Effekt av antecolic eller retrocolic rekonstruksjon av mage /duodenojejunostomy på forsinket tømming etter pancreaticoduodenectomy: a meta-analysis

effekten av antecolic eller retrocolic rekonstruksjon av mage /duodenojejunostomy på forsinket tømming etter pancreaticoduodenectomy: en meta-analyse
Abstract
Bakgrunn
Forsinket ventrikkeltømming (DGE) er en av de hyppigste komplikasjonene etter pancreaticoduodenectomy (PD). Denne meta-analysen forsøkte å evaluere effekten av antecolic versus retrocolic rekonstruksjon av mage /duodenojejunostomy på DGE etter PD.
Metoder
Randomiserte kontrollerte forsøk (RCT) som sammenligner antecolic versus retrocolic rekonstruksjon av mage /duodenojejunostomy på DGE etter PD var kvalifisert for inkludering. Samlede anslag av behandlingseffekt ble beregnet ved hjelp av enten fast effekt-modell eller tilfeldig effekt-modell.
Resultater
fem randomiserte kontrollerte studier som involverer 534 randomiserte pasienter var kvalifisert. Sammenligningen av DGE viste ingen signifikant forskjell (odds ratio, 0,66; 95% konfidensintervall 0,32 til 1,33; P
= 0,24). De antecolic og retrocolic grupper hadde også sammenlignbare resultater til kliniske parametre relatert til DGE, andre komplikasjoner, sykehusdødelighet, og lengden på sykehusoppholdet.
Konklusjoner
ruten for mage /duodenojejunostomy rekonstruksjon har ingen innvirkning på DGE etter PD. Derfor bør valget av gjenoppbygging rute velges i henhold til kirurgens preferanse.
Nøkkelord
forsinket tømming Gastro /duodenojejunostomy gjenoppbygging Pancreatoduodenectomy Meta-analyse Bakgrunn
Med forbedringer i kirurgiske teknikker, forbedringer i perioperative ledelse, fremskritt i kirurgiske instrumenter, har pancreaticoduodenectomy (PD) blir en sikrere fremgangsmåte med en rapportert operativ dødelighet mindre enn 5% ved høyt volum sentre. Men forekomsten av sykelighet nærmer 30-65% [1]. Forsinket ventrikkeltømming (DGE) er en av de hyppigste sykelighet etter PD forekommer hos 19-57% av pasientene [2]. Det har vært forbundet med lengre varighet av sykehusopphold og høyere sykehus kostnader
To gjenoppbygging rutene er vanligvis brukt for mage /duodenojejunostomy. Den antecolic ruten eller retrocolic ruten. En meta-analyse publisert av Su et al [3] sammenlignet 5 studier [4-8] og konkluderte med at antecolic rekonstruksjon ruten ble forbundet med en statistisk signifikant reduksjon i forekomsten av DGE følgende PD. Men denne meta-analysen inkluderte tre observasjonsstudier [4-6], som kan introdusere confounding og utvalgsskjevhet som ofte forvrenge funnene. Den randomisert kontrollert studie (RCT) er den viktigste forskningsdesign i evaluering av medisinske intervensjoner og er best begrenset til meta-analyse [9]. Mer nylig har fire randomiserte kontrollerte studier blir tilgjengelige, og rapporterte at rute for mage /duodenojejunostomy rekonstruksjon ikke påvirker den postoperative forekomsten av DGE eller andre komplikasjoner etter PD [10-13]. Derfor gir den foreliggende meta-analyse en oppdatert evaluering ved å samle data som bare kommer fra RCT.
Metoder
Studien ble gjennomført i henhold til Preferred Reporting Varer til systematiske oversikter og Meta analyser (PRISMA) [14] .
Study utvalg
Bruke Medline, EMBASE, Ovid, og Cochrane-databasen, ble et litteratursøk gjort for randomiserte kontrollerte studier som evaluerte påvirkningen av en antecolic med retrocolic gastro /duodenojejunostomy rekonstruksjon på DGE etter PD fra tidspunktet for oppstarten til november 2013. Medical Subject Heading (MeSH) søkeord var "pancreaticoduodenectomy" og "forsinket tømming." Bare studier på mennesker og i det engelske språket ble ansett for inkludering. . Referanselister i alle hentet artiklene var manuelt søkte på flere studier
data utvinning
To lesere (BL og LW, henholdsvis) uavhengig hentet følgende parametere fra hver studie: første forfatter, utgivelsesår, studere populasjonsegenskaper, antall pasienter randomisert med hver prosedyre, og endepunkter. Alle relevante tekst, tabeller og figurer ble anmeldt for data utvinning.
Kriterier for inklusjon og eksklusjon
RCT som vurderes påvirkning av et antecolic med retrocolic gastro /duodenojejunostomy rekonstruksjon på DGE etter PD ble inkludert i studien. Eksklusjonskriterier var: dyrestudier, sammendrag, brev, proceedings fra vitenskapelige møter, lederartikler og ekspertuttalelser, og ikke-randomiserte observasjons kliniske studier
Vurdering av metodisk kvalitet Bedrifter Den randomiserte kontrollerte studier ble scoret med Jadads sammensatt skala [15. ] hvor hver studie ble evaluert ved å undersøke 3 faktorer: randomisering, blinding, og uttak og drop-outs rapportert innenfor studieperioden. Kvaliteten Skalaen går fra 0 til 5 poeng, studier som har 3 eller flere Poengsummen ble ansett for å være av høyere kvalitet.
Endepunkter
Primært endepunkt var DGE. Sekundære endepunkter inkluderte andre komplikasjoner og liggetid.
Statistiske metoder
omtale Manager (RevMan) programvare 5.0 (Cochrane Collaboration) ble brukt til å utføre alle analyser. Beregnet effekt tiltakene var odds ratio (OR) for dikotome variabler og vektet gjennomsnittlig forskjell (WMD) for kontinuerlige variabler. Dersom denne studien som medianer og interkvartilt varierer istedenfor midler og SDS ble midler og SDS imputed i henhold til metodene beskrevet av Hozo et al. [16] Samlede anslag ble presentert med 95% konfidensintervall (95% KI). Felles effekten ble beregnet ved hjelp av enten fast effekt-modell eller tilfeldig effekt-modell. Heterogenitet ble evaluert av I 2, med verdier over 50% som indikerer betydelig heterogenitet. Publikasjonsskjevhet ble vurdert visuelt ved hjelp av en trakt tomt, basert på resultatet av DGE.
Resultater
Kvalifiserte studier
Prosessen med å identifisere kvalifiserte litteratur er vist i fig. 1. søkestrategi generert 6 RCT. To studier fra samme gruppe [8, 11], den siste studien at blant annet flere fag ble valgt [11]. Til slutt, fem artikler ble identifisert for inkludering [7, 10-13]. De to leserne hadde 100% enighet i sine vurderinger av datauttrekk. Fig. 1 Study flytdiagram
Totalt 534 pasienter ble inkludert i meta-analyse: 267 i antecolic gruppen og 267 i retrocolic gruppen. To studier ble utført i Japan [7, 11], en i India [10], en i Nederland [12], og en i Østerrike [13]. Utvalgsstørrelsen av hver studie varierte fra 40 til 246 pasienter. Karakteristikken av de inkluderte studiene er vist i Tabell 1.Table 1 baseline karakteristikker av studiene som inngår i meta-analysen
Referanse (Year)
Påmelding intervall (land)
Gruppe <.no> Nei. av pasientene (M /F)
Gjennomsnittsalder (år)
Sykdom Ma /Vær
Type operasjon
Quality poengsum

Tani et al. [7] (2006)
2002-2004 (Japan)
Antecolic
20 (11/9)
63,1 ± 9,21
16/4
All pppd
2
Retrocolic
20 (10/10)
66,7 ± 12,2
16/4
All pppd
Gangavatiker et al. [10] (2011)
2006-2008 (India)
Antecolic
32 (23/9)
52,8 ± 11,6
27/5
pppd: 10; CPD: 22
2
Retrocolic
36 (26/10)
50,8 ± 10,6
32/4
pppd: 14; CPD: 22
Imamura et al. [11] (2013)
2005-2011 (Japan)
Antecolic
58 (36/22)
70,0 (36-86)
46/12
All pppd
2
Retrocolic
58 (32/26)
69,0 (46-86)
49/9
All pppd
Eshuis et al. [12] (2013)
2009-2011 (Nederland)
Antecolic
121 (83/38)
65,4 ± 9,0
108/13
pppd: 93; CPD: 28
2
Retrocolic
125 (68/57)
65,2 ± 10,3
119/6
pppd: 105; CPD: 20
Tamandl et al. [13] (2013)
2007-2009 (Østerrike)
Antecolic
36 (17/19)
67,1 (55,7 til 75,3)
28/8
All pppd
2
Retrocolic
28 (12/16)
65,4 (55,6 til 70,6)
20/8
All pppd
M /F, Mann /Kvinne; Ma /Vær, Ondartet /godartet; Pppd, pylorus bevar pancreaticoduodenectomy; CPD, klassisk pancreaticoduodenectomy
Outcomes vurderes
Tabell 2 viser resultatene for de outcomes.Table 2 Resultater fra en meta-analyse
utfallet av interesse
No. studier Book No.of pasienter
OR /WMD
95% KI Book P
-verdi
I2 ( %)
DGE
5
534
0,66
0,32, 1,33
0,24
57
ISGPS DGE
3
430
0,97
0,64, 1,47
0.89
0
ISGPS B + C DGE
3
430
0,93
0,60, 1,46
0,76
0
fjerning av NGT (dag)
5
534
0,28
-0,30, 1,06
0,27
72
Gjeninnsetting av NGT
4
494
1.14
0,73, 1,81
0,56
31
prokinetics eller anti /emetics
2
314
0,84
0,53, 1,32
0,45
0
Starten på flytende diett (dag)
2
184
0,26
-0,63, 1,16
0,56
0
Start solid kosthold (dag)
4
470
-0,90
-1,91, 0,10
0,08
0
bukspyttkjertelen fistel
5
534
1.05
0,69, 1,61
0,80
0
intraabdominale abscesser
5
534
1,04
0,62, 1,75
0,88
8
Blødning
5
534
0,74
0,37, 1,48
0,40
0
Bile lekke
5
534
1,09
0,48, 2,51
0,83
15
sårinfeksjon
5
534
0,92
0,60, 1,40
0,70
0
Reoperasjon
3
354
0,49
0,22, 1,09
0,08
0
Dødelighet
3
350
0,60
0,22, 1,64
0,32
0
liggetid (dager)
5
534
0,44
-0,30, 1,17
0,25
26
DGE, forsinket tømming; ISGPS, International Study Grupper av bukspyttkjertelen kirurgi; NGT, nesesonde
OR, odds ratio; WMD, vektet gjennomsnittlig forskjell; KI, konfidensintervall
Alle studier gitt opplysninger om forekomsten av DGE, som skjedde i 37,1% av pasientene i antecolic gruppen versus 43,1% av pasientene i retrocolic gruppen. Pollet analyse viste at det var ingen signifikant forskjell mellom gruppene (OR 0,66, 95% KI, 0,32 til 1,33; P
= 0,24). Betydelig heterogenitet ble påvist mellom studier (I 2 = 57%) (fig. 2). I tre studier [10-12], ble DGE definert og gradert i henhold til anbefalingene fra International Study Group of bukspyttkjertelen Surgery (ISGPS) [17]. Samlet analyse viste både generelle DGE (OR 0,97, 95% KI, 0,64 til 1,47; P
= 0,89) og klinisk signifikant DGE (klasse B eller C) (OR 0,93, 95% KI, 0,60 til 1,46 P
= 0,76) var ikke annerledes med ingen signifikant heterogenitet. Fig. 2 Resultater fra meta-analyse på forsinket tømming
Måler av de kliniske parametre relatert til DGE var alle sammenlignbare mellom grupper, nemlig tidspunktet for fjerning av nesesonde (WMD 0,38, 95% CI, -0,30 til 1,06; P
= 0,27), krav om gjeninnføring av nesesonde (OR 1,14, 95% KI, 0,73 til 1,81; P
= 0,56), kravet om prokinetics eller anti /emetics (OR 0,84, 95% KI, 0,53 til 1,32; P
= 0,45), tidspunkt for oppstart av flytende diett (WMD 0,26, 95% CI, -0,63 til 1,16; P
= 0,56), og tidspunkt for start av solid kosthold (WMD -0,90, 95 % CI, -1,91 til 0,10; P
= 0,08). Ingen signifikant heterogenitet ble funnet mellom studier om disse resultatene, med unntak for tiden av fjerning av nesesonde
Måler av sekundære endepunkter var heller ikke signifikant forskjellig mellom de to gruppene. Nemlig bukspyttkjertelen fistel (OR 1,05, 95% CI, 0,69 til 1,61;. P
= 0,80) (figur 3), intraabdominale abscesser (OR 1,04, 95% KI, 0,62 til 1,75;. P
= 0,88) (figur 4), blødning (OR 0,74 , 95% KI, 0,37 til 1,48; P
= 0,40) (figur 5), galle lekkasje (OR 1,09, 95% KI, 0,48 til 2,51,.. P
= 0,83) (figur 6), sår infeksjon (OR 0,92, 95% KI, 0,60 til 1,40; P
= 0,70) (fig. 7), reoperasjon (OR 0,49, 95% KI, 0,22 til 1,09; P
= 0,08). (fig 8 ), sykehus dødelighet (OR 0,60, (95% KI, 0,22 til 1,64; P
= 0,32) (fig. 9), og lengden på sykehusoppholdet (WMD 0,44, 95% CI, -0,30 til 1,17; P
= 0,25) (fig. 10). Ingen signifikant heterogenitet ble funnet mellom studier om disse resultatene. fig. 3 Resultater fra meta-analyse på bukspyttkjertelen fistel
fig. 4 Resultater fra meta-analyse på intra-abdominal abscess
Fig. 5 Resultater fra meta-analyse på blødning
Fig. 6 Resultater fra meta-analyse på galle lekkasje
Fig. 7 Resultater fra meta-analyse på sårinfeksjon
Fig. 8 Resultater fra meta-analyse på reoperasjon
Fig. 9 Resultater fra meta-analyse på sykehus dødelighet
Fig. 10 Resultater fra meta-analyse av lengden på sykehusoppholdet
publiseringsskjevheter
trakt tomten for den primære utfallet (DGE) var asymmetrisk, noe som indikerer tilstedeværelse av publikasjonsskjevhet (Fig. 11). Fig. 11 Trakt tomt analyse av publikasjonsskjevhet. Resultatet var forsinket tømming
Diskusjon
DGE etter PD er en hyppig komplikasjon, som vanligvis ledes av neses drenering og ernæringsmessig støtte ved parenteral eller enteral ruter, med eller uten prokinetics. Mange anstrengelser for å redusere forekomsten av DGE er forsøkt; disse inkluderer pyloric dilatasjon [18], bevaring av venstre gastrisk vene [19], preoperativ anvendelse av erythromycin [20], og profylaktisk oktreotid [21]. Andre studier evaluert den kliniske effekten av rekonstruksjon prosedyre av magetømmingen. Sammenlignet med Billroth II gjenoppbygging, ble både Roux-en-Y og Billroth-I rekonstruksjoner funnet å være assosiert med høyere forekomst av DGE [22, 23]. To ruter er vanligvis brukes til Billroth II gjenoppbygging etter PD: den antecolic ruten eller retrocolic ruten. En meta-analyse rapporterte overlegenhet av antecolic rute sammenlignet med retrocolic rute om reduksjon av DGE [3]. Men en betydelig andel av data i denne meta-analysen kom fra ikke-randomisert studier, som kan introdusere confounding og utvalgsskjevhet som ofte forvrenge funnene.
Stede oppdatert metaanalyse samlet fem randomiserte kontrollerte studier og ga klart best tilgjengelige kunnskapen på effekten av gjenoppbygging rute om DGE. I motsetning til tidligere utgitt meta-analyse, er den viktigste funn at de to rutene etter PD var like effektiv om DGE. Det er stor variasjon definisjon av en DGE i bukspyttkjertelen kirurgi litteratur. I 2007 ISGPS foreslått en standardisert definisjon av DGE [17]. Tre av 5 RCT brukt ISGPS kriteriene og konsekvent fant at rute for mage /duodenojejunostomy rekonstruksjon hadde ingen signifikant effekt på forekomst og alvorlighetsgrad av DGE. De sammenslåtte data er også i overensstemmelse med disse RCT
patogenesen av DGE etter pancreatoduodenectomy blitt foreslått å være multifaktoriell. Forstyrrelse av det vågale nervesystemet; ischemisk skade på antropyloric mekanisme; og redusert plasma motilin stimulering forårsaket av fjerning av tolvfingertarmen [20]. Fra et mekanisk synspunkt, observerte noen forskere at en forbigående torsjon eller vinkling av den rekonstruerte fordøyelseskanalen kan bidra til DGE [24]. Med antecolic rekonstruksjon, er duodenal stubbe eller distal mage og den synkende jejunal løkke som ligger i en rett linje. Torsion eller vinkling av den rekonstruerte fordøyelseskanalen kan dermed unngås [25]. Imidlertid, i tilfelle av retrocolic rekonstruksjon, er risikoen for torsjon eller skjevstilling kan bli redusert ved å sy tolvfingertarmen eller distale magen til den tverrgående mesocolon [12]. Dermed kan man forstå at gjenoppbyggingen rute har ingen målbar effekt på forekomst og alvorlighetsgrad av DGE.
Når det gjelder operative teknikk, har det vært antydet at DGE oppstår mer sannsynlig hos pasienter som gjennomgikk pylorus bevar pancreaticoduodenectomy (pppd) ( sammenlignet med klassisk Whipple PD). Men en fersk meta-analyse av seks randomiserte kontrollerte studier viste en samlet sammenlignbar rate av DGE for begge teknikkene. [26] kan også, typen av pankreas anastomose (pancreaticogastrostomy og pancreaticojejunostomy) ble ikke signifikant assosiert med DGE [27]. Derimot, det er økende bevis for at andre intraabdominal komplikasjoner, for eksempel bukspyttkjertelen fistel, biliær fistel, intraabdominal samlinger eller abscesser, har en kritisk innflytelse på DGE. Park et al [28] fant at DGE var signifikant hyppigere blant pasienter med postoperative intraabdominal komplikasjoner (41,7% versus 8,8%, P <
0,0001). Tilsvarende, i en annen rapport fra Horstmann et al [29], DGE forekommer nesten utelukkende som en konsekvens av andre postoperative komplikasjoner. Disse funnene støttes av de andre rapportene [21, 30]. Derfor kan forebygge slike komplikasjoner redusere forekomsten av DGE.
Dette foreliggende analyse har noen begrensninger. Først ble betydelig heterogenitet oppdaget mellom studier om primære endepunktet. Nærværet av heterogeniteten skyldes papir ved Tani et al [7], hvor forekomsten av DGE av 5% i sin antecolic gruppen sammenlignet med 50% i retrocolic gruppe (P <
0,001). Bortsett fra det faktum at det var bare 20 pasienter i hver arm i denne studien, totalt 12/20 pasienter i retrocolic gruppen hadde minst en postoperative komplikasjoner i forhold til 3/20 i antecolic gruppen kan ha påvirket resultatet sine [ ,,,0],10]. For det andre, er antallet undersøkelser som inngår i denne meta-analyse liten. Faktisk, randomiserte studier i kirurgi er vanskelig å gjennomføre [31]. Til slutt foreslo trakt tomten analyse muligheten for publiseringsskjevheter. Dette kan relateres til vår inkludering av engelske bare studier.
Konklusjoner
Vår meta-analyse ikke observere en signifikant effekt av hva slags rekonstruksjon rute på forekomsten av DGE etter PD. Videre vi fant ingen forskjeller når det gjelder sykehusopphold, andre komplikasjoner, og dødeligheten mellom to grupper, understreker sikkerheten til både prosedyrer. Derfor bør valget av gjenoppbygging rute velges i henhold til kirurgens preferanse
. Merknader
Yang Zhou og Jincan Lin bidratt likt til dette arbeidet.
Erklæringer
Takk
Vi takker Doctor Yanfang Zhao (Department of Health Statistics, Second Military Medical University, Shanghai, Kina) for hennes kritisk revisjon av meta-analyse-delen.
konkurrerende interesser
forfatterne hevder at de ikke har noen konkurrerende interesser. bidrag
forfatternes
YZ deltatt i utforming og koordinering av studien, utført kritisk vurdering av studier og skrev manuskriptet. LW og JL utviklet litteratursøk, utført utvinning av data, bistått i kritisk vurdering av inkluderte studier og bistått i å skrive opp. HL og BL utført statistisk analyse av studier. Alle forfattere lese og godkjent den endelige manuskriptet.

• Glutation S-transferase M1 null genotype meta-analyse på magekreft risiko
• Virkningen og optimal indikasjon på ikke-kurativ mage reseksjon for stadium IV avansert magekreft diagnostisert under operasjonen: 10 års erfaring på et enkelt institutt