Effekt af antecolic eller retrocolic rekonstruktion af gastro /duodenojejunostomy om forsinket gastrisk tømning efter pancreaticoduodenectomy: en meta-analyse

Effekt af antecolic eller retrocolic rekonstruktion af gastro /duodenojejunostomy om forsinket gastrisk tømning efter pancreaticoduodenectomy: en metaanalyse
Abstract
Baggrund
Forsinket ventrikeltømning (DGE) er en af ​​de hyppigste komplikationer efter pancreaticoduodenectomy (PD ). Denne meta-analyse har til formål at vurdere effekten af ​​antecolic versus retrocolic rekonstruktion af gastro /duodenojejunostomy om DGE efter PD.
Metoder
randomiserede kontrollerede forsøg (RCT) sammenligne antecolic versus retrocolic rekonstruktion af gastro /duodenojejunostomy om DGE efter PD var berettiget til optagelse. Puljede estimater af behandlingseffekten blev beregnet ved hjælp af enten den faste effekter model eller tilfældige effekter model.
Resultater
Fem RCTs involverer 534 randomiserede patienter var støtteberettigede. Sammenligningen af ​​DGE viste ingen signifikant forskel (odds ratio, 0,66; 95% konfidensinterval, 0,32 til 1,33; P
= 0,24). De antecolic og retrocolic grupper havde også sammenlignelige resultater til kliniske parametre relateret til DGE, andre komplikationer, hospital dødelighed og længden af ​​hospitalsophold.
Konklusioner
rute gastro /duodenojejunostomy genopbygning har ingen indvirkning på DGE efter PD. Derfor skal vælges valg af genopbygning rute ifølge kirurgens præference.
Nøgleord
Forsinket ventrikeltømning Gastro /duodenojejunostomy genopbygning Pancreatoduodenectomy Meta-analyse Baggrund
Med raffinementer i kirurgiske teknikker, forbedringer i perioperativ ledelse, fremskridt i kirurgiske instrumenter, har pancreaticoduodenectomy (PD) blevet et sikrere procedure med en rapporteret operativ dødelighed under 5% ved høj volumen centre. Men forekomsten af ​​morbiditet nærmer 30-65%, [1]. Forsinket mavetømning (DGE) er en af ​​de hyppigste morbiditet efter PD forekommer hos 19-57% af patienterne [2]. Det har været forbundet med længere varighed af indlæggelse og højere omkostninger hospital
To genopbygning ruter er normalt bruges til gastro /duodenojejunostomy:. Den antecolic rute eller den retrocolic rute. En metaanalyse publiceret af Su et al [3] sammenlignet 5 undersøgelser [4-8] og konkluderede, at antecolic rute rekonstruktion var forbundet med en statistisk signifikant fald i forekomsten af ​​DGE efter PD. Men denne meta-analyse omfattede tre observationelle studier [4-6], som kan indføre confounding og selektionsbias, der ofte fordrejer resultaterne. Det randomiserede kontrollerede forsøg (RCT) er den vigtigste forskningsdesign i evalueringen af ​​lægelige indgreb og er bedst begrænset til meta-analyse [9]. På det seneste har fire RCT bliver tilgængelige og rapporterede, at ruten af ​​gastro /duodenojejunostomy genopbygning ikke påvirker den postoperative forekomst af DGE eller andre komplikationer efter PD [10-13]. Derfor er den nuværende meta-analyse giver en opdateret evaluering ved at samle data, som kun kommer fra RCT.
Metoder
Undersøgelsen er gennemført efter de foretrukne Reporting Produkter til systematiske reviews og meta- Analyser (PRISMA) [14] .
Undersøgelse udvalg
hjælp Medline, EMBASE, OVID, og ​​Cochrane-databasen, blev en litteratursøgning foretaget for RCT, der evaluerede indflydelse af en antecolic med en retrocolic gastro /duodenojejunostomy genopbygning om DGE efter PD fra tidspunktet for starten til november 2013. mesh (mesh) søgetermer var "pancreaticoduodenectomy" og "forsinket gastrisk tømning." Kun undersøgelser på mennesker og på engelsk blev anset for optagelse. . Reference lister over alle hentede artikler var manuelt søgt efter yderligere undersøgelser
Dataudtræk
To korrekturlæsere (BL og LW, henholdsvis) uafhængigt udvundet følgende parametre fra hver undersøgelse: første forfatter, udgivelsesår, undersøgelse befolkningskarakteristika, antal patienter randomiseret til hver procedure, og endepunkter. Alle relevante tekst, tabeller og figurer blev gennemgået for udtræk af data.
Kriterier for inklusion og eksklusion
RCTs, der evaluerede indflydelse af en antecolic med en retrocolic gastro /duodenojejunostomy genopbygning om DGE efter PD blev inkluderet i undersøgelsen. Eksklusionskriterier var: dyreforsøg, abstracts, breve, sag fra videnskabelige møder, ledere og ekspertudtalelser, og ikke-randomiserede observationsstudier kliniske studier
Vurdering af metodisk kvalitet
Den RCT blev scoret med den Jadad sammensatte skala [15. ], hvor hver undersøgelse blev evalueret ved at undersøge 3 faktorer: randomisering, blinding, og tilbagekøb og drop-outs rapporteret inden studieopholdet. Kvaliteten skala går fra 0 til 5 point, studie, der har 3 eller flere point er anset for at være af højere kvalitet.
Endepunkter
primære endepunkt var DGE. De sekundære effektmål omfattede andre komplikationer og længden af ​​hospitalsophold.
Statistiske metoder
anmeldelse Manager (RevMan) software 5.0 (Cochrane Collaboration) blev anvendt til at gennemføre alle analyser. Anslået effektmål var odds ratio (OR) for dikotome variable og vægtet gennemsnitlig forskel (WMD) for kontinuerlige variabler. Hvis Undersøgelsen indeholdt medianer og interkvartile intervaller i stedet for midler og SDS blev midlet og SDS tilskrives ifølge fremgangsmåderne beskrevet af Hozo et al. [16] Puljede estimater blev præsenteret med 95% konfidensintervaller (95% CI). Poolet virkning blev beregnet ved anvendelse af enten den faste virkninger model eller tilfældige effekter model. Heterogenitet blev bedømt ved I 2, med værdier over 50%, hvilket viser betydelig heterogenitet. Offentliggørelse skævhed blev vurderet visuelt ved hjælp af en tragt plot, baseret på resultatet af DGE.
Resultater
Støtteberettigede undersøgelser
Processen med at identificere de støtteberettigede litteratur er vist i fig. 1. Søgestrategien genererede 6 RCTs. To undersøgelser fra den samme gruppe [8, 11], den seneste undersøgelse, herunder flere fag blev valgt [11]. Endelig blev fem artikler identificeret for inklusion [7, 10-13]. De to korrekturlæsere havde 100% enighed i deres anmeldelser af udvinding af data. Fig. 1 Undersøgelse flowdiagram
alt 534 patienter blev inkluderet i metaanalysen: 267 i antecolic gruppen og 267 i retrocolic gruppe. To undersøgelser blev udført i Japan [7, 11], en i Indien [10], en i Nederlandene [12], og en i Østrig [13]. Prøven størrelsen af ​​hver undersøgelse varierede fra 40 til 246 patienter. Kendetegnene for de inkluderede studier er vist i tabel 1.Table 1 Baseline karakteristika for undersøgelser, der indgår i metaanalysen
Reference (år)
Tilmelding interval (land)
Gruppen

No. af patienterne (M /F)
Mean alder (år)
Sygdom Ma /Be
Type af drift
Kvalitet score

Tani et al. [7] (2006)
2002-2004 (Japan)
Antecolic
20 (11/9)
63,1 ± 9,21
16/4
All PPPD
2
Retrocolic
20 (10/10)
66,7 ± 12,2
16/4
Alle PPPD
Gangavatiker et al. [10] (2011)
2006-2008 (Indien)
Antecolic
32 (23/9)
52,8 ± 11,6
27/5
PPPD: 10; CPD: 22
2
Retrocolic
36 (26/10)
50,8 ± 10,6
32/4
PPPD: 14; CPD: 22
Imamura et al. [11] (2013)
2005-2011 (Japan)
Antecolic
58 (36/22)
70,0 (36-86)
46/12
Alle PPPD
2
Retrocolic
58 (32/26)
69,0 (46-86)
49/9
Alle PPPD
Eshuis et al. [12] (2013)
2009-2011 (Holland)
Antecolic
121 (83/38)
65,4 ± 9,0
108/13
PPPD: 93; CPD: 28
2
Retrocolic
125 (68/57)
65,2 ± 10,3
119/6
PPPD: 105; CPD: 20
Tamandl et al. [13] (2013)
2007-2009 (Østrig)
Antecolic
36 (17/19)
67,1 (55,7-75,3)
28/8
Alle PPPD
2
Retrocolic
28 (12/16)
65,4 (55,6-70,6)
20/8
Alle plantebeskyttelsesdirektivet
M /F, Male /Female; Ma /Be, Malign /godartet; Direktivet om plantebeskyttelsesmidler, pylorus-bevarelse pancreaticoduodenectomy; CPD, klassiske pancreaticoduodenectomy
Outcomes vurderede
Tabel 2 viser resultaterne for de outcomes.Table 2 Resultater af en meta-analyse
Resultatet af interesse
No. undersøgelser
No.of patienter
OR /WMD
95% CI
P
-værdi
I2 ( %)
DGE
5
534
0,66
0,32, 1,33
0,24
57
ISGPS DGE
3
430
0,97
0,64, 1,47
0,89
0
ISGPS B + C DGE
3
430
0,93
0,60, 1,46
0,76
0
Fjernelse af NGT (dag)
5
534
0,28
-0,30, 1,06
0,27
72
reintegrere NGT
4
494
1,14
0,73, 1,81
0,56
31
prokinetics eller anti /emetika
2
314
0,84
0,53, 1,32
0.45
0
Start på flydende kost (dag)
2
184
0,26
-0,63, 1,16
0,56
0
Start af fast kost (dag)
4
470
-0,90
-1,91, 0,10
0,08
0
pancreas fistel
5
534
1,05
0,69, 1,61
0,80
0
Intra-abdominal absces
5
534
1,04
0,62, 1,75
0,88
8
Blødning
5
534
0,74
0,37, 1,48
0,40
0
Bile lække
5
534
1,09
0,48, 2,51
0,83
15
sårinfektion
5
534
0,92
0,60, 1,40
0,70
0
reoperation
3
354
0,49
0,22, 1,09
0,08
0
Dødelighed
3
350
0,60
0,22, 1,64
0,32
0
længde hospitalsophold (dage)
5
534
0,44
-0,30, 1,17
0,25
26
DGE, forsinket gastrisk tømning; ISGPS, International Study Grupper af pancreas kirurgi; NGT, nasogastrisk rør
OR, odds ratio; Masseødelæggelsesvåben, vægtet gennemsnitlig forskel; CI, konfidensinterval
Alle undersøgelser givet oplysninger om forekomsten af ​​DGE, som fandt sted i 37,1% af patienterne i antecolic gruppe versus 43,1% af patienterne i retrocolic gruppe. Pollet analyse viste, at der ikke var nogen signifikant forskel mellem grupperne (OR 0,66, 95% CI, 0,32 til 1,33; P
= 0,24). Betydelig heterogenitet blev påvist mellem undersøgelser (I 2 = 57%) (fig. 2). I tre undersøgelser [10-12], blev DGE defineret og gradueret i overensstemmelse med anbefalingerne fra Den Internationale Study Group of bugspytskirurgi (ISGPS) [17]. Poolet analyse viste både samlet DGE (OR 0,97, 95% CI, 0,64-1,47; P
= 0,89) og klinisk signifikant DGE (grad B eller C) (OR 0,93, 95% CI, 0,60-1,46 P
= 0,76) var ikke anderledes med ingen signifikant heterogenitet. Fig. 2 Resultater af meta-analyse på forsinket gastrisk tømning
Foranstaltninger af de kliniske parametre relateret til DGE var alle sammenlignelige mellem grupperne, nemlig tidspunktet for fjernelsen af ​​nasogastrisk rør (WMD 0,38, 95% CI, -0,30 til 1,06; P
= 0,27), krav om reintegration af nasogastrisk rør (OR 1,14, 95% CI, 0,73-1,81; P
= 0,56), krav om prokinetiske midler eller anti /emetics (OR 0,84, 95% CI, 0,53 til 1,32; P
= 0,45), tidspunkt for starten på flydende kost (WMD 0,26, 95% CI, -0,63 til 1,16; P
= 0,56), og tidspunkt for start på fast kost (WMD -0,90, 95 % CI, -1,91 til 0,10; P
= 0,08). Ingen signifikant heterogenitet blev fundet mellem undersøgelser vedrørende disse resultater, bortset fra tidspunktet for fjernelsen af ​​nasogastrisk rør
Mål for sekundære endepunkter var heller ikke signifikant forskellig mellem de to grupper:. Nemlig, pancreas fistel (OR 1,05, 95% CI, 0,69-1,61;. P
= 0,80) (figur 3), intra-abdominal absces (OR 1,04, 95% CI, 0,62-1,75;. P
= 0,88) (figur 4), blødning (OR 0,74 , 95% CI, 0,37-1,48; P
= 0,40) (figur 5), galde lækage (OR 1,09, 95% CI, 0,48-2,51;.. P
= 0,83) (figur 6), sår infektion (OR 0,92, 95% CI, 0,60-1,40; P
= 0,70) (. figur 7), reoperation (OR 0,49, 95% CI, 0,22-1,09; P
= 0,08). (figur 8 ), hospital dødelighed (OR 0,60, (95% CI, 0,22-1,64; P
= 0,32) (. figur 9), og længden af ​​hospitalsophold (WMD 0,44, 95% CI, -0,30 til 1,17; P
= 0,25) (fig. 10). Ingen signifikant heterogenitet blev fundet mellem undersøgelser vedrørende disse resultater. fig. 3 Resultater af metaanalysen på bugspytkirtlen fistel
fig. 4 Resultater af metaanalysen på intraabdominal absces
Fig. 5 Resultater af metaanalysen på blødning
Fig. 6 Resultater af meta-analyse af galde lækage
fig. 7 Resultater af meta-analyse på sårinfektion
Fig. 8 Resultater af metaanalysen på reoperation
Fig. 9 Resultater af meta-analyse på hospitalet dødelighed
fig. 10 Resultaterne af meta-analyse af længden af ​​hospitalsophold
Offentliggørelse skævhed
tragt plot for den primære resultat (DGE) var asymmetrisk, hvilket indikerer tilstedeværelsen af ​​publikationsbias (fig. 11). Fig. 11 Tragt plot analyse for offentliggørelse bias. Resultatet var den forsinket gastrisk tømning
Diskussion
DGE efter PD er en hyppig komplikation, som normalt administreres af nasogastrisk dræning og ernæringsmæssig støtte af parenterale eller enterale veje, med eller uden prokinetics. Mange indsats for at reducere forekomsten af ​​DGE har været forsøgt; disse omfatter pyloric dilatation [18], beskyttelse af venstre gastrisk vene [19], præoperativ anvendelse af erythromycin [20], og profylaktisk octreotid [21]. Andre undersøgelser evaluerede den kliniske effekt af proceduren for ventrikeltømning genopbygning. I forhold til Billroth II genopbygning blev fundet både Roux-en-Y og Billroth-I rekonstruktioner at være forbundet med højere forekomst af DGE [22, 23]. To ruter er normalt bruges til Billroth II genopbygning efter PD: Den antecolic rute eller den retrocolic rute. En metaanalyse rapporterede overlegenhed antecolic rute sammenlignet med den retrocolic rute om indskrænkning af DGE [3]. Men en stor del af data i denne metaanalyse kom fra ikke-randomiseret forsøg, der kan introducere confounding og selektionsbias, der ofte fordrejer resultaterne.
Nuværende opdateret metaanalyse samlet fem RCT og forudsat klart den bedste tilgængelige evidens på effekten af ​​rekonstruktionen rute vedrørende DGE. I modsætning til tidligere offentliggjorte meta-analyse, den vigtigste fund er, at de to ruter efter PD var lige så effektiv vedrørende DGE. Der er bred definition variation af en DGE i bugspytkirtlen kirurgi litteratur. I 2007 ISGPS foreslået en standardiseret definition af DGE [17]. Tre af 5 RCTs anvendte kriterierne ISGPS og konsekvent fandt, at rute gastro /duodenojejunostomy genopbygning havde nogen væsentlig indflydelse på forekomsten og sværhedsgraden af ​​DGE. Den fælles data er også i konkordans med disse RCT
patogenesen af ​​DGE efter pancreatoduodenectomy er blevet foreslået at være multifaktoriel:. Afbrydelse af vagusnerven systemet; iskæmisk skade på antropyloric mekanisme; og nedsat plasma motilin stimulering forårsaget af resektion af duodenum [20]. Fra et mekanisk synspunkt observeret nogle forskere, at en forbigående torsion eller vinkling af det rekonstruerede fordøjelseskanalen kan bidrage til DGE [24]. Med antecolic genopbygning, er den duodenale stub eller distal maven og faldende jejunum loop i en lige linje. Torsion eller vinkling af det rekonstruerede fordøjelseskanalen kan således undgås [25]. Men i tilfælde af retrocolic genopbygning, risikoen for vridning eller vinkling kan mindskes ved suturering duodenum eller distale mave til den tværgående mesocolon [12]. Således kan man forstå, at ruten genopbygning har nogen målbar effekt på forekomsten og sværhedsgraden af ​​DGE.
Om den udløsende teknik er det blevet foreslået, at DGE mere sandsynligt forekommer hos patienter, som gennemgik pylorus-bevarelse pancreaticoduodenectomy (PPPD) ( i sammenligning med klassiske Whipple PD). Men en nylig metaanalyse af seks RCT viste en generel sammenlignelig sats for DGE for begge teknikker. [26] Også den type pancreas anastomose (pancreaticogastrostomy og pancreaticojejunostomy) blev ikke signifikant associeret med DGE [27]. Derimod er der voksende beviser, at andre intraabdominale komplikationer, såsom pancreas fistel, biliær fistel, intraabdominale samlinger eller bylder, har en kritisk indflydelse på DGE. Park et al [28] fandt, at DGE var signifikant hyppigere blandt patienter med postoperative intraabdominal komplikationer (41,7% mod 8,8%; P <
0,0001). Ligeledes i en anden rapport fra Horstmann et al [29], DGE næsten udelukkende opstår som følge af andre postoperative komplikationer. Disse resultater understøttes af de andre rapporter [21, 30]. Derfor kan forebyggelse af sådanne komplikationer reducere forekomsten af ​​DGE.
Denne foreliggende analyse har visse begrænsninger. Først blev opdaget betydelig heterogenitet mellem undersøgelser vedrørende primære endepunkt. Tilstedeværelsen af ​​heterogenitet skyldes papir ved Tani et al [7], hvori forekomsten af ​​DGE på 5% i deres antecolic gruppe sammenlignet med 50% i retrocolic gruppe (P <
0,001). Bortset fra, at der kun var 20 patienter i hver arm i denne undersøgelse, i alt 12/20 patienter i retrocolic gruppe havde mindst en postoperativ komplikation sammenlignet med 3/20 i antecolic gruppe kan have påvirket deres resultater [ ,,,0],10]. For det andet er antallet af undersøgelser indeholdt i denne meta-analyse er lille. Faktisk randomiserede forsøg i kirurgi er vanskelige at gennemføre [31]. Endelig foreslog tragt plot analyse muligheden for offentliggørelse fordomme. Dette kan vedrøre vores optagelse af kun engelske undersøgelser.
Konklusioner
vores meta-analyse ikke observere en signifikant effekt af den slags genopbygning rute på forekomsten af ​​DGE efter PD. Desuden har vi ikke finde nogen forskelle med hensyn til hospitalsophold, andre komplikationer, og dødelighed mellem to grupper, hvilket understreger sikkerhed begge procedurer. Derfor skal vælges valg af genopbygning rute ifølge kirurgens præference.
Notes
Yanming Zhou og Jincan Lin bidrog ligeligt til dette arbejde.
Erklæringer
Taksigelser
vi takker Doctor Yanfang Zhao (Department of Health Statistics, Second Military Medical University, Shanghai, Kina) for hendes kritiske revision af metaanalysen sektion.
konkurrerende interesser
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.
forfattere bidrag
YZ deltog i design og koordinering af undersøgelsen, foretaget den kritiske vurdering af undersøgelser og skrev manuskriptet. LW og JL udviklet litteratursøgning, foretaget udtræk af data, bistået i den kritiske vurdering af inkluderede studier og assisteret skriftligt op. HL og BL foretaget den statistiske analyse af undersøgelser. Alle forfattere læst og godkendt den endelige manuskript.

• Glutathion S-transferase M1 null genotype meta-analyse af mavekræft risk
• Virkningen og optimal indikation af ikke-helbredende gastrisk resektion for trin IV avancerede mavekræft diagnosticeret under operationen: 10 års erfaring på et enkelt institut