Vplyv antecolic alebo retrocolic rekonštrukciu gastrointestinálneho /duodenojejunostomy o oneskorené vyprázdňovanie žalúdka po pancreaticoduodenectomy: meta-analýza

Vplyv antecolic alebo retrocolic rekonštrukciu gastrointestinálneho /duodenojejunostomy o oneskorené vyprázdňovanie žalúdka po pancreaticoduodenectomy: meta-analýzu
abstraktné
pozadia
Oneskorené vyprázdňovanie žalúdka (DGE) je jedným z najčastejších komplikácií po pancreaticoduodenectomy (PD ). Táto meta-analýza zameraná na vyhodnotenie účinku antecolic proti retrocolic rekonštrukcii gastrointestinálneho /duodenojejunostomy na DGE po PD.
Metódy
randomizovanej kontrolovanej štúdie (MRC) porovnaním antecolic proti retrocolic rekonštrukcii gastrointestinálneho /duodenojejunostomy na DGE potom, čo boli PD spôsobilé na začlenenie. Súhrnné odhady liečebného účinku boli vypočítané s použitím buď model fixných účinkov či náhodných efektov modelu.
Výsledky
Päť RCT zahŕňajúca 534 randomizovaných pacientov boli oprávnené. Porovnanie ukázalo DGE žiadny významný rozdiel (pomer šancí, 0,66; 95% CI, 0,32 až 1,33; P
= 0,24). V antecolic a retrocolic skupiny mali tiež porovnateľné výsledky pre klinické parametre súvisiace s DGE, ďalšie komplikácie, mortalita v nemocnici a dĺžke pobytu v nemocnici.
Závery
cestou rekonštrukcie gastro /duodenojejunostomy nemá žiadny vplyv na DGE po PD. Preto voľba rekonštrukcia trate by mala byť zvolená podľa preferencií operatéra.
Kľúčové
spomaleného vyprázdňovania žalúdka Gastro rekonštrukcie /duodenojejunostomy pankreatoduodenektomie Meta-analýza pozadia
S vylepšeniami v operačných techník, zlepšenie v perioperačnej riadenia, pokroky v chirurgických nástrojov, pancreaticoduodenectomy (PD) sa stala bezpečnejšie postup s hláseným operatívne úmrtnosť menej ako 5% pri vysokej hlasitosti centier. Avšak, výskyt chorobnosti blíži 30-65% [1]. Oneskorené vyprázdňovanie žalúdka (DGE) je jedným z najčastejších morbidity po PD vyskytujúce sa u 19-57% pacientov [2]. To bolo spojené s dlhšie trvanie hospitalizácie a vyššie náklady na nemocničnú
dve rekonštrukcie trasy sú obvykle používané pre gastro /duodenojejunostomy :. Na antecolic trasu alebo retrocolic trasu. Metaanalýza publikoval Su et al [3] v porovnaní 5 štúdií [4-8] a dospel k záveru, že antecolic rekonštrukcia cesta bola spojená so štatisticky významným poklesom výskytu DGE nasledujúceho PD. Avšak táto meta-analýza zahŕňala tri pozorovacie štúdie [4-6], ktoré môžu zaviesť za pozoruhodný a výberové skreslenie, ktoré často skresliť výsledky. Randomizovaných kontrolovaných štúdiách (MRC) je hlavné dizajn výskumu pri vyhodnocovaní lekárskych zákrokov a je najlepšie obmedzené na meta-analýzy [9]. V poslednej dobe, štyri RCT majú k dispozícii, a uvádzajú, že spôsob rekonštrukcie gastro /duodenojejunostomy nemá vplyv na pooperačné výskyt DGE alebo iných komplikácií po PD [10-13]. Preto sa predmetný meta-analýza poskytuje aktualizovaný vyhodnotenie zdieľaním dát, ktorá len pochádzajú z RCTs.
Metódy
Štúdia bola vykonaná v nadväznosti na položky Preferred výkazníctva pre systematickú Recenzie a meta-analýz (PRISMA) [14] .
výber Study for s Medline, EMBASE, Ovídius, a databázu Cochrane, hľadanie literatúra bola vyrobená pre MRC, ktoré hodnotili vplyv ako antecolic s retrocolic rekonštrukciu gastro /duodenojejunostomy na DGE po PD od okamihu vzniku do novembra 2013. Medical heslár (mesh) hľadané termíny boli "pancreaticoduodenectomy" a "spomalené vyprázdňovanie žalúdka." Len štúdie na ľuďoch a v angličtine boli považované za začlenenie. . Referenčné zoznamy všetkých získaných predmetov boli ručne hľadali ďalších štúdií extrakcia dát
dvoma recenzentmi (BL a LW, v uvedenom poradí) nezávisle extrahovali nasledujúce parametre z každého štúdia: prvý autor, rok vydania, charakteristiky populačnej štúdii počet pacientov randomizovaných s každým postupom, a koncových bodov. Všetky relevantné text, tabuľky a obrázky boli preskúmané na extrakciu dát.
Kritériá pre zaradenie a vylúčenie
RCT, ktoré hodnotili vplyvom antecolic s retrocolic rekonštrukciu gastro /duodenojejunostomy na DGE po PD boli zaradení do štúdie. Vylučovacie kritériá boli: Štúdie na zvieratách, abstrakty, listy, zborník z vedeckých stretnutí, úvodníky a znaleckých posudkov a nekontrolované pozorovaciu klinické štúdie
Posúdenie metodologickej kvality
RCT boli hodnotené pomocou Jadad kompozitný mierka [15. ], v ktorom každá štúdia bola hodnotená porovnaním 3 faktory: randomization, oslepujúci a výbery drop-out hlásené počas sledovaného obdobia. Stupnica kvalita sa pohybuje v rozmedzí od 0 do 5 bodov, štúdie majúce 3 alebo viac skóre bolo považované za kvalitnejšie.
Endpoints
Primárnym cieľom bolo DGE. Sekundárne ciele zahŕňali ďalšie komplikácie a dĺžku pobytu v nemocnici.
Štatistické metódy
Review Manager Software (RevMan) 5,0 (Cochrane Collaboration) bol použitý na vykonanie všetkých analýz. Odhadované opatrenia k žiadnym účinkom boli vzájomné pomery (OR) pre dichotomických premenných a vážený priemerný rozdiel (ZHN) pre kontinuálne premenné. V prípade, že uvedená štúdia mediány a kvartily rozmedzí miesto prostriedkov a SDS, prostriedky a SDS bola pripísaná podľa metód opísaných Hozo et al. [16] Zhromaždené odhady boli prezentované s 95% intervalom spoľahlivosti (95% CI). Zlúči účinok bol vypočítaný pomocou buď model fixných účinkov či náhodných efektov modelu. Heterogenita bola hodnotená Aj 2 s hodnotami nad 50%, čo naznačuje značnú heterogénnosť. Publikácia skreslenie bola hodnotená vizuálne pomocou lievika pozemok, na základe výsledku DGE.
Výsledky
oprávnených štúdií
Proces identifikácie oprávnených literatúry je uvedený na obr. 1. stratégie hľadania generované 6 randomizovanej kontrolovanej. Dve štúdie z rovnakej skupiny [8, 11], najnovšie štúdie, ktorá bola vybraná zahŕňajúce viac subjektov [11]. A konečne, päť články boli identifikované pre začleňovanie [7, 10-13]. Obaja recenzenti mali 100% zhoda v ich hodnotení extrakcia dát. Obr. 1 Štúdia diagram
celkom 534 pacientov, boli zahrnuté do metaanalýzy: 267 vo antecolic skupine a 267 v skupine retrocolic. Dve štúdie boli vykonané v Japonsku [7, 11], jeden v Indii [10], jeden v Holandsku [12], a jeden v Rakúsku [13]. Veľkosť vzorky z každej štúdie sa pohybovala od 40 do 246 pacientov. Charakteristika zahrnutých štúdií sú uvedené v tabuľke 1.Table 1 východiskové parametre štúdií obsiahnutých v meta-analýze Reference (rok)
Zápis interval (krajina)
Group
Nie. pacientov (M /Ž)
Priemerný vek (roky)
choroba Ma /Be
Druh prevádzky
Quality skóre

Tani et al. [7] (2006)
2002-2004 (Japonsko)
Antecolic
20 (11/9)
63,1 ± 9,21
16/4
Všetky pppd
2
Retrocolic
20 (10/10)
66,7 ± 12,2
16/4
All pppd
Gangavatiker et al. [10] (2011)
2006-2008 (India)
Antecolic
32 (23/9)
52,8 ± 11,6
27/5
pppd: 10; CPD: 22
2
Retrocolic
36 (26/10)
50,8 ± 10,6
32/4
pppd: 14; CPD: 22
Imamura a kol. [11] (2013)
2005-2011 (Japonsko)
Antecolic
58 (36/22)
70,0 (36-86)
46/12
Všetky pppd
2
Retrocolic
58 (tridsať dva dvadsať šestina)
69,0 (46-86)
49/9
All pppd
Eshuis et al. [12] (2013)
2009-2011 (Holandsko)
Antecolic
121 (83/38)
65,4 ± 9,0
108/13
pppd: 93; CPD: 28
2
Retrocolic
125 (68/57)
65,2 ± 10,3
119/6
pppd: 105; CPD: 20
Tamandl et al. [13] (2013)
2007-2009 (Rakúsko)
Antecolic
36 (17/19)
67,1 (55,7 - 75,3)
28/8
All pppd
2
Retrocolic
28 (12/16)
65,4 (55,6 - 70,6)
20/8
All pppd
M /F, muži /ženy; Ma /Be, Malígny /benígne; Pppd, pylorus zachovávajúci pancreaticoduodenectomy; CPD, klasický pancreaticoduodenectomy
výsledkoch hodnotená
Tabuľka 2 ukazuje výsledky pre outcomes.Table 2 výsledkov metaanalýzy
Výsledok záujmu
No. štúdií
No.of pacientov
/alebo zbraní hromadného ničenia
95% CI
P-hodnota
I2 ( %)
DGE
5
534
0,66
0,32, 1,33
0,24
57
ISGPS DGE Sims 3
430
0,97
0,64, 1,47
0,89
0
ISGPS B + C DGE Sims 3
430
0,93
0,60, 1,46
0,76
0
Odstránenie NGT (deň)
5
534
0,28
-0.30, 1.06
0,27
72
opätovné vloženie NGT
4.
494
1,14
0,73, 1,81
0,56
31
Prokinetiká alebo anti /dávidlo
2.
314
0,84
0,53 1,32 0,45

0
Začiatok tekutú diétu (deň)
2
184
0,26
-0.63, 1.16
0,56
0
Začiatok pevnej stravy (deň)
4
470
-0,90
-1,91, 0,10
0,08
0
pankreasu fistula
5
534
1,05
0,69, 1,61
0,80
0
vnútrobrušného abscesu
5
534
1,04
0,62, 1,75
0,88
8
Krvácanie
5
534
0,74
0,37, 1,48
0,40
0
Bile úniku
5
534
1,09
0,48 2,51 0,83

15
infekcie v rane
5
534
0,92
0,60, 1,40
0,70
0
reoperáciou Sims 3
354
0,49
0,22 1,09 0,08
0
Úmrtnosť Sims 3
350
0,60
0,22, 1,64
0,32
0
Dĺžka hospitalizácie (dni)
5
534
0,44
-0,30, 1,17
0,25
26
DGE, oneskorené vyprázdňovanie žalúdka; ISGPS, medzinárodných študijných skupinách pankreatickej chirurgie; NGT, nazogastrickou sonda
, alebo pomer šancí; Zbraní hromadného ničenia, vážený priemerný rozdiel; CI, interval spoľahlivosti
Všetky štúdie poskytla informácie o výskyte DGE, ku ktorému došlo v 37,1% pacientov v skupine antecolic oproti 43,1% pacientov v skupine retrocolic. Robený rozhovor analýza ukázala, že neexistuje žiadny významný rozdiel medzi skupinami (OR 0,66, 95% CI, 0,32 až 1,33; p = 0,24
). bola zistená značná heterogenita medzi štúdiami (I 2 = 57%) (obr. 2). V troch štúdiách [10-12], DGE bol definovaný a odstupňovaná podľa odporúčaní Medzinárodnej študijnej skupiny pankreatické chirurgia (ISGPS) [17]. Spoločná analýza ukázala, ako celkovo dge (OR 0,97, 95% CI, 0,64 až 1,47 P
= 0,89) a klinicky významné dge (trieda B alebo C) (OR 0,93, 95% CI, 0,60 až 1,46 P
= 0,76) sa nelíšili bez významnej heterogenity. Obr. 2 Výsledky metaanalýzy na oneskorené vyprázdňovanie žalúdka
opatrenia z klinických parametrov súvisiacich s DGE boli všetky porovnateľné medzi skupinami: a síce, doba odstránenie nasogastrickou sondou (WMD 0,38, 95% CI, 1,06 -0,30 sa; P
= 0,27), požiadavka na opätovné vloženie nasogastrickou sondou (OR 1,14, 95% CI, 0,73 až 1,81; P
= 0,56), požiadavka prokinetík alebo anti /purgatíva (OR 0,84, 95% CI, 0,53 až 1,32; P
= 0,45), čas začiatku kvapalné stravy (WMD 0,26, 95% CI, -0,63 - 1,16; p = 0,56
), a čas začiatku pevnej stravy (WMD -0,90, 95 % CI, -1,91 - 0,10; p = 0,08
). Žiadna významná heterogenita bola zistená medzi štúdií týkajúcich sa týchto výsledkov, s výnimkou doby odstránenia nasogastrickou sondou
Opatrenia sekundárnych koncových bodov sa tiež významne líši medzi týmito dvoma skupinami :. A to, pankreasu fistuly (OR 1,05, 95% CI, 0,69 - 1,61; p.
= 0,80) (obrázok 3), absces intraabdominálna (OR 1,04, 95% CI, 0,62 až 1,75, P.
= 0,88) (obrázok 4), krvácanie (OR 0,74 , 95% CI, 0,37 až 1,48, P = 0,40
) (obrázok 5), žlčové únik (OR 1,09, 95% CI, 0,48 až 2,51, .. P
= 0,83) (obrázok 6), rana infekcie (OR 0,92, 95% CI, 0,60 až 1,40; p = 0,70
) (obr. 7), reoperácia (OR 0,49, 95% CI, 0,22 až 1,09; p = 0,08
). (obr 8 ), nemocničné úmrtnosť (OR 0,60 (95% CI, 0,22 až 1,64; P
= 0,32) (obr. 9), a dĺžku pobytu v nemocnici (WMD 0,44, 95% CI, -0,30 až 1,17; P
= 0,25) (obr. 10). žiadna významná heterogenita bola zistená medzi štúdií týkajúcich sa týchto výsledkov. obr. 3 Výsledky metaanalýzy na pankreatické fistula
obr. 4 Výsledky metaanalýzy na vnútrobrušného abscesu
Obr. 5 Výsledky metaanalýzy na krvácanie
Obr. 6 Výsledky metaanalýzy na žlčové úniku
Obr. 7 Výsledky metaanalýzy na hojenie infekcie
Obr. 8 Výsledky metaanalýzy na reoperáciu
Obr. 9 Výsledky metaanalýzy na nemocničné úmrtnosti
Obr. 10 Výsledky meta-analýzy o dĺžke
publikácia hospitalizácia predpojatosti
lievika pozemku pre primárne výsledku (DGE) bola asymetrická, čo ukazuje na prítomnosť publikačného skreslenie (obr. 11). Obr. Analýza plot 11 Lievik publikačného skreslenia. Výsledkom bola predĺžená doba vyprázdnenia žalúdka
Diskusia
DGE po PD je častou komplikáciou, ktorá je obvykle riadená nazogastrickej odvodnenie a nutričnej podpory parenterálnej alebo enterálnej trasách, s alebo bez Prokinetiká. Veľa úsilia o zníženie výskytu DGE neboli vykonávané; medzi ne patrí pyloric dilatáciu [18], zachovanie ľavého žalúdočné žily [19], predoperačné použitie erytromycínu [20] a profylaktické oktreotid [21]. Ďalšie štúdie hodnotí klinickú účinnosť rekonštrukcie postupu vyprázdňovania žalúdka. V porovnaní s rekonštrukciou Billroth II, bolo zistené, ako Roux-en-Y a Billroth-I rekonštrukcie, ktoré majú byť spojené s vyšším výskytom DGE [22, 23]. Dve trasy sú obvykle používané k rekonštrukcii Billroth II po pd: na antecolic trase alebo retrocolic trasy. Metaanalýza hlásených nadradenosť antecolic trasy v porovnaní s retrocolic trase týkajúce sa zníženia DGE [3]. Avšak, významná časť údajov v tejto meta-analýzy prišla z nerandomizovanej štúdie, ktoré môžu zaviesť za pozoruhodný a výberové skreslenie, ktoré často skresliť výsledky.
Súčasná aktualizované meta-analýzu zlúči päť randomizovanej kontrolovanej a za predpokladu, jasne najlepšie dostupné dôkazy účinok rekonštrukcie cesty týkajúce sa DGE. Na rozdiel od predtým publikované meta-analýzy, hlavné zistenia je, že dve cesty po PD boli rovnako účinné týkajúce DGE. K dispozícii je široká definícia variácie DGE v operácii pankreasu literatúre. V roku 2007 ISGPS navrhol štandardizovanú definíciu DGE [17]. Tri z 5 RCT používa kritériá ISGPS a dôsledne zistil, že cesta rekonštrukcia gastro /duodenojejunostomy nemalo významný vplyv na výskyt a závažnosť DGE. Zdieľaná dáta je tiež v zhode s týmito RCT
patogenéze DGE potom, čo bolo navrhnuté pankreatoduodenektomie multifaktoriálne :. Narušenie predominanciou nervovej sústavy; ischemické poškodenie na antropyloric mechanizmu; a zníženie motilín stimulácia v plazme spôsobené resekciou duodena [20]. Z mechanického hľadiska, niektorí výskumníci poznamenal, že prechodné torzné alebo angulácia rekonštruovaného zažívacieho traktu by mohli prispieť k DGE [24]. S antecolic rekonštrukcii, dvanástnikové peň alebo distálnej žalúdka a klesajúci jejunálnu slučky sú umiestnené v priamej línii. Možno teda zabrániť torzie alebo zauhlenie rekonštruovaného zažívacieho traktu [25]. Avšak v prípade, že retrocolic rekonštrukciu, je riziko krútenie alebo angulácia môže byť znížená tým, šitie dvanástorníka alebo distálnej žalúdka k priečnej mesocolon [12]. Takto, možno pochopiť, že rekonštrukcia cesta nemá žiadny merateľný vplyv na výskyt a závažnosť DGE.
, Pokiaľ ide o operačné technike, bolo navrhnuté, že DGE s väčšou pravdepodobnosťou sa vyskytuje u pacientov, ktorí podstúpili pyloru konzerváciu pancreaticoduodenectomy (pppd) ( v porovnaní s klasickým Whipple PD). Avšak, nedávne meta-analýzy šiestich RCT ukázal celkovú porovnateľnú mieru DGE oboch techník. [26] Taktiež typ pankreatické anastomózy (pancreaticogastrostomy a pancreaticojejunostomy) nebola významne spojená s DGE [27]. Naproti tomu existujú rastúce dôkazy, že ostatní vnútrobrušné komplikácie, ako je napríklad pankreatickej fistuly, žlčových fistula, vnútrobrušné zbierok alebo abscesy, majú kriticky vplyv na DGE. Park et al [28] zistili, že DGE bol významne častejšie u pacientov s pooperačných vnútrobrušných komplikácií (41,7% oproti 8,8%; P <
0,0001). Podobne, v ďalšom správe Horstmann et al [29], DGE dochádza takmer výlučne v dôsledku ďalších pooperačných komplikácií. Tieto nálezy sú podporované v rámci iných správ [21, 30]. Z toho dôvodu prevencie týchto komplikácií môže znížiť výskyt DGE.
Prítomný analýza má niekoľko obmedzení. Po prvé, značná heterogenita bola zistená medzi štúdií týkajúcich sa primárne koncový bod. Prítomnosť heterogenity je vzhľadom k papieru Tani et al [7], v ktorom výskyt DGE 5% v ich antecolic skupine v porovnaní s 50% v retrocolic skupine (P <
0,001). Nehľadiac na skutočnosť, že došlo iba 20 pacientov v každej skupine v tejto štúdii, celkovo 12/20 pacientov v skupine retrocolic mal prinajmenšom jeden pooperačné komplikácie v porovnaní s 3/20 v skupine antecolic mohol ovplyvniť ich výsledky [ ,,,0],10]. Po druhé, mnoho štúdií zahrnutých v tejto meta-analýzy je malý. Vskutku, randomizovanej štúdie v chirurgii je ťažké vykonať [31]. Napokon, analýza lievik plot navrhli možnosť zverejnenia predsudkov. To sa môže týkať nášho začlenenie len v angličtine štúdií.
Závery
Naše meta-analýzu nespozorovali významný vplyv druhu rekonštrukcie trate na výskyt DGE po PD. Navyše sme nenašli žiadne rozdiely, pokiaľ ide o pobyt v nemocnici, ďalšie komplikácie a úmrtnosť medzi dvoma skupinami, čo podčiarkuje bezpečnosť oboch postupov. Preto voľba rekonštrukcia trate by mala byť zvolená podľa preferencií operatéra.
Notes
Yanming Zhou a Jincan Lin prispeli rovnakou mierou na tejto práci.
Vyhlásenie
Poďakovanie
Ďakujeme Doctor Yanfang Zhao (Department of Health Statistics, Second Military Medical University, Shanghai, Čína) pre jej kritickú revíziu sekcie meta-analýzy.
protichodnými záujmami
autori vyhlasujú, že nemajú žiadne protichodné záujmy. príspevky
autorov
YZ podieľal na navrhovaní a koordinácie štúdie uskutočňované na kritické zhodnotenie štúdií a napísal rukopis. LW a JL vyvinul literárne rešerše, vykonáva extrakciu dát, ktorému v kritickom zhodnotení zahrnutých štúdií a pomáhal pri spisovaní. HL a BL vykonáva štatistickú analýzu štúdií. Všetci autori čítať a schválená konečná rukopis.

• Glutatión S-transferáza M1 null genotyp meta-analýza rakovina žalúdka risk
• Vplyv a optimálne indikácie non-kuratívny resekcii žalúdka pre etapu IV pokročilých žalúdočné diagnostikovaná rakovina v priebehu chirurgického zákroku: 10 rokov skúseností v jedinom i…