausminga. Temperatūra pažastyje 37,6°, tiesiojoje žarnoje 38,2°. Pulsas 80. Leukocitozė - 22 000. Šlapimas - norma. Diagnozė – perforuota skrandžio opa.
Atsisakė siūlomos paciento operacijos.
12 valandą po pietų pilvo skausmas šiek tiek sumažėja. Pacientas ir toliau guli ant kairiojo šono, o kojos įdėtos į skrandį. Vėmimo nėra. Pulsas 76. Atsisakė pasiūlytos operacijos.
3 valandą po pietų pilvo skausmas yra daug mažesnis. Pacientas guli ant sukimosi ištiestomis kojomis. Vėmimo nėra. Įprotis vaizdas yra geresnis, blyškumas yra mažesnis. Pilvo standumas žemiau bambos visiškai išnyko; skrandis šioje srityje minkštas; įtampa pasiekiama tik viršutinėje jo pusėje, labiausiai – antikardo. Pulsas 72. Ir toliau atsisako operacijos.
4 valandą po pietų pilvas vis dar intensyvus tik viršutinėje pusėje. Kvėpavimas šiek tiek laisvesnis, pulsas 72 smūgiai.
8 valandą vakaro pacientas miega. Kvėpavimas – 20, ritmingas. Pulsas 76.
12 valandą ryto pacientas guli ant kairiojo šono, įtampa viršutinėje skrandžio dalyje vis dar yra; žemiau bambos pilvo siena minkšta. Vėmimo nėra. Sveikata geresnė. Smūgių pulsas.
11-27, 9 val. ryto. Naktį šiek tiek miegojo. Guli ant sukimosi, laisvai judina kojas. Apatinėje dalyje - skrandis visiškai minkštas, neskausmingas; išreikšta įtampa išlieka tik antikarde. Savarankiškai šlapinasi.
Pulsas 100, užpildymas patenkinamas. Nesutinka su operacija.
Roentgenoskopija:aiškus dujų susikaupimas virš kepenų – pneumoperitoneumo.
8 valandą vakaro sveikata patenkinama. Vėmimo nėra. Laisvai sukasi lovoje.
Pulsas 90, užpildymas patenkinamas.
28/II. Naktimis miegojo. Sveikata gera. Šlapinosi savarankiškai. Skrandis nepučiamas, minkštas, neskausmingas; nedidelė įtampa antikardo srityje. Temperatūra pažastyje 36,9°, tiesiojoje žarnoje 37,6°. Pulsas 80, geras užpildymas. A leukocitozė – 13 200.
2/III. Skrandis yra minkštas, nedidelis įtempimas antikarde. Normalus kvėpavimas. Tympanites virš kepenų keletą. Buvo nepriklausoma kėdė. Atsirado apetitas. Pulsas 80.
3/1II. Skrandis minkštas. Pulsas 76.
Rentgenoskopija:dešinėje po diafragmos kupolu buvo tik labai siaura dujų juostelė.
6/III 1937 g perkeliami į terapinį skyrių dietetiniam gydymui. Toliau išrašoma.
Kitomis grupėmis atvejais, kai yra trapi užvalkalas, ypač vaikščiojant pacientui ir nesilaikant aukšto lovos saugumo reikalavimų, gali atsirasti proceso apibendrinimas, išsivystant difuziniam pūlingam peritonitui su visa jo. tipiškas klinikinis vaizdas ir vėliau mirtina baigtis.
Pacientė, 39 metų, 22 val. atvyko į Lenino ligoninės 9/X 1946 g chirurgijos skyrių su diagnoze „ūmus pilvas“. Liga prasidėjo 8/X namuose 22 val., staigių skausmų priepuolis antikardo srityje, dėl kurio pacientas iškart nukrito. Ši liga turėjo opos simptomus, ji buvo gydoma ambulatoriškai. Priepuolio metu buvo daug vėmimų. Pacientas iš karto buvo priverstas eiti miegoti ir padėti karšto vandens buteliuką.
Per 1 valandą pilvo skausmas sumažėjo, o ryte visiškai išnyko. Ėjo į darbą, o visą dieną 9/X vaikščiojo; toje pačioje vietoje 17 valandą vėl pajuto tuos pačius aštrius pilvo skausmus, kaip ir dieną prieš tai. Iškviestas gydytojas nusiuntė į ligoninę.
Taigi laikas, praėjęs nuo pirmojo ligos priepuolio iki patekimo į ligoninę – 24 valandos, nuo antrojo – 5 valandos.
Objektyviai. Bendra sunki būklė; pulsas 98, smarkiai išreikštas sergamumas ir įtampa visame skrandyje, ypač dešinėje. Temperatūra 36,6 °. A leukocitozė – 18 600. Rentgenoskopuojant laisvųjų dujų pilvo ertmėje neatskleidžiama. Priešoperacinė diagnozė – ūminis apendicitas.
Operacija 9/X. Lennandera atidaroma pilvo ertmės dalimi. Jame „atskleidžiamas nemažas kiekis serozinio ir pūlingo skysčio, ateinančio iš viršutinių jo dalių. Ūglis nepasikeičia. Diagnozė – ūminis apendicitas – bus atmesta. Žaizda susiūta. Antroji dalis – vidutiniškai skrandžio linija nuo xiphoidal ūglio iki bambos. Perforuota opa ant nedidelio išlinkimo aplink pylorus. Siuvimas. 27/X – mirtis.
Atidarymas:perforuota skrandžio opa, difuzinis pūlingas peritonitas.
Susidarius ribotam abscesui viršutinėje pilvo ertmės dalyje, visi vietiniai simptomai – atsparus sergamumas ir įtampa dešiniajame viršutiniame pilvo sienos kvadrante – neišnyksta, o, priešingai, esant patenkinamai bendrai paciento būklė progresuoja:temperatūra pradeda kilti. Būtina keletą žodžių pasakyti apie gydytojo elgesį ir taktiką tokios uždengtos perforacijos atvejais. Jei esant opos perforacijai laisvoje pilvo ertmėje, neabejotinai būtina nedelsiant operuoti, tai esant uždengtai perforacijai, natūraliai gali kilti tiek gydančio gydytojo, tiek paciento abejonių dėl jos poreikio, ypač skubus, atsiradęs dėl netikėto subjektyvios ir objektyvios paciento būklės pagerėjimo dėl savaiminio perforacijos uždengimo.
Šis klausimas dabar išspręstas visiškai neabejotinai. Nors tai dažna ir pastebima palanki savaime užsidarančios perforacijos eiga, vis dėlto danga gali būti trapi ir sunku numatyti tolesnę tokios perforacijos eigą, nes neįmanoma atmesti galimybės toliau vystytis subfreniniam abscesui ar difuzinis peritonitas bet kokiu būdu. Todėl bet kokia nauja uždengta perforacija turėtų būti laikoma perforacija laisvoje pilvo ertmėje. Operacija tokiais atvejais užkirs kelią ir kitoms perforacijos komplikacijoms, ir komplikacijai ateityje, jei jau kalbėti apie galimybę šiuo atveju panaudoti rezekcijos metodą.
Apie tai ypač neseniai (1945 m.) taip pat klinika. SI Spasokukotsky tvirtina (L. Ya. S iš tef ir N e N iki maždaug), laikydamas „taisykle operuoti ne tik perforuotą opą, bet ir opas su uždengta perforacija ir preperforacija“.

• Opos perforacijos simptomai – ūminio pilvo diagnozė
• Netipinė perforuotos opos perforacija – Ūminio pilvo diagnozė