Efectividad de la presión cricoides en la prevención de la aspiración gástrica durante la intubación de secuencia rápida en el servicio de urgencias:. Protocolo de estudio para un trial

controlado aleatorio abierto de revisión por pares

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Eficacia de la presión sobre el cricoides en la prevención de la aspiración gástrica durante la intubación de secuencia rápida en el servicio de urgencias: protocolo de estudio para un ensayo controlado aleatorio
Resumen Antecedentes

presión sobre el cricoides se considera que es el método estándar de oro de prevención de la aspiración del contenido gástrico durante la intubación de secuencia rápida (RSI). Su eficacia sólo se ha demostrado en estudios de cadáver e informes de casos. No hay ensayos controlados aleatorios que compararon la incidencia de aspiración gástrica siguiente RSI emergente, con o sin presión cricoides, se han realizado. Si se aplica de forma inadecuada, aumenta la presión sobre el cricoides riesgo para el paciente. La importancia clínica de la aspiración en el servicio de urgencias se desconoce. Este ensayo controlado aleatorio tiene como objetivo; 1. Comparar la aplicación de la cantidad "ideal" de la fuerza (30 - 40 newtons) a la altura, la presión sobre el cricoides no medidas y 2. Determinar la incidencia de síndromes de aspiración clínicamente definidos siguientes RSI utilizando un ensayo de degradación del fibrinógeno se ha descrito anteriormente
Métodos. /diseño em 212 pacientes que requieren intubación de emergencia serán asignados al azar a cualquiera de control (presión cricoides no medida) o grupos de intervención. (30 - 40 newtons presión cricoides) el resultado primario es la velocidad de aspiración del contenido gástrico (determinada por la detección de pepsina en los orofaríngeos /aspirados o tratamiento traqueales para la aspiración neumonitis hasta 28 días posteriores a la intubación) los resultados secundarios son;. correlación entre la aspiración y la más baja de pre-intubación Glasgow Coma Score, la relación entre la detección de la pepsina en la tráquea y el desarrollo de síndromes de aspiración, complicaciones asociadas con la intubación y el grado de la vista en directo. largyngoscopy
Discusión
los beneficios y riesgos de la aplicación de presión sobre el cricoides serán examinadas por la comparación de la incidencia de aspiración y intubaciones difíciles o fallidas en cada grupo. Se evaluará el papel de la presión cricoides en el RSI en el servicio de urgencias y el uso de una detección de la pepsina como predictor de la aspiración clínica
registro de prueba gratis de Australia y Nueva Zelanda Registros de Ensayos Clínicos (ANZCTR):. ACTRN12611000587 909
Palabras clave
intubación de secuencia rápida (RSI) de presión cricoides aspiración pepsina Antecedentes
de secuencia rápida de intubación (RSI) es el proceso por el cual los agentes anestésicos y bloqueadores neuromusculares se administran en una sucesión rápida para facilitar la intubación endotraqueal [1]. En el servicio de urgencias (ED) RSI se lleva a cabo típicamente en pacientes gravemente enfermos o heridos que a menudo no se mantienen en ayunas, lo que aumenta el riesgo de aspiración gástrica durante el proceso. En 1961 Sellick reportó el uso de "oclusión de la parte superior del esófago por la presión hacia atrás en el anillo cricoides contra los cuerpos de las vértebras cervicales para evitar que el contenido gástrico de alcanzar la faringe" durante la inducción de la anestesia en pacientes con alto riesgo de aspiración [2]. presión sobre el cricoides (CP) fue aprobado posteriormente como un componente integral del RSI en los SU pesar inadecuada evaluación científica de sus riesgos y beneficios; su eficacia no ha hecho posteriormente ha demostrado en cadáveres [3-6]. No hay ensayos controlados aleatorios han mostrado ningún beneficio de su uso durante el RSI. Además, la aplicación de CP puede estar asociada con un mayor riesgo para el paciente: impidiendo la gestión de las vías respiratorias [7, 8]; prolongando el tiempo de intubación, al oscurecer la vista de laringe [9, 10]; inducir náuseas /vómitos [10] y la ruptura del esófago con una fuerza excesiva [11]. Paradójicamente, CP efecto, puede promover la aspiración mediante la relajación de la parte inferior del esófago [12]. Algunos informes de casos en cuenta que la intubación traqueal fue impedida por CP [13] y la regurgitación ocurrió a pesar de la aplicación de CP [14, 15], posiblemente debido a su aplicación inadecuada.
Ostensiblemente un procedimiento sencillo, CP es en la práctica una maniobra compleja que es difícil de realizar de manera óptima [12]. La cantidad de fuerza utilizada por el operador cricoides es un factor crucial en la correcta aplicación de CP. Una fuerza en el intervalo de 30 - 40 Newtons (N) aplicada al anillo cricoides es generalmente aceptado como suficiente para ocluir el esófago [5, 12, 16-18], la prevención de la regurgitación del contenido gástrico. Los estudios han revelado que el conocimiento de la teoría de la fuerza cricoides y el concepto de las fuerzas requeridas es pobre entre ambos anestesia y el personal ED [19-31]. rangos considerables en la cantidad de fuerza utilizada por el personal cuando se aplica fuerza a los modelos cricoides se han descrito [29, 31, 32]. Por otra parte, cuando se les hizo el personal de urgencias para aplicar CP "ideal" para un modelo de laringe humana, sólo el 25% del grupo alcanzó el rango objetivo, mientras que el 47% aplica insuficiente y el 28% aplica una fuerza excesiva [29]. En las fuerzas mayores de 44 N del paciente se considera que el riesgo de ruptura del esófago [5, 10]. La formación del personal de cómo medir la cantidad correcta de la fuerza para su uso es eficaz en el corto plazo solamente, sin embargo, en el entrenamiento de la práctica rara vez se lleva a cabo [23, 25, 26, 31, 33, 34]. Además, el efecto de la fatiga en la capacidad del operador para mantener cricoides CP dentro de la gama objetivo para la duración de las intubaciones prolongadas ha sido cuestionado [35]. El uso de escalas del suelo para proporcionar un medio de medir la cantidad de fuerza aplicada a un modelo cricoides se ha demostrado [25], sin embargo su uso en la medición en tiempo real durante RSI no se ha informado
. La aspiración de gástrica o orofaríngea contenido en la laringe y las vías respiratorias inferiores pueden dar lugar a diversos síndromes pulmonares, especialmente la neumonía y neumonitis. La verdadera incidencia y la importancia clínica de aspiración durante la RSI es difícil de establecer debido a la naturaleza heterogénea de los procesos patológicos de los pacientes críticamente enfermos que requieren una vía respiratoria de emergencia. Para agravar más el hecho de que muchos pacientes aspiran antes de la intubación o la llegada a urgencias y que los intentos repetidos de intubación aumentaron la incidencia de aspiración (Mort et al., 2004). Mort informó que la tasa de aspiración se incrementó de 1,9% con un intento de intubación a 22% con tres o más intentos [36]. Teniendo en cuenta estas limitaciones, la incidencia de aspiración parece residir en cualquier lugar entre el 0,8% [36] y 22% [37]. Actualmente no existe una prueba ampliamente disponible para determinar si se ha producido aspiración pulmonar durante RSI. detección de la pepsina se ha descrito como una aspiración biomarcador potencial [38] ya que se secreta de forma única en el estómago. Ufberg ha desarrollado y validado un ensayo de pepsina específico y sensible como un marcador de aspiración [39]. Usando el ensayo se encontró con pepsina en los pulmones en el 50% de los pacientes intubados en el ámbito prehospitalario, y el 22% de los pacientes sometidos RSI en el servicio de urgencias [37], sin embargo no hubo seguimiento longitudinal para ver si la presencia de pepsina en los pulmones fue vinculado con el desarrollo subsiguiente de síndromes de aspiración. Asimismo, no fue posible determinar si la aspiración se produjo antes o en el momento de la intubación. Francia El valor de CP en el RSI es objeto de creciente escrutinio [40, 41]. Desde su introducción en 1960 las prácticas de anestesia y las técnicas de manejo de la vía aérea han mejorado llevando a algunos a preguntarse qué contribución CP hace ahora hacia tasas reducidas de aspiración [40]. pacientes críticamente enfermos que acuden a los servicios de urgencias son también propensos a haber aspirado antes de la intubación [40], por lo tanto, negando la necesidad de CP en el servicio de urgencias.
Los médicos de emergencia hoy en día necesitan pruebas para apoyar el uso de la PC en el servicio de urgencias. El presente estudio tiene como objetivo abordar estas cuestiones, siendo diseñado para evaluar la eficacia, la seguridad y la necesidad de CP durante el RSI en los TCA.
Estudio de diseño
Se trata de un estudio prospectivo aleatorizado ciego controlado de RSI y aplicación CP dentro de la disfunción eréctil . Debido a consideraciones éticas, un grupo de control sin CP aplicado no puede ser incluido en cualquier estudio. En lugar de ello, este estudio explotar el hecho de que el rango objetivo CP de 30 - 40 newtons (N) se aplicó sólo el 25% del tiempo por personal de ED cuando se prueba en un modelo de laringe [29]. se compara la incidencia de aspiración (determinado por detección de pepsina en la tráquea) en dos grupos de pacientes; aquellos con CP convencional (y por lo tanto una probabilidad del 25% del rango objetivo CP), y los que tienen exacta sostenida CP rango objetivo (utilizando balanzas para la biorretroalimentación directa). se realizará longitudinal de seguimiento de los participantes para determinar en qué medida la detección de pepsina en la tráquea se correlaciona con el desarrollo de síndromes de aspiración clínicos. Además se determinó la incidencia de aspiración como resultado de la intubación prehospitalaria (determinada por la detección de pepsina en la tráquea).
Objetivos del estudio
Primaria tiene como objetivo

Prueba de la hipótesis de que el uso de CP durante el RSI en el servicio de urgencias no impide la aspiración.

Investigar el efecto de la CP en el RSI y la incidencia asociada de dificultad o intubación fallida.

Determinar la incidencia de pre -Hospital aspiración.
secundaria pretende

Determinar si existe una relación entre la incidencia de aspiración y pre-intubación Glasgow escala de coma (GCS).

Determinar ninguna correlación entre la detección de la pepsina en aspirados y el desarrollo de síndromes de aspiración clínicos
Marco sobre Three hospitales van a participar en el ensayo:. hospital de referencia Rural Tamworth (Hunter de Nueva Inglaterra área básica de salud), y Port Macquarie y Coffs Harbour hospitales de base (Costa Norte Medio local del Distrito de Salud)
Participantes
pacientes adultos (>.; Se invitará a los 18 años) sometidos a RSI en el ED para participar en el estudio. Los pacientes serán asignados al azar para recibir ya sea PC estándar (brazo de control) o CP (grupo de intervención) sostenido "ideal". Los pacientes serán excluidos del estudio si la reanimación cardiopulmonar (RCP) está en curso a su llegada al servicio de urgencias.
Consentimiento
se solicitará el consentimiento del paciente (o sus familiares) para participar en el ensayo, por probar el endotraqueal y aspirados orofaríngeos de pepsina y durante los 28 días de seguimiento. El derecho de rechazar se indica claramente en el formulario de consentimiento. El consentimiento del paciente es buscado por el operador CP. En los casos en que consienta relativas para el juicio, se busca el consentimiento de los participantes tan pronto como sea posible después de que hayan sido intubado y estabilizado con éxito. Francia El protocolo de estudio ha sido aprobado tanto por el cazador de Nueva Inglaterra Ética de la Investigación Humana y la Zona Costa Norte Servicio de salud Humanos Comités de Ética de investigación.
aleatorización
los pacientes se asignaron al azar a los grupos de tratamiento por una directiva incluidos en el sobre de matrícula que no es evidente hasta que se abra el paquete para asegurar que todos los miembros del personal están cegados al grupo del participante la asignación.
Intervenciones
brazo de intervención Francia el operador cricoides apoyan en un conjunto de escalas con una pantalla visible ofrecer información directa de la fuerza aplicada al cricoides en el desempeño de CP. Cuando sea necesario, el operador aplicará 30 - 40 N de fuerza (lo que equivale a un desplazamiento de peso de 3.060 - 4.075 kg [29]) al cricoides durante el RSI a menos que se indique lo contrario por el operador de la intubación. La fuerza se aplicará hasta que el tubo endotraqueal (TET) la colocación final se confirma por las mareas de CO _{2 y el manguito se infla ETT. Brazo de control
El operador cricoides a estar puestos en una balanza en el desempeño de CP . La visualización de la escala será cubierto para cegar al operador la cantidad de fuerza que están utilizando. Cuando sea necesario, el operador cricoides se aplicará lo que ellos consideran que es 30 - 40 N fuerza al cricoides durante el RSI a menos que se indique lo contrario por el operador de la intubación. La fuerza se mantendrá hasta la colocación del TET se confirma por fin CO marea 2 y el manguito se infla ETT.
Las medidas de resultado Medidas de resultado primarias}

Tasa de aspiración (detección de pepsina en traqueal aspirado)

tratamiento de la aspiración neumonitis

medidas de resultado secundarias

Grado de vista de laringe

Detección de pepsina en aspirados orofaríngeos

Las complicaciones del procedimiento asociadas con la intubación

Las complicaciones inmediatas (asociados con el RSI) dentro de los 30 minutos de la intubación

más bajo antes de la intubación GCS

la supervivencia a los 28 días de descarga /hospital de
Métodos de medición de la presión sobre el cricoides

Una báscula de plataforma con el líquido de la pantalla de visualización de cristal de montaje en poste (150 kg capacidad) establecido para grabar en incrementos de 0,01 kg se utiliza para medir la presión cricoides (Figura 1. Modelo PT270, PT Global Pty Ltd., NSW, Australia). La escala está montado en una carretilla de la mano con una placa de punta extendida por encargo (diseñado para soportar la placa base de la escala, sin interferir con sus patas niveladoras) lo que le permite maniobrar fácilmente en posición junto a la cama Resus cuando sea necesario. Una vez en posición y encendido, el operador cricoides se coloca en la escala y seleccionar la opción de tara para visualizar su peso corporal como cero. retroalimentación directa de la fuerza aplicada al cricoides está disponible a través de la reducción de peso que se muestra (una lectura de -1 kg equivale a aproximadamente 10 N de fuerza). El operador cricoides se mantiene en contacto sólo con la placa base de la escala y el cartílago cricoides del paciente durante el procedimiento para garantizar el peso mostrado refleja con exactitud la cantidad de su peso corporal transferido a través cricoides del paciente. Figura 1 Balanza de plataforma con pantalla montada poste y registrador de datos en serie conectado, fijado a un carro de mano.
Datos de peso se recoge desde el momento en que el operador cricoides se coloca en las escalas a través de un registrador de datos en serie (modelo SDX, PHOTOLOGIC Ltd., Ottawa, Canadá) en una tarjeta de 2 GB Secure digital (SD). Las escalas transmiten a una velocidad de 60 puntos de datos por segundo. COLECCIÓN Aspirar
Después de la colocación con éxito de la ETT, aspirados de la orofaringe y la tráquea se recogerán utilizando catéteres de calibre 12 de succión (Unomedical, Sydney, Australia) conectado a 40 ml trampas de muestras (Kendall Argyle ™). Si no se puede obtener aspirado traqueal, 3 ml de solución salina normal se infundieron en el ETT, el paciente ventilado durante 5 respiraciones y la recolección repetida. Usando una pipeta de transferencia fresco, cada aspirado se transfiere a un tubo de muestra que contiene ácido cítrico 0,5 ml 0,1 M (pH 2,5) para mantener la estabilidad de pepsina [42]. Los tubos entonces serán etiquetados con un número de matrícula fibrinógeno única que se convierte en el medio a través del cual se realizará un seguimiento de todos los datos para la investigación de ensayo de pepsina.
Ensayo de placa de la pepsina de Ufberg es confiado sobre muestras de ensayo que contienen pepsina enzimáticamente activa. actividad de la pepsina es muy sensible a pH con la actividad máxima entre pH 1.5 a 2.5 y la inactivación irreversible se produce por encima de pH 7,5 [43]. La pepsina almacenada en muestras de jugo gástrico a 4 ° C se mantiene activa durante un máximo de 3 días (evaluados hasta pH 6) [44]. El pH de la saliva en la muestra de los pacientes después de los episodios de regurgitación gástrica se ha informado a la gama 7-8 [45]. Por lo tanto, se añadió ácido cítrico (pH 2,5) a los aspirados para garantizar la actividad de la pepsina se mantiene antes de la prueba. Francia El laboratorio llevará a cabo el ensayo de placa de pepsina cualitativo basado en la digestión de fibrinógeno de acuerdo con el método de Ufberg et al
. [39]. Brevemente, placas de agarosa 1,25% se preparan con el fibrinógeno bovino (en solución salina normal) añadidos a una concentración final de 1 mg /ml. Cuatro pozos se perforan en la agarosa, cada uno capaz de albergar 7 l de muestra de prueba. pepsina porcina (control positivo) y solución salina normal (control negativo) se incluyen en cada placa junto con una muestra de cada aspirado de un paciente. Las placas se dejaron en una cámara húmeda durante un máximo de 24 horas cuando se leen mediante inspección visual. Un resultado positivo se registra si hay zona de compensación visible alrededor de un pozo. Ninguna zona de compensación visibles después de 24 horas se registra como un resultado negativo. La placa se comprueba progresivamente después de la adición de la muestra inicialmente cada 2 horas, de esta manera un resultado positivo traqueal puede ser comunicada al médico.
La recolección de datos
Después de la intubación se ha completado el personal involucrado completa una ficha de datos incluido en el paquete de inclusión en el ensayo. Los datos registrados incluye datos demográficos del paciente, detalles de procedimiento, las complicaciones del procedimiento y posteriores a la intubación del paciente encontradas
detalles demográficos
.; edad, fecha & momento de la intubación y el número de expediente médico (para el 28 días de seguimiento)
detalles de procedimiento
.; ubicación de la intubación (ED o pre-hospitalaria), bajo pre-intubación GCS, medicamentos utilizados de intubación, la experiencia del operador de la intubación, la evidencia y la naturaleza de aspirado macroscópica visto y grado de vista laringoscopia obtuvo
Las complicaciones del procedimiento
.; 3 o más intentos para colocar el ETT en la tráquea, > . 10 minutos usando la laringoscopia convencional, se requiere cambio de operador, la terminación del intento de RSI, el uso de mascarilla laríngea o vía aérea quirúrgica
complicaciones posteriores a la intubación se encuentran dentro de los 30 minutos de RSI
; hipotensión severa (presión arterial sistólica < 60 mm Hg), hipoxemia grave (SaO 2 < 70%) se enviará, muerte y paro cardíaco
La hoja de datos y la tarjeta SD que contiene los datos de peso al Coordinador de prueba. que entrará en los datos en una base de datos protegida por contraseña. Cada episodio de RSI tiene un número asignado al azar único dentro de la base de datos (número de matrícula). Este número estará vinculado al episodio de servicio, y el resultado del ensayo de pepsina se añadirá automáticamente a los datos de los pacientes correspondientes establecidos en la base de datos. Por lo tanto, los investigadores están cegados a los resultados que vienen adentro del laboratorio.
A los 28 días se revisarán las notas del paciente. La fisiología aguda y la evaluación de la salud crónica (APACHE II) Partitura y el código de diagnóstico están determinados y cualquier tratamiento para la aspiración como paciente (diagnóstico de alta de la aspiración neumonitis /neumonía o la terapia con antibióticos instituido expresamente para tratar la neumonía por aspiración) se indique lo contrario.
procesamiento de la muestra
los aspirados se envían directamente al laboratorio de patología del hospital para la detección de la pepsina o, si fuera del horario de apertura de la patología, se almacenaron a 4 ° C hasta que se abre el laboratorio. Tamworth y Port Macquarie hospitales tienen acceso a un laboratorio de patología las 24 horas, mientras que el servicio de patología del hospital de Coffs Harbour opera entre 0700-2400 horas. Cada laboratorio está cegado a la conducción de CP durante la intubación.
Tamaño de la muestra
Con el fin de alimentar adecuadamente el juicio, la variación en las tasas de aspiración reportados en la literatura (0,8% a 22%) debe conciliarse. de datos original de Sellick indica una tasa de 11% [2]. Por lo tanto, suponiendo una tasa de 11% de aspiración en el brazo de control, 0% aspiración en el brazo de intervención y una potencia de 90% (error alfa = 0,05), 106 pacientes deben ser aleatorizados a cada grupo.
Análisis
Las mediciones continuas se expresan con medias y desviaciones estándar. Las frecuencias se publicarán las variables de interés. Dos comparaciones de grupos se llevarán a cabo mediante la prueba de Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher cuando sea apropiado. Las comparaciones de los medios utilizará una prueba t
independiente. Las variables ordinales y continuas se compararon mediante la prueba de Mann-Whitney.
La educación del personal
Todo el personal de asistencia con el juicio completará un DVD la educación obligatoria para garantizar la uniformidad se puede mantener a través de los hospitales participantes. El DVD consta de una explicación del juicio, la revisión de la anatomía de la vía aérea superior, la estandarización de la ubicación del anillo cricoides, la entrega de 30 -. 40 N CP durante la intubación, el funcionamiento de las escalas y grabador de datos en serie, y la recopilación de datos
Discusión Francia El objetivo principal de este estudio es doble. En primer lugar, mediante la comparación de la incidencia de aspiración de pepsina en los grupos de intervención y control, y de forma prospectiva la documentación de los beneficios y los eventos adversos asociados con 30 - 40 N de fuerza cricoides durante el RSI, que tiene como objetivo desafiar la noción de que la CP evita la aspiración. En segundo lugar, ya que la presencia de pepsina en la orofaringe será indicativa de la aspiración de haber ocurrido antes de la intubación en virtud de la lesión sufrida por el paciente, determinar la incidencia de aspiración antes de la intubación nos permitirá evaluar más a fondo la pertinencia de CP en el algoritmo de RSI en ED.
El objetivo secundario de este estudio es también doble. En primer lugar, la definición de cualquier correlación observada entre la aspiración y pre-intubación Glasgow escala de coma proporcionará evidencia de indicaciones para el uso del CP depende del nivel de consciencia del paciente. En segundo lugar, una correlación entre la detección de la pepsina en la tráquea y el desarrollo de síndromes de aspiración apoyará el uso de ensayo de placa de fibrinógeno en un entorno clínico para su detección y tratamiento tempranos.
Es concebible que esta investigación también podría dar lugar a la terapia novedosa . Por ejemplo, una vez que se identifica la incidencia de aspiración seria y un ensayo positivo pepsina, el ensayo de placa de pepsina podría potencialmente llevar a cabo junto a la cama, lo que permite a los médicos tratar la neumonía por aspiración mucho antes. También puede dar lugar a modificaciones introducidas en el algoritmo para RSI en CP se encuentra para ser nocivo
estado de prueba gratis curso
la información de los autores
CT -.. Médico de urgencias con múltiples publicaciones, incluyendo dos con respecto a la utilidad de la CP en el servicio de urgencias
JB -.. Coordinador de Investigación clínica en la Escuela Rural, Universidad de Newcastle, Australia
DC - bioquímico clínico, patología Nueva Inglaterra
SD -. Médico de Emergencias, Asociado profesor y director de la clínica Escuela Rural, Universidad de Newcastle, Australia. Varias publicaciones
Lista de abreviaturas
RESPUESTA:. Of Wales unida New South Investigación de emergencia
ANZCTR:
de Australia y Nueva Zelanda Registros de Ensayos Clínicos

APACHE:
Fisiología aguda y crónica de Evaluación de Salud
CP:
presión sobre el cricoides
RCP:
reanimación cardiopulmonar
DVD: Disco Versátil digital

ED:
servicio de urgencias

ETT:
tubo endotraqueal
GCS: en Glasgow Coma Score
N:
newton
Nueva Gales del Sur: en Nueva Gales del Sur
RSI:
secuencia de intubación rápida

SD:.
Secure digital
Declaraciones
Agradecimientos y financiación Francia El Amalgamada Nueva Gales del Sur Investigación (RESPUESTA) Grupo es una iniciativa en colaboración investigación a través de la región de Nueva Gales del Sur. El grupo tiene como objetivo elevar el perfil de la investigación que se lleva a cabo en centros no metropolitanos y atraer a nuevos médicos a esos centros.
El estudio es financiado por la Escuela Clínica Rural, Universidad de Newcastle, Australia.
Autores original presentado archivos de imágenes
a continuación se presentan los enlaces a los archivos originales presentados los autores de las imágenes. 13063_2011_955_MOESM1_ESM.jpeg archivo original de los autores de la figura 1 Conflicto de intereses México La autores declaran que no tienen intereses en competencia.
competir Financiera intereses
se ha identificado ninguno.
no financieras intereses en competencia
se ha identificado ninguno.

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