Učinkovitost cricoid pritiska pri preprečevanju želodčne aspiracijo med hitro sekvenčno intubacijo v urgentni oddelek: protokol študije za randomizirani nadzorovani študiji

Odpri Peer Review

Ta članek je poročil Pregled odprta Medsebojni strokovni voljo

Kako Odprti medsebojnega pregleda dela
uspešnosti cricoid pritiska pri preprečevanju želodčne aspiracijo med hitro sekvenčno intubacijo v urgentni oddelek:.? Študija protokol za randomizirani nadzorovani študiji
Abstract
Ozadje
Cricoid pritiskom, se šteje, da je standardni način zlato za preprečevanje aspiracijo vsebine želodca v Rapid sekvenčna intubacija (RSI). Njegova učinkovitost je bila dokazana le v čakalni študij in poročil o primerih. Ni randomiziranih kontroliranih preskušanj so primerjali pojavnost želodca aspiracije po nastajajoči RSI, z ali brez cricoid pritiska, niso bile opravljene. Če nepravilno uporabljajo, cricoid tlak povečuje tveganje za pacienta. Klinični pomen aspiracije v urgentni oddelek ni znan. Namen tega randomizirano kontrolirano preskušanje, da; 1. Primerjajte uporabo "idealni" znesek sile (30 - 40 newton) do standarda, neizmerljive cricoid tlaka in 2. Določimo pojavnost klinično opredeljenih aspiracije sindromov po RSI uporabo degradacije fibrinogen testa prej opisanega
metode. /oblikovanje
212 bolniki, ki potrebujejo zasilno intubacijo bodo naključno dodeljena bodisi nadzor (neizmerjenih cricoid tlak) ali intervencijskih skupin. (30 - 40 newtonov cricoid tlak) primarni izid je stopnja aspiracije želodčne vsebine (določena z odkrivanjem pepsin v žrela /sapnika aspirati ali zdravljenja aspiracija pnevmonitis do 28 dni po intubacija) Sekundarni rezultati so;. korelacija med željami in najnižji vnaprej intubacija Glasgow Coma Score, razmerje med odkrivanjem pepsina v sapniku in razvoj aspiracije sindromov, zapletov, povezanih z intubacijo in stopnji pogledom na neposrednem largyngoscopy.
Razprava
koristi in tveganj uporabe cricoid tlaka bodo pregledali s primerjavo pojavnosti aspiracije in težavnih ali neuspelih intubacijah v vsaki skupini. Vloga cricoid tlaka v RSI na urgenco in uporabo detekcije pepsin kot napovedovalec klinični aspiracije bodo ocenjeni
registracija Trial
avstralski Nova Zelandija kliničnih študij Registry (ANZCTR). ACTRN12611000587 909
Ključne besede
Rapid sekvenčna intubacija (RSI) cricoid tlak pri vdihavanju pepsin Ozadje
hitro sekvenčno intubacijo (RSI) je proces, s katerim se anestezijske in nevromuskularne adrenergičnih dajemo v hitrem zaporedju, da se olajša endotrahealni intubaciji [1]. Na urgenci je (ED) RSI običajno izvaja na akutno bolnih ali poškodovanih bolnikov, ki se pogosto ne tešče, kar povečuje tveganje za želodčne aspiracije med postopkom. Leta 1961 SELLICK poročali s pomočjo "zamašitev zgornjega požiralnika, ki ga zavoljo pritiska na cricoid obroča proti organov vratnih vretenc, da se prepreči želodčne vsebine doseže žrela" med anestezijo pri bolnikih z velikim tveganjem aspiracije [2]. Cricoid tlak (KT) je bil nato sprejet kot sestavni del RSI v EDS kljub neustreznim znanstvene ocene njegovih tveganj in koristi; njegova učinkovitost je bila kasneje odkrili le pri trupel [3-6]. Ni randomizirane kontrolirane raziskave so pokazale koristi njene uporabe pri RSI. Poleg tega je uporaba CP je lahko povezana s povečanim tveganjem za pacienta: ovira za upravljanje dihalnih poti [7, 8]; podaljševanje časa intubacijsko jih zakriti pogled grla [9, 10]; indukcijo slabost /bruhanje [10] in rupturo požiralnika s prekomerno silo [11]. Paradoksalno je, da lahko CP dejansko spodbuja prizadevanje, ki ga sprošča spodnji del požiralnika [12]. Nekatera poročila primerov, upoštevajte, da je sapnika intubacijo ovirajo CP [13] in regurgitacija je prišlo kljub uporabi CP [14, 15], verjetno zaradi nepravilne uporabe.
Navidezno preprost postopek, CP je v praksi zapleten manever, ki je težko izvajati optimalno [12]. Znesek veljati do cricoid operater uporablja, je ključni dejavnik za pravilno uporabo CP. Sila v območju od 30 - 40 newtonov (N) nanese na cricoid obroč je splošno sprejeto kot zadostuje, da zamaši požiralnik [5, 12, 16-18], ki preprečuje regurgitacija želodčne vsebine. Študije so pokazale, da je znanje cricoid teorije sile in koncept sil, potrebnih revne tako anestezijo in osebje ED [19-31]. Precejšnja giblje v višini sile s strani osebja, ki se uporablja pri uporabi sile, da so bili cricoid modeli opisano v [29, 31, 32]. Poleg tega, ko so bili zaposleni ED morali uporabiti "idealno" CP modelu človeškega grla, le 25% v skupini dosegla ciljno območje, medtem ko 47% uporablja nezadostna in 28% uporabila pretirano silo [29]. Na silami, večjimi od 44 N je bolnik šteje, da je v nevarnosti, rupturo požiralnika [5, 10]. Usposabljanje osebja, kako oceniti pravilno količino sile za uporabo je učinkovit v kratkem času samo, vendar pa se v izobraževanje s praksi redko izvaja [23, 25, 26, 31, 33, 34]. Poleg tega je bil učinek utrujenosti sposobnosti cricoid upravljavca za ohranitev CP v ciljnem območju med trajanjem dolgotrajne intubacijah vprašljiva [35]. Uporaba tal lestvic, da zagotovi sredstva za merjenje količine silo na cricoid modela je bila dokazana [25], ni bila zabeležena pa je njegova uporaba pri merjenju v realnem času med RSI.
Aspiracija želodca ali žrela vsebina v grlu in spodnjih dihal lahko vodi do različnih pljučnih sindromi, predvsem pljučnice in pljučnico. Res pojavnost in klinični pomen aspiracije med RSI je težko določiti zaradi raznovrstnosti patoloških procesov kritično bolnih bolnikov, ki potrebujejo v sili dihalne poti. Skupek tega je dejstvo, da mnogi bolniki sesanje pred intubacijo ali prihodu v ED in da ponavljajoči se poskusi intubacijo povečal pojav aspiracije (Mort et al. 2004). Mort je poročala, da je stopnja aspiracije povečala s 1,9% v enem poskusu na intubacijo za 22% s tremi ali več poskusih [36]. Glede na te omejitve, se zdi, da pojavnost aspiracije kjerkoli gibala med 0,8% [36] in 22% [37]. Trenutno pogosto ni na voljo test za ugotavljanje, ali je med RSI prišlo pljučne aspiracije. Zaznavanje pepsin je bil opisan kot potencialni vdihavanju biomarkerjev [38], saj je nedvomno izloča v želodcu. Ufberg je razvil in potrjena specifično in občutljivo pepsina testa kot označevalec aspiracije [39]. Uporaba testa je našel pepsin v pljučih pri 50% bolnikov intubacije v nastavitvi pred bolnišnici, in 22% bolnikov, ki so v postopku RSI v ED [37], vendar ni bilo vzdolžno nadaljevanje videli, ali prisotnost pepsin v pljučih je bila povezana z nadaljnji razvoj aspiracije sindromov. Prav tako ni bilo mogoče ugotoviti, ali aspiracije prišlo pred ali v času intubacijo.
Vrednost CP pri RSI je pod vse večjim nadzorom [40, 41]. Ker so njegove uvedbe v praksi 1960 anestezije in tehnik upravljanja dihalnih poti izboljšati vodijo nekateri se sprašujem, kaj prispevek CP sedaj naredi v smeri nižjih stopenj aspiracije [40]. Kritično bolne bolnike z ED je prav verjetno, da so Sesalni pred intubacijo [40], zato zanika potrebo po CP v ED.
Sili zdravniki danes potrebujejo dokaze za uporabo CP v ED. Cilj sedanjega študija za reševanje teh vprašanj, pri čemer je posebej za ocenjevanje učinkovitosti, varnosti in potrebo po CP med RSI v EDS.
Študija oblikovanje
To je bodoči naključno slepo nadzorovana študija RSI in uporaba CP v ED . Zaradi etičnih vidikov, kontrolna skupina brez CP uporabi ni mogoče vključiti v nobeni študiji. Namesto tega bo ta študija izkoristiti dejstvo, da je ciljno območje CP 30 - je bilo 40 newton (N), ki se uporablja le 25% časa, ki ga osebje ED pri preskusu na model grlu [29]. bodo primerjali pojavnost aspiracije (z odkrivanjem pepsin v sapnik določena) v dveh skupinah bolnikov; tiste s konvencionalnimi CP (in s tem približno 25% možnosti za ciljno območje CP), in tiste, ki imajo točno trajne ciljno območje CP (s pomočjo tehtnice za neposredno biofeedback). bo izvedena vzdolžna spremljanje udeležencev ugotoviti, v kolikšni meri odkrivanje pepsina v sapniku, povezana z razvojem kliničnih aspiracije sindromov. Poleg tega bodo določeni pojavnost aspiracije zaradi pre-bolnišnične intubacijo (z odkrivanjem pepsin v sapnik določi).
Ciljev študijskega
glavnih ciljev

testirajte hipotezo, da je uporaba CP med RSI v ED ne preprečuje aspiracijo.

Raziskati vpliv CP na RSI in s tem povezano pojavnost težav ali neuspelo intubacijo.

Ugotovite pojavnost pre -hospital aspiracije.
Sekundarni cilj

Ugotovite, ali obstaja povezava med pojavnosti aspiracije, in pre-intubacija Glasgow rezultat kome (GCS).

Določite nobene povezave med odkrivanjem pepsin v aspirati in razvoj kliničnih aspiracije sindromov
Nastavitev
treh bolnišnic bo sodelovala pri sojenju:. podeželja bolnišnici referenčnemu Tamworth (Hunter New England Local Health District), in Port Macquarie in Coffs Harbour Osnovna Bolnišnice (Mid North Coast Local Health District)
udeležencev
Odrasli bolniki (>.; 18 let), ki so v postopku RSI v ED bodo povabljeni k sodelovanju v raziskavi. Bolnike bodo naključno izbrani za prejemanje standardni CP (Nadzorna roko) ali trajno "idealno" CP (posredovanje na roko). Bolniki bodo izključeni iz sojenja, če kardiopulmonalno oživljanje (CPR) je v teku ob prihodu na ED.
Soglasja
Soglasje se zahteva od pacienta (ali njihova svojca), da sodeluje pri sojenju, za testiranje endotrahealna in orofaringealna posrka za pepsina in za 28-dnevnem spremljanju. Pravica do zavrnitve je jasno navedeno na obrazcu za soglasje. privolitev bolnika se zahteva operater CP. V primerih, ko relativni soglasij za sojenje, se zahteva udeleženec privolitev takoj, ko je to izvedljivo, potem ko so uspešno intubacije in stabilizira.
Je Protokol študije odobrila tako Hunter New England Human Research etiko in severne obale prostoru Health Service človekove Raziskave Odbori za etiko.
Randomizacija
Bolniki bodo naključno razporedili v skupine zdravljenja z direktivo vključena v paket vpisa, ki ni očitna, dokler je ovojnina odprta za zagotovitev, da vsi člani osebja so zaslepljeni s skupino udeleżenćevo dodelitev.
intervencij
Intervencija roko
operater cricoid bo stal na niz lestvic z vidnim zaslonom, ki zagotavlja neposredne povratne informacije o silo na cricoid pri opravljanju CP. Kadar je to potrebno, bo upravljavec uporabi 30 - 40 N sile (kar je enako gibno mase 3.060 - 4,075 kg [29]) do cricoid med RSI, razen če upravljavec intubacija drugače naročeno. Sila se bo uporabljal dokler sapnik cevi je (ETT) Promocijsko potrjena do konca plimovanje CO _{2 in ETT manšeti je napihnjena.
Nadzorna roko
operaterja cricoid bo stati na nizu lestvic med opravljanjem CP . Na zaslonu lestvica bo zajeta slepim operaterja na količino sile, ki jih uporabljajo. Kadar je to potrebno, bo cricoid upravljavec uporabi tisto, kar menijo, da je 30-40 N sila na cricoid med RSI, razen če upravljavec intubacija drugače naročeno. Sila se bo uporabljal dokler se namestitev ETT potrjena do konca plimovanje CO 2 in ETT manšeti je napihnjena.
Izida ukrepi
primarne ukrepe izidov}

Stopnja aspiracije (odkrivanje pepsina v sapnika aspirat)

Zdravljenje za aspiracijo pnevmonitis

Sekundarni ukrepi izida

razred namenom grla

Odkrivanje pepsina v žrela aspirati

procesnih zapletov, povezanih z intubacijo

Takojšnji zapletov (povezani z RSI) v 30 minutah intubacijo

najnižja pred intubacijo GCS

preživetje 28 dni /praznjenja bolnišnica
metod
merjenje Cricoid tlak
platforma lestvici s-polno nameščen zaslon s tekočimi kristali LCD (150 kg zmogljivosti) nastavljen na snemanje v korakih po 0,01 kg se uporablja za merjenje cricoid pritisk (Slika 1. Model PT270, PT Globalni Pty Ltd., NSW, Avstralija). Lestvica je montirana na ročni voziček s meri izdelan podaljšano prstnem ploščo (namenjen podpori osnovno ploščo lestvice brez oviranja svojimi nivelirnimi nogami), ki omogočajo, da se zlahka manevrirati v položaj zraven resus posteljo kadar je to potrebno. Ko je v mestu in vklopljen, cricoid operater stoji na skali in izberite možnost tara za prikaz telesne teže, kot nič. Neposredno povratne sile, ki deluje na cricoid je na voljo na prikazano zmanjšanje telesne teže (odčitek -1 kg enaka približno 10 N sile). Cricoid operater vzdržuje stik le z osnovno ploščo obsegu in bolnikovega cricoid hrustanca med postopkom za zagotovitev težo prikazano natančno odraža količino svoje telesne teže prenese skozi bolnikovo cricoid. Slika 1 Platform lestvice s polnim nameščen zaslon in serijski zapisovalnik podatkov povezan, pritrjena na ročni voziček.
Teža podatkov, zbranih od takrat, ko cricoid operater stoji na tehtnico preko serijskega zapisovalnikom podatkov (model SDX, Photologic doo, Ottawa, Kanada) na 2 GB Secure Digital (SD) kartico. Lestvice prenašajo s hitrostjo 60 podatkovnih točk na sekundo.
Zbirko sesanje
Po uspešno umestitev v ETT, posrka iz orofarinksa in sapnika bodo zbrani s pomočjo 12 gauge sesalnih katetrov (UNOMEDICAL, Sydney, Avstralija) povezan z 40 ml vzorci pasti (Kendall Argyle ™). Če je mogoče dobiti nobenega aspirat, bo 3 ml fiziološke raztopine se vzbudil v ETT, bolnika prezračevanem 5 vdihov in zbiranje ponovi. Uporaba svežega prenos pipete, bo vsak aspirat prenese na vzorcu cev, ki vsebuje 0,5 ml 0,1 M citronsko kislino (pH 2,5), da ohranijo stabilnost pepsina [42]. Cevi bodo nato označena z enotno fibrinogen Plate številko, ki postane sredstvo, prek katerega se bodo vsi podatki za raziskave slediti.
Pepsina testa
je pepsin tablica test Ufberg se opira na testnih vzorcev, ki vsebujejo encimsko aktivne pepsin. Pepsina dejavnost je zelo občutljiva na pH z največjo aktivnostjo med pH 1,5-2,5 in nepopravljivo deaktivacijo se pojavljajo nad pH 7,5 [43]. Pepsina shranjeni v vzorcih želodčnih sokov pri 4 ° C ostane aktivna do 3 dni (ovrednotena do pH 6) [44]. PH sline vzorčenih bolnikov naslednjih epizod želodca regurgitacija so poročali, da razponu od 7-8 [45]. Zato bo dodana citronska kislina (pH 2,5), da aspirati zagotoviti pepsina aktivnost vzdržujemo pred testiranjem.
Laboratorij bo opravljal kvalitativnega testa pepsina ploščo, ki temelji na fibrinogen prebavo po metodi Ufberg et al
. [39]. Na kratko, se 1,25% agaroza plošče pripravimo z govejo fibrinogena (v normalni slanici) dodamo do končne koncentracije 1 mg /ml. Štiri Vdolbine udaril v agaroze, vsaka sposobna zadržati 7 xl testnega vzorca. Prašičji pepsina (pozitivna kontrola) in solne raztopine (negativna kontrola), ki so na vsaki plošči skupaj z vzorcem vsakega aspiracija iz enega pacienta. Plošče so pustili v vlažni komori za do 24 ur, ko jih beremo z vizualnim pregledom. Pozitivni rezultat se zabeleži, če je vidna klirinško območje okoli dobro. Ne klirinško območje vidni že po 24 urah se zabeleži kot negativen rezultat. Plošča se preverja postopoma po vzorca poleg sprva vsaki 2 uri, na ta način pozitivno sapnika rezultat bo mogoče na zdravnika.
Zbiranja podatkov
Po intubacijo končana osebje vključen celoten list, vključene v preskušanje vpis paket. Podatki, zapisani tudi demografske podatke pacientov, procesne podrobnosti, postopkovnih in post-intubacija zaplete, ki so se pojavile
bolnikov demografske podatke
.; starost, datum & Čas za intubacijo in število zdravstveni zapis (na 28 dan nadaljevanje)
Postopkovna podrobnosti
.; Lokacija intubacijo (ED ali predhodno v bolnišnici), najnižja pred intubacijo GCS, ki se uporablja intubacije droge, izkušnje upravljavca intubacija, dokazov in naravo makroskopski aspiracija videl in razred laryngoscopic mnenju pridobljeni
procesnih zapletov
.; 3 ali več poskusov, da bi postavili na ETT v sapnik, > . 10 minut, ki uporabljajo običajne laringoskopija, ki so potrebne zamenjave izvajalca, prenehanje poskusu RSI, uporaba grla masko ali kirurški dihalih
Post-intubacijo zaplete, ki so se pojavile v 30 minutah RSI
; huda hipotenzija (sistolični krvni tlak < 60 mmHg), huda hipoksemija (São 2 < 70%)., smrt in srčni zastoj
list in SD kartico, ki vsebuje podatke o teži bo poslano koordinatorju Trial ki bodo vnesti podatke v bazo podatkov, zaščiten z geslom. Vsaka epizoda RSI ima edinstveno naključno dodeljeno številko v baze podatkov (Plate Number). To število se bo povezan z epizodo storitve, in rezultat pepsina test bo dodana samodejno z ustreznimi podatki bolnikov, določenih v bazi podatkov. Preiskovalci so tako zaslepljeni z rezultati, ki prihajajo v iz laboratorija.
V 28 dneh pojasnila bolniku bodo pregledali. Akutne fiziologije in kronična ocena zdravje (APACHE II) rezultat in diagnostična koda bo določena in vsi postopki za aspiracijo kot bolnišnično (diagnozo tlačni aspiracijski pnevmonitis /pljučnico ali antibiotično terapijo izrecno ustanovljen za zdravljenje za aspiracijsko pljučnico) na Potrebno je omeniti.
obdelava vzorca
so se aspirati pošljejo neposredno bolnišnice patologijo laboratorij za odkrivanje pepsin ali, če je izven delovnega patologija ur, hraniti na 4 ° C, dokler laboratorij odpre. Tamworth in Port Macquarie bolnišnice imajo dostop do 24 ur patologijo laboratoriju, medtem ko Coffs Harbour bolnišnice patologija služba deluje med 0700-2400 ur. Vsak laboratorij zaslepljeni z vodenjem CP med intubacijo.
Velikost vzorca
Za ustrezno poganjanje sojenja spreminjanje stopenj aspiracijo poročali v literaturi (0,8% do 22%), je treba uskladiti. izvirni podatki SELLICK, kažejo stopnjo 11% [2]. Zato ob predpostavki stopnjo 11% aspiracije v kontrolni skupini, 0% aspiracija v intervencijske roko in moč 90% (alfa napaka = 0,05), 106 bolnikov je treba naključno za vsako skupino.
Analiza
neprekinjene meritve bo izražen z vrednostmi in standardnimi odkloni. Frekvence bodo objavljeni spremenljivk interesov. Dve primerjave skupin se bodo izvajali s pomočjo Chi-kvadrat preizkus ali Fisherjev test, kjer je to primerno. Primerjave sredstev bo uporabila neodvisno preizkus t
. Vrstilne in zvezne spremenljivke bodo primerjali s testom z Mann-Whitney.
Služb izobraževanja
bo vse osebje, ki pomaga pri sojenju opraviti obvezno izobraževanje DVD, da se zagotovi enotnost je mogoče vzdrževati v sodelujočih bolnišnicah. DVD je sestavljen iz obrazložitev sojenja, pregled anatomijo zgornjih dihal, standardizacijo lokacijo cricoid obroča, dostava 30 -. 40 N CP med intubacijo, delovanje lestvic in serijsko zapisovalnikom podatkov in zbiranje podatkov
Pogovor
Glavni cilj te študije je dvojen. Prvič, s primerjavo pojavnost aspiracijo pepsina v intervencijskih in kontrolne skupine in za naprej dokumentiranje koristi in neželenih učinkov, povezanih z 30 - 40 N. cricoid sile med RSI, je njegov cilj, da mu je pojem, ki CP preprečuje željo. Drugič, ker prisotnosti pepsina v orofarinksa bo pokazatelj aspiracije, ki so nastala pred intubacijo, ki ga zaradi škode, ki jo je pacient utrpel, določitev pojavnost pre-intubacija aspiracije nam bo omogočilo, da se dodatno oceni ustreznost CP v RSI algoritem v ED.
sekundarni cilj te študije je tudi dvojen. Prvič, opredeljuje vsako opaženo korelacijo med željami in pre-intubacija Glasgow rezultat koma predloži dokaze za indikacije za uporabo je odvisno od ravni zavesti pacientov CP. Drugič, povezava med odkrivanjem pepsina v sapniku in razvoj aspiracije sindromov podpirajo uporabo fibrinogena ploščo testa v kliničnem okolju za njihovo zgodnje odkrivanje in zdravljenje.
Možno je, da bi ta raziskava prinaša tudi nove terapije . Na primer, ko je ugotovljena incidenca resnega aspiracije in pepsin pozitivnim testom, test plošča za pepsina bi lahko izvede na postelji, ki bi zdravnikom za zdravljenje aspiracijska pljučnica veliko prej. To lahko privede tudi do spremembe algoritma za RSI, če se ugotovi, da je škodljiv CP
stanje Trial
Stalno informiranje
avtorjev
CT -.. V sili zdravnik z več publikacij, vključno z dvema v zvezi z uporabnost CP v urgentni oddelek
JB -.. Raziskave koordinator na podeželja Kliničnem School, University of Newcastle, Avstralija
DC - Klinični biokemik, patologija New England
SD -. Emergency Zdravnik, izredni profesor in direktor podeželja klinično School, University of Newcastle, Avstralija. Več publikacij
Seznam kratic
ODGOVOR:.
Združiti New South Wales Raziskave v sili
ANZCTR:
avstralski Nove Zelandije kliničnem preskušanju registru

APACHE:
Acute Physiology in Chronic Health Ocena
CP:
cricoid tlak
CPR:
kardiopulmonalno oživljanje
DVD:
Digital Versatile Disc
ED:
Department v sili

ETT:
Endotrahealno Tube
GCS:
Glasgow Coma score
N:
newton
NSW:
New South Wales
RSI:
Hitra sekvenčna intubacija


SD.
Secure Digital
Izjave
Zahvala Financiranje
pripojene New South Wales Research (ODGOVOR) Skupina je pobuda v sodelovanje raziskave v regionalni New South Wales. Namen skupine za dvig profil raziskav, ki potekajo v ne-mestnih središč in privabljanje novih zdravnikov v teh centrih.
Študija se financira s podeželja Clinical School, University of Newcastle, Avstralija.
avtorjev prvotni predložiti datoteke za slike
Spodaj so povezave do originalnih predloženih spisov avtorjev za slike. Izvirna datoteka 13063_2011_955_MOESM1_ESM.jpeg avtorjev na sliki 1 nasprotujočimi si interesi
Avtorji izjavljajo, da nimajo konkurenčnih interesov.
Finančni konkurenčne interese
Ni ugotovljenih.
nefinančne konkurenčnih interesov
Ni ugotovljenih.

• Dejavniki raka želodca preverjanja prisotnosti v Koreji: analiza na več ravneh
• Bench-to-nočni pregled: The gut kot endokrini organ v kritično ill