Učinkovitost krikoidna tlaka u prevenciji želučanog aspiracije tijekom brze intubacije slijed u hitnoj: Studija protokol za randomizirana kontrolirana studija

Otvoreno Peer Review

Ovaj članak ima Otvoreno peer izvješća pregled dostupnih pregled

Kako ne otvara recenzijom work pregled djelotvornosti krikoidna tlaka u prevenciji želučanog aspiracije tijekom brze intubacije slijed u hitnoj službi. ¡Studija protokol za randomizirana kontrolirana studija
apstraktne pregled pozadine
krikoidna tlak se smatra zlatnim standardom sredstvo za sprečavanje aspiracije želučanog sadržaja u brzom slijedu intubacije (RSI). Njegova učinkovitost je dokazana samo u kadaveričnih studije i prikaze slučaja. Nema randomiziranih kontroliranih studija koje uspoređuju incidenciju želučanog aspiracije sljedeće nastajanju RSI, sa ili bez sellickov manevar, napravljene. Ako se nepravilno primjenjuju, krikoidna tlak povećava rizik za pacijenta. Klinički značaj aspiracije u hitnoj je nepoznat. To randomizirana kontrolirana ima za cilj; 1. Usporedite primjenu 'idealnog "iznos sile (30 - 40 Newton) u standardu, neizmjerenog sellickov manevar i 2. Odrediti učestalost klinički definirane sindroma aspiracije sljedećim RSI pomoću testa razgradnje fibrinogena prethodno opisana
metodama. /dizajn pregled 212 pacijenata koji zahtijevaju hitnu intubaciju će biti nasumično dodijeljen ili kontrolu (neobuzdan krikoidna tlak) ili intervencijske grupe. (30 - 40 njutn krikoidna tlak) primarni ishod je stopa aspiracije želučanog sadržaja (određuje detekcijom pepsinskom u oropharyngeal /dušnika aspirata ili liječenje aspiracije pneumonitis do 28 dana nakon intubacije) Sekundarni ishodi su:. korelacija između težnji i najniža prije intubaciju Glasgow Coma Score, odnos između otkrivanja pepsina u dušnik i razvoj sindroma aspiracije, komplikacija povezanih s intubaciju i stupnjem pogledom na izravnom largyngoscopy. pregled Rasprava pregled koristima i rizicima krikoidna primjene pod pritiskom će se ispitati usporedbom incidencije aspiracije i teškim ili loših intubations u svakoj grupi. Uloga krikoidna tlaka u RSI u hitni odjel i korištenje otkrivanja pepsinskom kao prediktor kliničke aspiracije će se ocjenjivati ​​pregled registracija Suđenje pregled Australski Novi Zeland Clinical Trials Registry (ANZCTR). ACTRN12611000587 909
Ključne riječi
brzom slijedu intubacija (RSI) sellickov manevar težnja pepsin Pozadina pregled, brzom slijedu intubaciju (RSI) je proces kojim se anestetik i neuromuskularne blokiranja sredstava koja se primjenjuju u brzom slijedu kako bi se olakšalo Endotrahealna intubaciju [1]. U hitnoj službi (ED) RSI se obično izvodi na akutno bolesnih ili ozlijeđenih pacijenata koji često nisu bile na dijeti, što povećava rizik od želučanog aspiracije tijekom procesa. Godine 1961. Sellick izvijestio pomoću "začepljenje gornjeg jednjaka pritiskom unazad na krikoidna ring protiv tijela vratne kralježnice kako bi se spriječilo želučanog sadržaja dođe do ždrijela" za vrijeme indukcije anestezije u pacijenata s visokim rizikom od udisanja [2]. Tlak krikoidna (CP) je naknadno usvojen kao sastavni dio RSI u EDS unatoč neadekvatnim znanstvenu evaluaciju svojih rizika i koristi; njegova učinkovitost je naknadno samo je pokazao u leševa [3-6]. Nema randomiziranih kontroliranih ispitivanja su pokazala nikakvu korist od njegove uporabe u RSI. Osim toga primjena CP može biti povezan s povećanim rizikom za pacijenta: ometanje održavanja dišnog puta [7, 8]; produljenje vremena intubacija po zamagle pogled grkljana [9, 10]; izazivanja mučnine /povraćanja [10] i jednjaka rupture prejako [11]. Paradoksalno, CP doista može promicati težnju opuštajući donji dio jednjaka [12]. Neki prikazi slučajeva, imajte na umu da dušnika intubacija je otežan zbog CP [13] i regurgitacije došlo unatoč primjeni CP [14, 15], vjerojatno zbog svoje nepravilne primjene. Pregled, naoko jednostavan postupak, CP je u praksi složen manevar koji teško je optimalno [12]. Iznos sile koristi krikoidna operator je ključni faktor u pravilnom primjenom CP. Sila u rasponu od 30 - 40 Newtona (N) nanosi na krikoidna prsten je općenito prihvaćeno kao dovoljna da zatvara jednjak [5, 12, 16-18], sprečavanje regurgitation želučanog sadržaja. Istraživanja su pokazala da je poznavanje krikoidna teorije snage i koncepta snaga potrebnih loša među oba anestetik i ED osoblja [19-31]. Znatne rasponi u iznosu od sile koju koristi osoblje prilikom primjene sile da su opisani krikoidna modeli [29, 31, 32]. Nadalje, kada ED osoblje bili su zamoljeni da primjenjuju "idealnog" CP s ljudskim grkljan model, samo 25% skupine dosegla ciljanu raspon, dok je 47% primjenjuje se nedovoljno i 28% primjenjuje silu [29]. Pri silama većim od 44 N pacijent smatra se da postoji rizik jednjaka prekida [5, 10]. Obuka osoblja kako bi se ocijenilo točan iznos sile na korištenje je učinkovit u kratkom roku samo, međutim, u praksi trening rijetko poduzimaju [23, 25, 26, 31, 33, 34]. Osim toga, učinak umora na sposobnost krikoidna operatora za održavanje CP unutar ciljnog raspona za vrijeme produženog intubations je pitanje [35]. Korištenje katu vage za osigurati sredstva za mjerenje količine sile primijenjene na krikoidna modelu je pokazano [25] pregled, međutim njegova primjena u mjerenju u stvarnom vremenu tijekom RSI nije prijavljen. Aspiracije želučane ili ždrijela sadržaj u grkljana i donjeg respiratornog trakta može dovesti do raznih plućnih sindroma, prije svega upalu pluća i pneumonitis. Pravi učestalost i klinički značaj od aspiracije tijekom RSI je teško utvrditi zbog heterogene prirode patoloških procesa kritično bolesnih pacijenata koji zahtijevaju hitan dišnih putova. Složen je to činjenica da mnogi pacijenti udahnuti prije intubacije ili dolaska na ED i da ponovljeni pokušaji intubaciju povećana učestalost aspiracije (Mort et al. 2004). Mort je izvijestio da je stopa od aspiracije povećao se s 1,9% u jednom pokušaju intubaciju do 22% s tri ili više pokušaja [36]. S obzirom na ta ograničenja, učestalost aspiracije čini da leže negdje između 0,8% [36] i 22% [37]. Trenutno ne postoji široko dostupna ispitivanja kako bi se utvrdilo je li plućna aspiracija došlo vrijeme RSI. detekcija pepsin je opisana kao potencijalni aspiracija marker [38], jer je jedinstveno luči u želucu. Ufberg je razvio i ovjeren specifičan i osjetljiv pepsina testa kao biljeg od udisanja [39]. Pomoću testa našao je pepsin u plućima u 50% bolesnika intubiranc u okruženju prije bolnici, a 22% bolesnika podvrgnutih RSI u ED [37] Međutim, nije bilo longitudinalno praćenje da li prisutnost pepsin u plućima je bio povezan s kasnijim razvojem sindroma aspiracije. To je također nije moguće utvrditi je li težnja dogodila prije ili u vrijeme intubacije.
Vrijednost CP u RSI je pod sve većim povećalom [40, 41]. Od svog uvođenja u 1960 anestezije prakse i tehnike upravljanja dišnih putova su poboljšani što je neke da se pitaju što je doprinos CP sada čini prema snižene stope aspiracije [40]. Kritično bolesnih pacijenata predstavljanje na ED su također vjerojatno da aspirira prije intubacije [40], dakle negirajući potrebu za CP u ED.
Hitna liječnici danas moraju dokaze koji podupiru uporabu CP u ED. Trenutna studija ima za cilj rješavanje tih pitanja, što je dizajniran za procijeniti učinkovitost, sigurnost i potrebu za CP tijekom RSI u izd. Pregled, dizajn studija pregled, ovo je prospektivna randomizirana oslijepio kontrolirana studija RSI i CP aplikacija u ED , Zbog etičkih razloga, kontrolna skupina bez CP primjenjuje ne mogu biti uključeni u bilo studiji. Umjesto toga, ova studija će iskoristiti činjenicu da je ciljni raspon CP 30 - 40 Newtona (N) se primjenjuje samo 25% vremena od ED osoblja kada je testiran na modelu grkljana [29]. Učestalost aspiracije (određeno detekcijom pepsinskom u dušnik) u dvije grupe pacijenata će se usporediti; oni s konvencionalnim CP (i stoga o slučajnosti 25% ciljana vrijednost CP), a one s točnim održivog ciljana vrijednost CP (pomoću vage za vaganje za izravnu biofeedback). Uzdužna praćenje sudionika izvršit će se kako bi se utvrdilo u kojoj mjeri otkrivanje pepsina u dušnik korelira s razvojem sindroma kliničkih aspiracije. Osim toga će se odrediti učestalost aspiracije kao rezultat prethodno bolničkom intubaciju (određeno otkrivanje pepsinskom u dušnik). Pregled ciljeva Studije pregled glavnih ciljeva

Testirajte hipotezu da korištenje CP tijekom RSI u ED ne spriječi aspiracija.

Istražiti učinak CP na RSI i pripadajući učestalost teškoća ili neuspješno intubaciju.

utvrditi učestalost pre -hospital aspiracija.
Sekundarni cilj pregled

utvrditi postoji li veza između učestalosti usisavanjem i pre-intubaciju Glasgow coma score (GCS).

utvrditi nikakvu povezanost između detekcije pepsinskom u aspirata i razvoj sindroma kliničkih aspiracije
Postavljanje pregled, tri bolnice će sudjelovati u raspravi. Tamworth ruralni upućivanje bolnice (Hunter u New England Lokalno Zdravlje Distrikt), i Port Macquarie i Coffs Harbour Base Bolnice (Mid North Coast Local Health District)
sudionika
Odrasli bolesnici (>. 18 godina) prolaze kroz RSI u ED bit će pozvani da sudjeluju u istraživanju. Pacijenti će biti nasumično primali standardno CP (kontrola ruku) ili kontinuirana "idealnog" CP (intervencija ruku). Pacijenti će biti isključeni iz rasprave ako kardiopulmonalne reanimacije (CPR) u tijeku je po dolasku na ED.
Pristanka pregled Suglasnost će se tražiti od pacijenta (ili njihovim najbližim srodnicima) da sudjeluju u raspravi, za ispitivanje endotrahealna i ždrijela aspirata za pepsina i za 28 dana praćenja. Pravo na odbijanje jasno je navedeno u obrascu za pristanak. Pacijent Suglasnost se traži od strane operatora CP. U slučajevima kada je relativni suglasnosti za suđenje, sudionik suglasnost se traži što je prije moguće nakon što su uspješno intubiranc i stabilizira.
Protokol istraživanja je odobren i od strane Hunter New England Human Research etiku i sjevernoj obali područja Zdravlje usluga ljudskog istraživanja etičkih povjerenstava. pregled randomizacije pregled pacijenti će biti slučajno u skupine za tretiranje uredbom uključena u upisnom paketu koja nije vidljiva sve dok se pakiranje otvori kako bi se osiguralo svi zaposlenici su zaslijepljeni skupine sudionika raspodjela.
intervencija pregled intervencija ruku pregled operator krikoidna će stajati na skupu vaga s vidljivim zaslonom pruža izravne povratne informacije o sili koja se primjenjuje na krikoidna pri obavljanju CP. Kada je potrebno, operater će primijeniti 30 - 40 N sile (izjednačavanje s pomakom težine od 3.060 - 4,075 kg [29]) na krikoidna u RSI osim ako nije drugačije upućen od strane operatora intubaciju. Sila će se primjenjivati ​​do cndotrahcjnom cijevi (ETT) plasman potvrđuje krajnji plimni CO _{2 i Ett pljuska je napuhan.
Kontrolnoj skupini
krikoidna operater će stajati na skupu vage za vrijeme obavljanja CP , Zaslon ljestvice će biti pokriveni slijepim operatera u iznosu sile koje koriste. Kada je potrebno, krikoidna operater će primijeniti ono što oni smatraju da se 30-40 N sila na krikoidna u RSI osim ako nije drugačije upućen od strane operatora intubaciju. Sila će se primjenjivati ​​sve dok se ETT plasman potvrđuje krajnji plimni CO 2 i Ett pljuska je napuhan.
Mjere ishoda
Primarne mjere ishoda pregled}

Stopa od aspiracije (detekcija pepsin u traheje usisavati)

za tretman aspiracije pneumonitis

Sekundarne mjere ishoda pregled

Razred gledišta grkljana

Detekcija pepsina u ždrijela aspirati

za postupanje komplikacija povezanih s intubaciju

Odmah komplikacije (povezane s RSI) u roku od 30 minuta nakon intubacije

najniža prije intubacija GCS

Survival 28 dana /otpuštanja iz bolnice
metode
mjerenje krikoidna tlaka pregled platformu skali sa stupovima tekućem LCD zaslon kristalima (150 kg kapacitet) set za snimanje u intervalima od 0,01 kg koristi se za mjerenje tlaka krikoidna (Slika 1. Model PT270, PT Global Pty Ltd, NSW, Australija). Ljestvica je postavljena na ručna kolica sa mjeri proširene nožnom pločom (dizajniran za podršku osnovnu ploču na skali bez uplitanja sa svojim izravnavanje nogama) dopušta da se lako manevrirati u položaj pored resus krevetu kada je to potrebno. Nakon što je u poziciji i uključen je krikoidna operator stoji na ljestvici i odaberite opciju tare za prikaz njihove tjelesne težine kao nula. Izravno povratne sile primijenjene na krikoidna je dostupan putem prikazanu smanjenje težine (a čitanje -1 kg izjednačava na otprilike 10 N sile). Krikoidna operater održava kontakt samo s podlogom razmjera i pacijenta krikoidna tijekom postupka kako bi se osigurala težinu prikazanu točno odražava iznos svoje tjelesne težine, koja prolazi kroz pacijentova krikoidna. Slika 1 Platforma vaga sa pole montira zaslon i serijski podataka drvosječa spojen, osiguran do ručna kolica. Pregled podaci Težina prikupljaju iz vremena krikoidna operator stoji na vagu preko serijskog snimač podataka (model sdX, Photologic doo, Ottawa, Kanada) na 2 gigabajta Secure Digital (SD) karticu. Ljuske prenose se po stopi od 60 točaka podataka u sekundi. Pregled, aspirata kolekcije
Nakon uspješno postavljanje na Ett, aspirata iz orofarinksa i dušnik će se prikupljati pomoću 12 gauge vakuumskih kateteri (Unomedical, Sydney, Australija) povezan s 40 ml uzorka zamke (Kendall Argyle ™). Ako se može dobiti bez trahealnog aspirata, 3 ml normalnoj slanoj otopini se ubaci u ett, pacijent ventilira 5 udisaja i prikupljanje ponavlja. Korištenje svježeg transfer pipete, svaki usisavati će biti prebačen na cijev uzorka koji sadrži 0,5 ml 0,1 M limunske kiseline (pH 2,5) za održavanje pepsina stabilnosti [42]. Cijevi će biti označeni jedinstvenim fibrinogena Plate broj koji postaje sredstvo kroz koje su svi podaci za istraživanje će biti praćeni. Pregled, pepsin testa pregled, test pepsin ploča Ufberg-a ​​oslanja se na testnim uzorcima koji sadrže enzimski aktivni pepsin. Pepsin aktivnost je vrlo osjetljiv na pH maksimalnu aktivnost između pH 1.5-2.5 i ireverzibilne inaktivacije nastao iznad pH 7,5 [43]. Pepsin pohranjeni u uzorcima želučani sok na 4 ° C ostaje aktivan do 3 dana (ocijenjenih do pH 6) [44]. PH sline uzorkovani od pacijenata nakon epizode želučanog regurgitacije prijavljen je u rasponu od 7-8 [45]. Stoga limunska kiselina (pH 2.5) će biti dodan u aspirata kako bi se osiguralo pepsina aktivnost se održava prije ispitivanja.
Laboratorij će obavljati kvalitativni test pepsin ploča na osnovi fibrinogena probavu prema metodi Ufberg sur pregled. [39]. Ukratko, 1.25% agarozni ploče se pripremaju s goveđim fibrinogenom (u normalnoj fiziološkoj otopini) doda se u konačnoj koncentraciji od 1 mg /ml. Četiri jažice izreže u agaroza, a svaki može držati 7 ul ispitnog uzorka. Svinjska pepsin (pozitivna kontrola) i normalnu fiziološku otopinu (negativna kontrola) su uključeni na svakoj ploči uz uzorka svakog aspirata od jednog pacijenta. Pločice se ostavi u vlažnoj komori do 24 sati, kada su pročitali vizualnim pregledom. Pozitivan rezultat se bilježi ako je vidljiva čistina zona oko dobro. Ne čistina zona vidljivi već nakon 24 sata bilježi se kao negativan rezultat. Ploča se provjerava progresivno nakon što uzorak toga u početku svaka 2 sata, na taj način pozitivno dušnika rezultat može se dostaviti kliničara. Pregled, prikupljanje podataka
Nakon intubacije završi osoblje uključeni potpuni list podatke koji su uključeni u suđenje upis paket. Podaci zabilježeni uključuje demografiju pacijenta, proceduralne pojedinosti, proceduralne i nakon intubacije komplikacije s kojima se susreće pregled pacijenata demografske pojedinosti
. dob, datum & vrijeme intubacije i medicinske rekordnim brojem (za 28 dana praćenja) pregled, proceduralni detalji
. Lokacija intubaciju (ED ili pre-bolnica), najniža prije intubacija GCS, intubacije koriste lijekovi, iskustvo intubaciju operatora, dokaza i prirode makroskopske aspirata vidio i stupanj laryngoscopic pogledom dobiti pregled proceduralni komplikacije
. 3 ili više pokušaja da stavite ETT u dušnik, > . 10 minuta koristeći uobičajene laringoskopijom, željenoj promjeni operatora, prestanak pokušaja RSI, korištenje grkljana maske ili kirurškog dišnih putova
nakon intubacije komplikacije s kojima se susreće u roku od 30 minuta od RSI pregled; teška hipotenzija (sistolički krvni tlak < 60 mmHg), teška hipoksemije (Sao 2 < 70%)., smrt i srčani arest
list i SD karticu koja sadrži podatke težine će biti poslan koordinatoru suđenje koji će unijeti podatke u bazu podataka zaštićen lozinkom. Svaka epizoda RSI ima jedinstveni nasumično dodijeljen broj u bazi podataka (Plate broj). Taj broj će biti povezan s epizodi usluge, a rezultat pepsin test će se automatski dodaje na odgovarajućim podacima pacijenata navedenim u bazi podataka. Istraživači su stoga oslijepio na rezultate dolaze iz laboratorija.
U 28 dana pacijent bilješke će biti pregledani. Akutna fiziologija i kronične zdravstvene evaluacija (APACHE II) postići i dijagnostički kod će biti određena i bilo koji tretman za aspiraciju kao stacionarna (otpusna dijagnoza od udisanja pneumonitis /upale pluća ili antibiotskom terapijom izričito ustanovio liječenje za aspiracijske pneumonije) će biti navedeno.
obrada uzoraka
aspirati šalju se izravno bolničkoj patologija laboratorij za detekciju pepsinskom ili, ako je izvan radnog patologija sati, čuvati na 4 ° C dok se ne otvori laboratorij. Tamworth i Port Macquarie bolnice imaju pristup 24 sata patologije laboratoriju, dok Coffs Harbour bolnice patologija služba djeluje između 0700-2400 sati. Svaki laboratorij je oslijepio na obavljanje CP tijekom uvlačenja.
Veličina uzorka pregled Kako bi se adekvatno vlast suđenje varijacije u stopama aspiracije u literaturi (0,8% do 22%) mora se pomiriti. Sellick izvorni podaci ukazuju na stopu od 11% [2]. Dakle, uz pretpostavku stope od 11% aspiracije u kontrolnoj skupini, 0% težnja u intervencijskoj ruku i moć 90% (alpha = Greška u 0.05), 106 bolesnika mora biti randomizirani u svakoj grupi.
Analiza
Kontinuirana mjerenja će biti izražena sa srednjim vrijednostima i standardnim devijacijama. Učestalost će biti objavljeni varijabli od interesa. Dvije usporedbe skupina će se obaviti pomoću hi-kvadrat test ili Fisherov egzaktni test gdje je to prikladno. Usporedbe sredstva će se koristiti samostalan t
test. Redni i kontinuirane varijable bit će uspoređene pomoću Mann-Whitney testa.
Edukacija osoblja pregled Svi djelatnici pomoć pri suđenju će se završiti obvezno obrazovanje DVD kako bi se osigurala ujednačenost može održavati preko bolnica koje sudjeluju. DVD se sastoji od objašnjenja suđenja, pregled anatomije gornjih dišnih putova, normiranje lokaciju krikoidna prstena, isporuku 30 -. 40 N CP tijekom intubacije, rad od vage i serijski snimač podataka, te prikupljanje podataka
Rasprava pregled Osnovni cilj ovog istraživanja je dvostruk. Kao prvo, uspoređujući učestalost aspiracije pepsina u intervencijskim i kontrolnim grupama i prospektivno dokumentiranje prednosti i štetne događaje povezane s 30 - 40 N u krikoidna snagu u RSI, nastoji osporiti tvrdnju da CP sprečava aspiraciju. Drugo, budući da prisutnost pepsina u dušnik će biti indikativno težnji da se dogodila prije intubacije temeljem ozljede koju je pretrpio bolesnika, određivanje učestalost unaprijed intubaciju aspiracije će nam omogućiti da se dodatno procijeniti relevantnost CP u RSI algoritam u ED.
sekundarni cilj ovog istraživanja je dvostruk. Prvo, definiranje bilo promatrati korelaciju između aspiracija i pre-intubaciju Glasgow coma score će pružiti dokaze za indikacije za uporabu CP ovisnom o razini svijesti pacijenta. Drugo, veza između otkrivanja pepsina u dušnik i razvoj sindroma aspiracije će podržati korištenje testa fibrinogena ploče u kliničkoj praksi za njihovo rano otkrivanje i liječenje.
Shvatljivo je da je ovo istraživanje također može dovesti do nove terapije , Na primjer, nakon što se utvrdi učestalost ozbiljne aspiracije i pepsinskom pozitivnog testa, test ploča za pepsina potencijalno mogao biti izvedena na krevetu, što omogućuje liječnicima u liječenju upale pluća aspiracija mnogo ranije. To također može dovesti do izmjena i dopuna algoritmu za RSI ako CP se utvrdi da je štetno pregled statusa Sudsko pregled tijeku informacije
autora
CT -.. Hitna liječnik s više publikacija, uključujući i dva u vezi s korisnost CP u hitnoj
JB -.. znanstveni suradnik na ruralni Clinical School, University of Newcastle, Australija
DC - Klinička biokemičar, patologije New England pregled SD -. Hitna liječnik, izvanredni profesor i ravnatelj ruralnog Clinical School, University of Newcastle, Australija. Više publikacije pregled Popis kratica pregled ODGOVOR:. Pregled udruženih New South Wales Hitna Istraživanje
ANZCTR: pregled australskog Novog Zelanda kliničkim ispitivanjima Registar

APACHE: pregled Akutna Fiziologija i kroničnim zdravstvenim Evaluacija
CP: pregled sellickov manevar
CPR: pregled kardiopulmonalne reanimacije
DVD: pregled Digital Versatile Disc
ED: pregled Hitna Odjel

ETT: pregled endotrahealna Tube
GCS: pregled Glasgow Coma Score
N: pregled Newton
NSW: pregled, New South Wales
RSI: pregled brzom slijedu intubacija pregled
pregled SD. pregled, Secure Digital
Izjave
Zahvale i financiranje
udruženih New South Wales Research (ODGOVOR) skupina je inicijativa u suradničko istraživanje preko regionalnog New South Wales. Grupa ima za cilj podizanje profila istraživanja se provodi u ne-gradskim centrima i privući nove liječnike da tih centara.
Istraživanje financira ruralni Clinical School, University of Newcastle, Australija.
Autori 'original podnosi datoteke za slike
Ispod su linkovi na autora originalnih dostavljenih datoteka za slike. 13063_2011_955_MOESM1_ESM.jpeg autora izvorna datoteka za Slika 1 suprotstavljenih interesa
Autori izjavljuju da nemaju konkurentne interese. Pregled financijskog suprotstavljenih interesa pregled Nitko identificirati. Pregled nefinancijske suprotstavljene interese pregled Nitko identificirati.

• Odrednice prisustvo probira raka želuca u Koreji: multi-level analysis
• Klupa za noćni pregled: crijevima kao endokrini organ u kritično ill