Učinek antecolic ali retrocolic rekonstrukcijo gastro /duodenojejunostomy na zakasnelo praznjenje želodca po pancreaticoduodenectomy: meta-analiza

Učinek antecolic ali retrocolic rekonstrukcijo gastro /duodenojejunostomy na zakasnelo praznjenje želodca po pancreaticoduodenectomy: meta-analiza
Abstract
Ozadje PODJETJA
zakasnelo praznjenje želodca (DGE) je ena izmed najpogostejših zapletov po pancreaticoduodenectomy (PD ). Ta meta-analiza namenjen za oceno učinka antecolic primerjavi retrocolic rekonstrukcijo gastro /duodenojejunostomy o DGE po PD.
Metode PODJETJA
randomiziranih kontroliranih preskušanj (RCTs) primerjavo antecolic primerjavi retrocolic rekonstrukcijo gastro /duodenojejunostomy o DGE ko je bilo PD izpolnjuje pogoje za vključitev. Zbrane ocene učinka zdravljenja so bile izračunane z uporabo bodisi fiksno učinkov model ali naključno učinki modela.
Rezultati
Pet randomizirane kontrolirane študije, ki vključujejo 534 randomiziranih bolnikov so bili upravičeni. Primerjava DGE ni pokazala pomembne razlike (razmerje obetov, 0,66; 95% interval zaupanja 0,32-1,33; P
= 0,24). V antecolic in retrocolic skupine so imeli tudi podobne rezultate za kliničnih parametrov, povezanih z DGE, drugih zapletov, smrtnosti v bolnišnici, in dolžino bivanja v bolnišnici.
Sklepi
poti gastro /duodenojejunostomy obnovo nima vpliva na DGE po PD. Zato je treba pri izbiri obnovo poti biti izbran v skladu s svojimi željami kirurga.
Ključne besede PODJETJA
zakasnelo praznjenje želodca Gastro /duodenojejunostomy obnovo Pancreatoduodenectomy Meta-analiza ozadja
Z izboljšav v kirurških tehnik, izboljšave pri kirurških upravljanju, napredek v kirurških instrumentov je pancreaticoduodenectomy (PD) postal varnejši postopek z poročali operativno umrljivost manj kot 5% pri visoki glasnosti centrov. Vendar pa je incidenca obolevnosti pristopov 30-65% [1]. Zapoznele želodca (DGE) je eden izmed najpogostejših obolevnosti po PD pojavljajo pri 19-57% bolnikov [2]. To je bilo povezano z daljšim trajanjem hospitalizacije in višjih stroškov bolnišničnih
dva obnovo poti se običajno uporabljajo za gastro /duodenojejunostomy. Za antecolic pot ali retrocolic pot. Metaanaliza Su et al objavila [3] v primerjavi 5 študij [4-8] in ugotovil, da je bil antecolic obnova ni povezan s statistično pomembnim zmanjšanjem pojavnosti DGE naslednjega PD. Vendar pa je ta meta-analizo smo vključili tri opazovalnih študij [4-6], ki lahko vpeljejo osupljiv in izbire pristranskosti, ki pogosto izkrivljajo ugotovitve. Randomizirani kontrolirani raziskavi (RCT) je glavni raziskovalni pristop pri ocenjevanju medicinskih posegov in je najbolje omejiti na meta-analizo [9]. Nedavno so štiri randomizirane kontrolirane študije na voljo in so poročali, da je pot za gastro /duodenojejunostomy obnovo ne vpliva na pooperativno pojavnost DGE ali drugih zapletov po PD [10-13]. Zato ta meta-analiza zagotavlja posodobljeno oceno z združevanjem podatkov, ki prihajajo le iz randomizirana.
Metode
Študija je bila izvedena po šifrantu Želeni poročanja za sistematičnih pregledih in meta analize (Prisma) [14] .
izbira študija
Uporaba Medline, Embase, Ovid, in podatkovne baze Cochrane, je bila iskanje literature za randomizirana, ki so ocenjevali vpliv na antecolic z retrocolic gastro /duodenojejunostomy obnovo na DGE po PD v času od začetka do novembra 2013. so se Medical Ob Razdelek (MeSH) Iskanje izraza "pancreaticoduodenectomy" in "zakasnelo praznjenje želodca." samo študije na ljudeh in v angleškem jeziku, so bili obravnavani za vključitev. . Referenčne sezname vseh pridobljenih izdelkov, so ročno iskali dodatne študije ekstrakcijo
Podatki
dveh recenzentov (BL in LW, v tem zaporedju) neodvisno pridobljeni naslednje parametre iz vsake študije: prvega avtorja, leto izdaje, značilnosti študija prebivalstva, število bolnikov, naključno z vsakim postopkom, in končne točke. Vsi pomembni besedilo, tabele in slike so bili pregledani za pridobivanje podatkov.
Merila za vključitev in izključitev
randomizirana, ki so ocenjevali vplivom antecolic z retrocolic gastro /duodenojejunostomy obnovo na DGE, potem ko so PD, vključenih v raziskavo. Merila za izključitev so: študije na živalih, izvlečki, pisma, postopki od znanstvenih srečanj, člankov in strokovnih mnenj, in nerandomizirani opazovalne klinične študije
Ocena metodološke kakovosti
so se randomizirane kontrolirane študije dosegel s pomočjo kompozitnega lestvice Jadad [15. ], v katerem je vsaka študija je ocenila s pregledom 3 dejavnikov: naključnost, oslepitev, in umiki in osipniki so poročali v obdobju študija. Lestvica Kakovost sega od 0 do 5 točk, študij ob 3 ali več ocena je štelo, da so višje kakovosti.
Končne točke
Primarni cilj študije je DGE. Sekundarni opazovani dogodki so vključeni drugi zapleti in dolžino bivanja v bolnišnici.
Statistične metode
Pregled Manager (RevMan) programska oprema 5.0 (Cochrane Collaboration) je bila uporabljena za izvedbo vseh analiz. Predvideni ukrepi učinek so razmerja obetov (OR) za dihotomnih spremenljivk in tehtano povprečno razliko (WMD) za zveznih spremenljivk. Če študija iz mediane in interkvartilni giblje namesto sredstev in SDS, so se sredstva in SDS pripisani v skladu z metodami, ki jih Hozo et al. [16] Zbrane ocene so bile predstavljene s 95% intervali zaupanja (95% CI). Združeni učinek je bil izračunan s pomočjo bodisi fiksno učinkov model ali naključno učinki modela. Heterogenost je ocenil I 2, z vrednostmi nad 50%, kar kaže na veliko raznolikost. pristranskosti Publikacija je bila ocenjena vizualno uporabo lijak parcelo, na podlagi rezultatov DGE.
Rezultati
Upravičeni študij
Postopek ugotavljanja upravičenih literature je prikazano na sliki. 1. strategija iskanja ustvari 6 randomizirana. Dve študiji iz iste skupine [8, 11], najnovejša študija, ki je bila tudi več subjektov izbrana [11]. Na koncu smo identificirali pet člankov za vključevanje [7, 10-13]. Obe Recenzenti so imeli 100% dogovor v svojih pregledih pri pridobivanju podatkov. Fig. 1 Študija diagram poteka
A skupaj 534 bolnikov, so bili vključeni v metaanalizi: 267 v antecolic skupini in 267 v retrocolic skupine. Dve študiji so bile izvedene na Japonskem [7, 11], eno v Indiji [10], ena na Nizozemskem [12], in eno v Avstriji [13]. Velikost vzorca vsaki študiji gibal od 40 do 246 bolnikov. Značilnosti vključenih študij so prikazani v tabeli 1.Table 1 izhodiščne značilnosti študije, vključene v metaanalizi
referenčni (leto)
Vpis interval (država)
Group

No. bolnikov (m /ž)
Povprečna starost (leta)
Bolezen Ma /Be
Način delovanja
ocena kakovosti

Tani sod. [7] (2006)
2002-2004 (Japonska)
Antecolic
20 (9/11)
63,1 ± 9,21
16/4
Vse PPPD
2
Retrocolic
20 (10/10)
66,7 ± 12,2
16/4
Vse PPPD
Gangavatiker et al. [10] (2011)
2006-2008 (Indija)
Antecolic
32 (23/9)
52,8 ± 11,6
27/5
PPPD: 10; CPD: 22
2
Retrocolic
36 (26/10)
50,8 ± 10,6
32/4
pppd: 14; CPD: 22
Imamura sod. [11] (2013)
2005-2011 (Japonska)
Antecolic
58 (36/22)
70.0 (36-86)
46/12
Vse PPPD
2
Retrocolic
58 (32/26)
69.0 (46-86)
49/9
Vse PPPD
Eshuis et al. [12] (2013)
2009-2011 (Nizozemska)
Antecolic
121 (83/38)
65,4 ± 9,0
108/13
PPPD: 93; CPD: 28
2
Retrocolic
125 (68/57)
65,2 ± 10,3
119/6
pppd: 105; CPD: 20
Tamandl sod. [13] (2013)
2007-2009 (Avstrija)
Antecolic
36 (17/19)
67,1 (55,7-75,3)
28/8
Vse PPPD
2
Retrocolic
28 (12/16)
65,4 (55,6-70,6)
20/8
Vse PPPD
M /F, moški /ženske; Ma /Be, maligni /benigen; PPPD,-pilorus ohranjanje pancreaticoduodenectomy; CPD, klasična pancreaticoduodenectomy
izidov oceniti
Tabela 2 prikazuje rezultate za outcomes.Table 2 Rezultati metaanalize
izidu interesa
No. študij
No.of bolnikov
ALI /WMD
95% CI
P
-vrednost
I2 ( %)
DGE
5
534
0,66
0.32, 1.33
0,24
57
ISGPS DGE
3
430
0,97
0,64, 1,47
0,89
0
ISGPS B + C DGE
3
430
0,93
0.60, 1.46
0,76
0
Odstranitev NGT (dan)
5
534
0,28
-0.30, 1.06
0,27
72
: Ponovna NGT
4
494
1.14
0.73, 1.81
0,56
31
prokinetikov ali anti /bljuvala
2
314
0,84
0,53, 1,32
0,45
0
Začetek tekoči dieti (dan)
2
184
0,26
-0.63, 1.16
0,56
0
Začetek trdne hrane (dan)
4
470
-0,90
-1,91, 0,10
0,08
0
trebušne slinavke fistula
5
534
1,05
0,69, 1,61
0,80
0
Intra-abdominalne absces
5
534
1,04
0,62, 1,75
0,88
8
Krvavitev
5
534
0,74
0,37, 1,48
0,40
0
Bile pušča
5
534
1,09
0.48, 2.51
0,83
15
okužba rane
5
534
0.92
0,60, 1,40
0,70
0
reoperation
3
354
0,49
0,22, 1,09
0,08
0
Smrtnost
3
350
0,60
0,22, 1,64
0,32
0
Dolžina bivanja v bolnišnici (dni)
5
534
0,44
-0,30, 1,17
0,25
26
DGE, zakasnelo praznjenje želodca; ISGPS, mednarodnih študijskih skupinah iz trebušne slinavke kirurgijo; NGT, Nazogastrično tube
OR, razmerje obetov; WMD, tehtana povprečna razlika; CI, interval zaupanja
vseh študijah je predložil podatke o pojavnosti DGE, ki se je zgodila pri 37,1% bolnikov v antecolic skupini v primerjavi z 43,1% bolnikov v retrocolic skupini. Anketiranih analiza je pokazala, da ni bistvene razlike med skupinami (OR 0,66, 95% IZ, 0,32 do 1,33; P
= 0,24). Velika raznolikost je bila odkrita med študijah (I 2 = 57%) (Sl. 2). V treh študijah [10-12], je DGE opredeljena in ocenjena v skladu s priporočili Mednarodne študijske skupine trebušne slinavke kirurgijo (ISGPS) [17]. Skupna analiza je pokazala tako splošno DGE (OR 0,97, 95% IZ, 0,64 do 1,47; P
= 0,89) in klinično pomembno DGE (razred B ali C) (OR 0,93, 95% IZ, 0,60 do 1,46 P
= 0,76) ne razlikujejo bistveno ne heterogenosti. Fig. 2 Rezultati meta-analize o zakasnelo praznjenje želodca
ukrepi kliničnih parametrov, povezanih z DGE bili primerljivi med skupinami: in sicer, čas odstranitve nazogastrično cevko (WMD 0,38, 95% CI, -0,30 do 1,06; P
= 0,27), zahteva za ponovno vključevanje nazogastrično cevko (OR 1,14, 95% iZ, 0,73-1,81; P
= 0,56), zahteva prokinetikov ali anti /emetikom (OR 0,84, 95% iZ, 0,53 do 1,32; P
= 0,45), čas začetka tekoči dieti (WMD 0,26, 95% CI, -0,63 do 1,16; P
= 0,56), in čas začetka trdnih prehrane (WMD -0,90, 95 % CI, -1,91 do 0,10; P
= 0,08). Ni pomembno heterogenost je bilo med študijami v zvezi s temi rezultati, razen v času odstranitve nazogastrično cevko
Ukrepi sekundarne končne točke so bile tudi bistveno ne razlikuje med dvema skupinama:. In sicer, trebušne slinavke fistule (OR 1,05, 95% CI, 0,69-1,61;. P
= 0,80) (slika 3), znotraj trebuhu absces (OR 1,04, 95% IZ, 0,62-1,75;. P
= 0,88) (slika 4), krvavitev (OR 0,74 95% IZ, 0,37-1,48; P
= 0,40) (slika 5), ​​iztekanje žolča (OR 1,09, 95% IZ, 0,48-2,51;.. P
= 0,83) (slika 6), rane okužba (OR 0,92, 95% IZ, 0,60-1,40; P
= 0,70) (. Slika 7), reoperacijo (OR 0,49, 95% IZ, 0,22-1,09; P
= 0,08). (Slika 8 ), smrtnost v bolnišnici (OR 0,60 (95% iZ, 0,22-1,64; P
= 0,32) (. Slika 9), in trajanje hospitalizacije (WMD 0,44, 95% CI, -0,30 do 1,17; P
= 0,25) (sl. 10). Ni pomembno heterogenost je bilo med študijami glede teh rezultatov. sl. 3 Rezultati meta-analize na trebušni slinavki fistule
sl. 4 Rezultati meta-analize za absces intraabdominalnim
Sl. 5 Rezultati meta-analize za krvavitev
Sl. 6 Rezultati meta-analize o uhajanja žolča
Sl. 7 Rezultati meta-analize na celjenje okužbe
Sl. 8 Rezultati meta-analize o reoperation
Sl. 9 Rezultati meta-analize o smrtnosti v bolnišnici
Sl. 10 Rezultati meta-analize o dolžini bivanja v bolnišnici pristranskosti
Objava
lijak parcelo za primarno izidom (DGE) je asimetrična, kar kaže na prisotnost objave pristranskosti (sl. 11). Fig. Analiza parcela 11 Lijak objave pristranskosti. Rezultat je bil zakasnelo praznjenje želodca
debato
DGE po PD je pogost zaplet, ki ga nazogastrično drenažo in prehransko podporo s strani parenteralne ali enteralne poti, z ali brez prokinetikov običajno upravlja. so poskušali veliko truda za zmanjšanje pojavnosti DGE; ti vključujejo pilorično dilatacija [18], ohranjanje levi vene želodca [19], predoperativnega uporabi eritromicina [20], in profilaktično oktreorid [21]. Druge študije ocenili klinično učinkovitost postopka obnove praznjenja želodca. V primerjavi z rekonstrukcijo Billroth II, je bilo ugotovljeno, tako Roux-en-Y in Billroth-I rekonstrukcije, da je povezana z večjo pojavnostjo DGE [22, 23]. Dve poti se običajno uporabljajo za Billroth II obnovo po PD: v antecolic poti ali retrocolic poti. Metaanaliza poročali premoč antecolic poti v primerjavi z retrocolic poti glede zmanjšanja DGE [3]. Vendar pa je velik del podatkov v te meta-analize je prišel iz nerandomizirana študij, ki se lahko uvedejo osupljiv in izbire pristranskosti, ki pogosto izkrivljajo ugotovitve.
Ta posodobljena metaanaliza združili pet randomiziranih in jasno določeno najboljše razpoložljive dokaze o učinek obnove poti v zvezi z DGE. V nasprotju s predhodno objavljene meta-analize, je glavna ugotovitev je, da sta dve poti po PD enako učinkovit glede DGE. Na voljo je široka definicija razlike iz DGE v trebušne slinavke kirurgije literature. V letu 2007 je ISGPS predlagal standardizirano definicijo DGE [17]. Tri od 5 randomizirana uporablja merila ISGPS in večkrat ugotovila, da je pot gastro /duodenojejunostomy obnovo nima bistvenega vpliva na pojavnost in resnost DGE. Skupne podatke tudi v soglasju s temi randomizirana
patogenezo DGE potem, ko je predlagal, da verjetno več pancreatoduodenectomy. Motenj v vagalnim živčnega sistema; ishemična poškodba antropyloric mehanizem; in zmanjšano motilin stimulacijo plazme z resekcijo dvanajstnika [20] povzročila. Iz mehanskega vidika, nekateri raziskovalci ugotovili, da bi prehodno torzija ali koti rekonstruirane prebavil prispevajo k DGE [24]. Z antecolic rekonstrukcijo, so dvanajstnika štor ali distalno želodec in padajočem jejunal zanka postavljena v ravni liniji. Torzija ali koti rekonstruirane prebavil Tako se je mogoče izogniti [25]. Vendar pa v primeru retrocolic obnove, tveganje torzije in koti se lahko zmanjša z šivanja dvanajsternika ali distalni želodec s prečno mesocolon [12]. Tako lahko razumemo, da je pot obnove nima merljivega vpliva na pojavnost in resnost DGE.
O operativnem tehniko, je bilo predlagano, da DGE pogosteje pojavi pri bolnikih, ki so-pilorus ohranjanje pancreaticoduodenectomy (PPPD) ( v primerjavi s klasičnim Whipple PD). Vendar pa nedavna meta-analiza šestih randomiziranih pokazala splošno primerljivo stopnjo DGE za obeh tehnikah. [26] Tudi vrsta pankreatične anastomozo (pancreaticogastrostomy in pancreaticojejunostomy) ni bistveno povezan s DGE [27]. Po drugi strani pa vse več dokazi, da so drugi intraabdominalne zapleti, kot so trebušne slinavke fistule, obolenja fistule, Intraabdominalni zbirk ali abscesov, imajo kritično vplivajo na DGE. Park et al [28] ugotovljeno, da je DGE bistveno bolj pogosta pri bolnikih z pooperativne intraabdominalne zapletov (41,7% v primerjavi s 8,8%, P <
0,0001). Podobno je v drugem poročilu HORSTMANN et al [29], DGE poteka skoraj izključno kot posledica druge postoperativne zaplete. Te ugotovitve so podprte s tistimi iz drugih poročil [21, 30]. Zato bi preprečevanje takšnih zapletov zmanjša pojavnost DGE.
Je ta prisotna analiza nekatere omejitve. Najprej je bila odkrita velika raznolikost med študijami o primarni cilj. Prisotnost heterogenosti je posledica papirju Tani et al [7], v katerem incidenca DGE 5% v svoji antecolic skupini, v primerjavi z 50% v retrocolic skupini (P <
0.001). Poleg dejstva, da je bilo le 20 bolnikov, v vsako roko v tej študiji, skupaj 12/20 bolnikov v retrocolic skupini je imelo vsaj en pooperacijskih zapletov, saj v primerjavi z 3/20 v antecolic skupini bi lahko vplivali svoje rezultate [ ,,,0],10]. Po drugi strani se je število študij, vključenih v to meta-analize je majhna. Dejansko, randomiziranih preskušanjih pri operaciji težko izvajati [31]. Nazadnje, analiza lijak plot predlagal možnost objave pristranskosti. To se lahko nanašajo na našo vključitvijo le angleških študij.
Sklepi
Naša meta-analize niso opazili pomembnega učinka na vrsto za obnovo poti na pojavnost DGE po PD. Poleg tega nismo ugotovili nobenih razlik v zvezi z bivanjem v bolnišnici, zaplete in umrljivost med dvema skupinama, ki poudarja varnost obeh postopkov. Zato je treba pri izbiri obnovo poti biti izbran v skladu s svojimi željami kirurga.
Opombe
YanMing Zhou in Jincan Lin prav tako prispevali k temu delu.
Izjave
Zahvala
Zahvaljujemo Doctor Yanfang Zhao (Oddelek za zdravstveno statistiko, drugi Military Medical University, Šanghaj, Kitajska), za njeno kritično revizijo odseka meta-analize.
nasprotujočimi si interesi
avtorji izjavljajo, da nimajo konkurenčnih interesov. prispevki
avtorjev
YZ sodeloval pri načrtovanju in usklajevanju študije izvedli kritično oceno študija in napisal rokopis. LW in JL razvili iskanje literature, ki se izvaja pridobivanje podatkov, ki mu pomaga v kritično presojo vključenih študij in pomaga pri pisanja. HL in BL izvedli statistično analizo študij. Vsi avtorji prebrali in potrdil končni rokopis.

• Glutation S-transferaza M1 null genotip meta-analiza želodčni rak risk
• Vpliv in optimalno navedba ne kurativnega želodca resekcijo za fazo IV napredovalega raka želodca diagnosticiral med operacijo: 10 let izkušenj v posameznem institute