Poveikis antecolic arba retrocolic rekonstrukcijos virškinimo /duodenojejunostomy uždelsto skrandžio ištuštinimą po pancreaticoduodenectomy: meta-analysis

poveikis antecolic arba retrocolic rekonstrukcijos virškinimo /duodenojejunostomy uždelsto skrandžio ištuštinimą po pancreaticoduodenectomy: metaanalizė pervežimas Anotacija
fone
Uždelstas skrandžio ištuštinimo (DGE) yra vienas iš dažniausių komplikacijų po pancreaticoduodenectomy (PD). Ši metaanalizė siekiama įvertinti antecolic palyginti retrocolic rekonstrukcijos virškinimo /duodenojejunostomy apie DGE po PD poveikį.
Metodai
randomizuotų kontroliuojamų tyrimų (RKT) lyginant antecolic palyginti retrocolic rekonstrukcijos virškinimo /duodenojejunostomy apie DGE po PD buvo gali būti įtraukti. Susumavus vertinimai Gydymo buvo apskaičiuotos naudojant arba fiksuotą poveikis modelį ar atsitiktinių poveikių modelis.
Rezultatai
Penki RKT dalyvauja 534 atsitiktinai atrinktus pacientus buvo tinkamos. Iš DGE ​​palyginimas parodė statistiškai reikšmingai nesiskyrė (šansų santykis, 0,66; 95% pasikliautinasis intervalas, 0,32-1,33; P
= 0,24). Į antecolic ir retrocolic grupės taip pat turėjo panašius rezultatus ir klinikinių parametrų, susijusių su DGE, kitų komplikacijų, ligoninės mirtingumo, ir ilgis ligoninėje.
Išvados Viesbutis The gastroezofaginio /duodenojejunostomy rekonstrukcijos maršrutu neturi įtakos DGE po PD. Todėl rekonstrukcijos būdo pasirinkimas turi būti parenkamas pagal chirurgo pageidavimus.
Raktažodžiai
Uždelstas skrandžio ištuštinimą Gastro /duodenojejunostomy rekonstrukcijos pankreatoduodeninė rezekcija metaanalizė Background
Su operacinę techniką patobulinimų, patobulinimai perioperacinei valdymo, pažanga, chirurginių instrumentų, pancreaticoduodenectomy (PD), tapo saugiau procedūra su ataskaitinį rezoliucinės mirtingumo mažiau nei 5%, esant didelės apimties centruose. Tačiau, sergamumo dažnis metodus 30-65% [1]. Uždelstas skrandžio ištuštinimą (DGE) yra vienas iš dažniausiai pasitaikančių sergamumo po PD pasitaiko 19-57% pacientų [2]. Jis buvo susijęs su ilgesnės trukmės hospitalizavimo ir aukštojo ligoninių išlaidų
Du rekonstrukcijos maršrutai paprastai naudojami virškinimo /duodenojejunostomy:. Į antecolic maršrutą arba retrocolic maršrutą. Paskelbtoje Su et al metaanalizė [3], palyginti 5 studijas [4-8] ir padarė išvadą, kad antecolic rekonstrukcija maršrutas buvo susijęs su statistiškai reikšmingai sumažėjo su DGE sergamumas šia PD. Tačiau ši metaanalizė įtraukti tris stebėjimo tyrimai [4-6], kuri gali pristatyti stulbinantis ir atrankos šališkumo, kad dažnai iškraipyti faktus. Atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas (RCT) yra pagrindinis tyrimas dizainas medicinos intervencijų vertinimo ir geriausia apsiriboti metaanalizę [9]. Visai neseniai, keturi RKT tapo prieinama ir pranešė, kad skrandžio /duodenojejunostomy rekonstrukcijos maršrutas neturi įtakos pooperacinio dažnis DGE ar kitų komplikacijų po PD [10-13]. Todėl šis metaanalizė suteikia atnaujintą vertinimą kaupiant duomenis, kad tik ateina iš RKT.
Metodai
Tyrimas buvo atliktas po Pageidautina atskaitomybės prekės sistemingai Atsiliepimai ir meta- analizių (PRISMA) [14] .
Studijų pasirinkimas
Naudojant Medline, EMBASE, Ovidijus ir Cochrane duomenų bazės, literatūros paieška buvo atliktas RKT, kad įvertino kaip antecolic įtaką su retrocolic skrandžio /duodenojejunostomy rekonstrukcijos apie DGE po PD nuo pradžios laiką iki 2013 lapkričio medicinos Tema pozicijoje (mesh) paieškos terminai "pancreaticoduodenectomy" ir "uždelstas skrandžio ištuštinimą." tik tyrimai su žmonėmis ir anglų kalba buvo ketinama įrašyti. . Pagalbos sąrašai visų nuskaitytų straipsnių buvo rankiniu būdu ieškoma papildomų tyrimų
duomenų gavybos
dviejų recenzentų (BL ir LW, atitinkamai) nepriklausomai išgauti šiuos parametrus iš kiekvieno tyrimo: pirmojo autoriaus, publikavimo metus, studijų gyventojų charakteristikos, pacientų skaičius atsitiktinių imčių su kiekvienos procedūros ir pasekmes. Visi atitinkami tekstu, lentelės ir paveikslai buvo peržiūrėtas duomenų gavyba.
Kriterijai integracija ir atskirtimi
RKT, kad įvertintų An antecolic įtaką su retrocolic skrandžio /duodenojejunostomy rekonstrukcijos apie DGE po PD buvo įtraukti į tyrimą. Atmetimo kriterijai buvo: tyrimai su gyvūnais, referatai, laiškai, byla iš mokslinių susitikimų, vedamuosius ir ekspertų nuomones ir neatsitiktiniai stebėjimų klinikiniai tyrimai
vertinimas metodinės kokybės
RKT pelnė naudojant Jadad Composite skalę [15. ], kurioje kiekvienas tyrimas buvo įvertintas nagrinėjant 3 veiksnius: randomizaciją akinanti ir panaikinimas ir nelankymą pranešta per tyrimo laikotarpį. Kokybės skalė svyruoja nuo 0 iki 5 balų, studijų, kurių buvo laikomas 3 arba daugiau taškų, kad būtų aukštesnės kokybės.
Baigčių
Pirminė vertinamoji baigtis buvo DGE. Antrinės vertinamosios baigtys kitų komplikacijų ir ilgis ligoninėje.
Statistiniai metodai
apžvalga Vadybininkas (RevMan) programinės įrangos 5.0 (Cochrane grupė) buvo naudojamas atlikti visus tyrimus. Apskaičiuotą poveikį priemonės šansai santykis (OR) už dichotomiško kintamųjų ir svertinio vidurkio skirtumo (MNG) už nuolatinių kintamųjų. Jei studijų numatytos vidurkiai ir interkvartiliniais intervalais, o ne priemonėmis ir SDS, priemonės ir SDS buvo kaltinama pagal apibūdintus Hozo et al metodus. [16] Susumavus sąmatos buvo pateikti su 95% patikimumo intervaluose (95% PI). Sukaupiami poveikis buvo apskaičiuojamas naudojant arba fiksuotą poveikis modelį ar atsitiktinių poveikių modelis. Heterogeniškumas buvo įvertintas I 2 su verčių per 50%, tai rodo didelę įvairiapusiškumą. Leidinys šališkumo buvo įvertintas vizualiai, naudojant piltuvo sklypą, remiantis DGE rezultatas.
Rezultatai
Tinkamos tyrimų
identifikuoti tinkamų literatūrą procesas parodyta pav. 1. paieška strategija generuoja 6 RKT. Du tyrimai iš tos pačios grupės [8, 11], naujausias tyrimas, įskaitant daugiau dalykų buvo pasirinktas [11]. Galiausiai, penki straipsniai buvo nustatytos įtraukties [7, 10-13]. Du recenzentai turėjo 100% susitarimą jų atsiliepimus apie duomenų gavybos. Pav. 1 Tyrimas Plūsmkarte
iš 534 pacientų buvo įtraukta į metaanalizę: 267 į antecolic grupės ir 267 į retrocolic grupei. Du tyrimai buvo atlikti Japonijoje [7, 11], vienas Indijos [10], vienam Nyderlanduose [12], ir vienas Austrijoje [13]. Imties dydis kiekviename tyrime svyravo nuo 40 iki 246 pacientų. Medžiagų, įtrauktų tyrimų charakteristikos parodytos 1.Table 1 lentelė Bazinis charakteristikas tyrimuose dalyvavo meta-analysis
nuoroda (metai)
Priėmimas intervalas (šalis)
grupė

Nr pacientų (M /F)
Vidutinis amžius (metai)
Ligos MA /Būkite
tipas veikimo
Viesbutis Quality rezultatas

> Tani ir kt. [7] (2006)
2002-2004 (Japonija) pervežimas Antecolic
20 (11/9)
63,1 ± 9,21
16/4
Visi AAPD
2
Retrocolic
20 (10/10)
66,7 ± 12,2
16/4
Visi PPPD direktyvą
Gangavatiker et al., [10] (2011)
2006-2008 (Indija)
Antecolic
32 (23/9)
52,8 ± 11,6
27/5
PPPD direktyvą: 10; SPD: 22
2
Retrocolic
36 (26/10)
50.8 ± 10,6
32/4
pppd: 14; SPD: 22
Imamura et al., [11] (2013)
2005-2011 (Japonija) pervežimas Antecolic
58 (36/22)
70,0 (36-86) pervežimas 46/12 pervežimas Visi AAPD
2
Retrocolic
58 (32/26)
69,0 (46-86)
49/9
Visi PPPD direktyvą
Eshuis et al., [12] (2013)
2009-2011 (Nyderlandai)
Antecolic
121 (83/38)
65,4 ± 9,0
108/13
PPPD direktyvą: 93; SPD: 28
2
Retrocolic
125 (68/57)
65,2 ± 10,3
119/6
pppd: 105; SPD: 20
Tamandl et al., [13] (2013)
2007-2009 (Austrija)
Antecolic
36 (17/19)
67,1 (55,7-75,3)
28/8
Visi PPPD direktyvą
2
Retrocolic
28 (12/16)
65,4 (55,6-70,6)
20/8
Visi PPPD direktyvą
M /F, vyras /moteris; MA /Būk, piktybiniai /gerybinis; PPPD direktyvą, fazė prievartyje konservavimo pancreaticoduodenectomy; SPD, klasikinis pancreaticoduodenectomy
rezultatams vertinti
2 lentelėje pateikti už outcomes.Table 2 rezultatai metaanalizė
rezultatus interesų pervežimas pervežimas rezultatus L. Studijų
No.of pacientų
/arba WMD
95% PI
P
-Pridėtinės

I2 ( %)
DGE
5
534
0,66
0,32, 1,33
0,24
57
ISGPS DGE
3
430
0,97
0,64, 1,47
0,89
0
ISGPS B + C DGE
3 430
0.93
0,60, 1,46
0,76
0
pašalinimas NGT (dienų)
5
534
0,28
-0.30 1.06
0,27
72
Réinsertion iš NGT 4
494
1.14
0,73, 1.81
0,56
31
Prokinetics ar anti /poveikio vėmimą sukeliančias
2 314
0.84
0,53, 1,32
0,45
0
pradžia skysčių dieta (dienų)
2
184
0,26
-0.63, 1.16
0,56
0
pradžia kieto dietos (dienų)
4
470
-0,90
-1,91, 0,10
0,08
0
Kasos fistulė
5
534
1,05
0,69, 1,61
0,80
0
pilvo pūlinys
5
534
1,04
0,62, 1,75 0,88
8
Kraujavimas
5
534
0,74
0,37, 1,48
0,40
0
Tulžies nutekėjimo
5 534
1.09
0.48, 2.51
0,83
15
Žaizdų infekcija
5
534
0.92
0,60, 1,40
0,70
0
pakartotinės operacijų
3
354
0,49
0,22, 1,09
0,08
0
Mirtingumas
3 350
0,60
0,22, 1,64
0,32
0
ilgis ligoninėje (dienos)
5
534
0,44
-0,30, 1,17
0,25
26
DGE, atidėtas skrandžio ištuštinimą; ISGPS, tarptautinių studijų Grupės kasos chirurgijos; NGT, nosies-skrandžio vamzdelį
Arba šansų santykis; MNG, svertinis vidurkis skirtumas; PI, pasikliautinasis intervalas
visi tyrimai pateikė informaciją apie DGE dažnis, kuris įvyko 37,1% pacientų į antecolic grupėje, palyginti su 43,1% pacientų į retrocolic grupei. Apklaustųjų analizė parodė, kad nėra reikšmingo skirtumo tarp grupių (arba 0,66, 95% PI, 0,32 1,33; p
= 0,24). Didelis heterogeniškumas buvo aptikta tarp tyrimų (I 2 = 57%) (2 pav.). Be trijų tyrimų [10-12], DGE buvo apibrėžtos ir suskirstytos pagal Tarptautinio tyrimo grupės kasos chirurgijos (ISGPS) [17] rekomendacijas. Apibendrinta analizė parodė, tiek bendrą DGE (OR 0,97, 95% PI, 0,64 į 1,47; P
= 0,89) ir kliniškai reikšmingą DGE (klasė B arba C) (arba 0,93, 95% PI, 0,60 1,46 p
= 0,76) nesiskyrė su reikšmingai heterogeniškumo. Pav. 2 rezultatai metaanalizę uždelsto skrandžio ištuštinimą
priemonės klinikinių parametrų, susijusių su DGE visi buvo panašus grupes: ty laikas pašalinti nosies-skrandžio vamzdelį (MNG 0,38, 95% PI, -0,30 iki 1,06; p
= 0,27), reikalavimas reintegracija į nosies-skrandžio vamzdelį (OR 1,14, 95% PI, 0,73-1,81; P
= 0,56), reikalavimas prokinetics ar kovos /poveikio vėmimą sukeliančias (arba 0,84, 95% PI, 0,53 iki 1,32; p
= 0,45), laikas pradžios skysčių dieta (MNG 0,26, 95% PI, -0,63 iki 1,16; p
= 0,56), ir laikas pradžios kieto dietos (MNG -0,90, 95 % PI -1,91 iki 0,10; p = 0,08
). Reikšmingo heterogeniškumas buvo rastas tarp tyrimų dėl šių rezultatų, išskyrus pašalinti nosies-skrandžio vamzdelį metu
priemonės antrinių vertinamųjų baigčių, taip pat buvo reikšmingai nesiskyrė tarp abiejų grupių. Ty, kasos fistulės (OR 1,05, 95% PI, 0,69-1,61;. P
= 0.80) (3 pav), pilvo ertmės abscesas (ARBA 1,04, 95% PI, 0,62-1,75;. P
= 0,88) (4 pav), hemoragija (ARBA 0.74 , 95% PI, 0,37-1,48; P
= 0,40) (5 pav), tulžies nutekėjimas (ARBA 1.09, 95% PI, 0,48-2,51;.. P
= 0,83) (6 pav), žaizda infekcija (ARBA 0.92, 95% PI, 0,60-1,40; P
= 0.70) (7 pav.), Pakartotinė operacija (ARBA 0,49, 95% PI, 0,22-1,09; P
= 0,08). (8 pav ), ligoninė mirtingumas (ARBA 0,60 (95% PI, 0,22 ir 1.64; P
= 0,32) (pav. 9), o ilgis ligoninėje (MNG 0,44, 95% PI, -0,30 iki 1,17; p
= 0,25) (10 pav.). Reikšmingo heterogeniškumas buvo rastas tarp tyrimų dėl šių rezultatų. 3 rezultatai metaanalizę apie kasos fistulės pervežimas pav pav.. 4 rezultatai metaanalizę apie pilvo pūlinys pervežimas pav. 5 rezultatai metaanalizė kraujavimas pervežimas pav. 6 rezultatai meta-analizės tulžies nutekėjimo pervežimas pav. 7 rezultatai metaanalizę žaizdų infekcijos pervežimas pav. 8 rezultatai metaanalizę apie pakartotinės operacijų pervežimas pav. 9 rezultatai meta-analizės ligoninės mirtingumo pervežimas pav. 10 rezultatai meta-analizės trukmę ligoninėje
Paskelbimo šališkumo Viesbutis The piltuvėlio sklypas pirminės rezultatus (DGE) buvo asimetrinė, nurodydama paskelbimo šališkumo buvimą (11 pav.). Pav. 11 stažuočių sklypas analizė paskelbimo šališkumo. Rezultatas buvo atidėtas skrandžio ištuštinimo
Diskusijos
DGE po PD yra dažna komplikacija, kuri paprastai valdo nazogastrinį drenažo ir mitybos paramos parenteriniu arba enterinis maršrutų, su arba be prokinetics. Daug pastangų, skirtos sumažinti DGE dažnis buvo bandoma; jie apima prievarčio išsiplėtimas [18], išsaugojimą kairiojo skrandžio venos [19], Priešoperacinės naudojimo eritromicinu [20] ir profilaktinį okreotido [21]. Kiti tyrimai įvertino klinikinį veiksmingumą atstatymo tvarkos skrandžio išsituštinimą. Palyginti su Billroth II rekonstrukcijos buvo rasta, tiek Roux-en-Y ir Billroth-I rekonstrukcijos turi būti susijęs su dažnesniu DGE [22, 23]. Du keliai paprastai naudojami Billroth II rekonstrukcijos po PD: į antecolic maršrutu arba retrocolic maršrutu. Metaanalizė pranešė, kad antecolic maršrutu pranašumą, palyginti su retrocolic maršrutu dėl DGE [3] sumažėjimą. Tačiau didelė dalis duomenų ši metaanalizė atėjo iš nonrandomized tyrimų, kurie gali nustatyti stulbinantis ir atrankos šališkumo, kad dažnai iškraipyti faktus.
Šis atnaujinama metaanalizė sujungtos penkios RKT ir aiškiai geriausią turimus įrodymus apie rekonstrukcijos maršrutu poveikis dėl DGE. Priešingai anksčiau paskelbtą metaanalizę, pagrindinė išvada yra ta, kad du keliai po PD buvo vienodai efektyvus dėl DGE. Yra labai skiriasi apibrėžimas DGE į kasos operacijos literatūroje. 2007 metais ISGPS pasiūlė standartinį apibrėžimą DGE [17]. Trys iš 5 RKT naudojo ISGPS kriterijus ir nuosekliai nustatė, kad skrandžio /duodenojejunostomy rekonstrukcijos maršrutas neturėjo esminės įtakos dažnumo ir sunkumo DGE. Bendrus duomenis taip pat nuoseklūs šių RKT
į DGE patogenezę po pankreatoduodeninė rezekcija buvo pasiūlyta būti daugiaveiksnė:. Sutrikdymas dėl nervo klajoklio nervo sistemą; išeminė žala antropyloric mechanizmą; ir sumažėjo plazmos motilino stimuliacija sukelia rezekcijos dvylikapirštės žarnos [20]. Nuo mechaniniu požiūriu, kai kurie mokslininkai pastebėjo, kad laikinas sukimo ar kampai rekonstruotame virškinamojo trakto gali prisidėti prie DGE [24]. Su antecolic rekonstrukciją, dvylikapirštės žarnos kelmas ar distalinė skrandžio ir mažėjančia tvarka jejunal kilpa yra nustatyti tiesia linija. taip galima išvengti Sukimas arba kampai rekonstruotame virškinamojo trakto [25]. Tačiau, jei retrocolic rekonstrukcijos, iš sukimui ar kampais rizika gali būti sumažinta iki siuvimo dvylikapirštės žarnos arba distalinio skrandį skersine mesocolon [12]. Taigi, galima suprasti, kad rekonstrukcija maršrutas neturi išmatuojamą poveikį dažnumą ir sunkumo DGE.
Dėl rezoliucinėje techniką, buvo pasiūlyta, kad DGE dažniau atsiranda pacientams, kuriems buvo atlikta fazė prievartyje konservavimo pancreaticoduodenectomy (AAPD) ( lyginant su klasikinio Whipple PD). Tačiau neseniai metaanalizė šešių RKT parodė bendrą palyginamą tarifą DGE Panaudojant abu metodus. [26] Be to, kasos anastomozės (pancreaticogastrostomy ir pancreaticojejunostomy) tipo nebuvo reikšmingai susijęs su DGE [27]. Priešingai, yra augančios įrodymai, kad kiti intraabdominalinių komplikacijos, pavyzdžiui, kasos fistulės, tulžies fistulės, intraabdominalinių kolekcijų ar pūlinių, turi kritiškai įtaką DGE. Parkas ir kt [28] nustatė, kad DGE buvo žymiai dažnesni tarp pacientų, sergančių pooperacinių komplikacijų intraabdominalinių (41,7%, palyginti su 8,8%; p <
0,0001). Be to, kitoje iki Horstmann et al [29] ataskaitą, DGE beveik išimtinai atsiranda kaip kitų pooperacinių komplikacijų pasekmė. Šie duomenys yra palaikomi kitų ataskaitų [21, 30]. Taigi, prevencija tokių komplikacijų gali sumažinti DGE tikimybę.
Tai dabar analizė turi tam tikrų apribojimų. Pirma, didelis nevienalytiškumas buvo aptiktas tarp tyrimų, susijusių pagrindinė vertinamoji baigtis. Patikrinimo įvairiapusiškumo buvimas yra dėl to, popieriaus Tani et al [7], kurioje dažnis DGE 5% jų antecolic grupėje, lyginant su 50%, retrocolic grupės (P <
0,001). Be to, kad ten buvo tik 20 pacientų iš kiekvienos rankos šiame tyrime buvo 12/20 pacientai į retrocolic grupės turėjo bent vieną komplikacija, palyginti su 3/20 į antecolic grupės gali turėti įtakos jų rezultatai [ ,,,0],10]. Antra, įtrauktų į šį meta-analizės tyrimų skaičius yra nedidelis. Iš tiesų, atsitiktinių imčių tyrimai, kuriuose dalyvavo operacijos yra sunku atlikti [31]. Galiausiai, piltuvėlis sklypas analizė pasiūlė paskelbimo paklaidų galimybę. Tai gali būti susiję su mūsų įtraukimo Tik Lietuvių studijas.
Išvados
Mūsų metaanalizę nesilaikė didelį efektą rekonstrukcijos maršrutu pobūdžio dėl DGE dažnis po PD. Be to, mes neradome jokių sąlygų ligoninėje, kitų komplikacijų ir mirtingumo tarp dviejų grupių skirtumus, pabrėžiant abiejų procedūrų saugumą. Todėl rekonstrukcijos būdo pasirinkimas turi būti parenkamas pagal chirurgo pageidavimus.
Notes
YanMing Zhou ir Jincan Lin prisidėjo vienodai prie šio darbo.
Deklaracijas
Padėka
Dėkojame daktaras Yanfang Zhao (sveikatos apsaugos departamentas statistikos Antra Karo medicinos universitetas, Šanchajus, Kinija) dėl savo kritinį peržiūros metaanalizė skyriuje.
konkuruojančių interesų Viesbutis The autoriai deklaruoja, kad jie neturi jokių konkuruojančių interesų.
autorių įmokos
YZ dalyvavo projektuojant ir koordinuojant tyrimo, atliko kritiškai įvertinti tyrimų ir parašė rankraštį. LW ir JL sukūrė literatūros paiešką, atliekami duomenų gavyba, padėjo kritiškai įvertinti įtrauktų tyrimų ir padeda raštu iki. HL ir BL atlikti statistinę analizę studijoms. Visi autoriai skaityti ir patvirtino galutinį rankraštį.

• Glutationo S-transferazės M1 niekinis genotipas metaanalizė skrandžio vėžio rizika
• Poveikis ir optimalus nuoroda ne gydomojo skrandžio rezekcijos IV etape išplitusiu skrandžio vėžiu operacijos metu: 10 metų patirtį ne vieną institutas