Efecto de la reconstrucción antecólica o retrocólica de la gastro /duodenoyeyunostomía el retraso del vaciamiento gástrico después de pancreaticoduodenectomía: un meta-efecto analysis

de la reconstrucción antecólica o retrocólica de la gastro /duodenoyeyunostomía el retraso del vaciamiento gástrico después de pancreaticoduodenectomía: un meta-análisis
Resumen
Antecedentes
retraso del vaciamiento gástrico (DGE) es una de las complicaciones más frecuentes después de la duodenopancreatectomía (PD). Este meta-análisis tuvo como objetivo evaluar el efecto de antecólica frente a la reconstrucción de retrocólica gastro /duodenoyeyunostomía en DGE después de la EP.
Métodos
ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparaban antecólica frente a la reconstrucción de retrocólica gastro /duodenoyeyunostomía en DGE después PD eran elegibles para su inclusión. Las estimaciones agrupadas del efecto del tratamiento se calcularon utilizando el modelo de efectos fijos o el modelo de efectos aleatorios.
Resultados
cinco ECA con 534 pacientes aleatorizados fueron elegibles. La comparación de la DGE no mostró diferencias significativas (odds ratio, 0,66; intervalo de confianza del 95%, 0,32 a la 1,33; P = 0,24
). Los grupos antecólica y retrocólica también tuvieron resultados comparables para los parámetros clínicos relacionados con la DGE, otras complicaciones, la mortalidad hospitalaria y la duración de la estancia hospitalaria.
Conclusiones México La ruta de la reconstrucción gastro /duodenoyeyunostomía no tiene impacto en DGE después de la EP. Por lo tanto, la elección de la vía de reconstrucción debe ser seleccionado de acuerdo a la preferencia del cirujano.
Palabras clave
vaciado gástrico Gastro reconstrucción /duodenoyeyunostomía Pancreatoduodenectomía Meta-Análisis de fondo Vaya con el refinamiento de las técnicas quirúrgicas con retraso, las mejoras en el manejo perioperatorio, avances en instrumentos quirúrgicos, pancreaticoduodenectomía (PD) se ha convertido en un procedimiento más seguro con una mortalidad operatoria reportado menos del 5% en los centros de alto volumen. Sin embargo, la incidencia de la morbilidad se aproxima a 30 hasta 65% [1]. Retraso en el vaciado gástrico (DGE) es una de la morbilidad más frecuente después de PD que ocurren en 19-57% de los pacientes [2]. Se ha asociado con una mayor duración de la hospitalización y mayores costes hospitalarios
dos rutas de reconstrucción se utilizan generalmente para gastro /duodenoyeyunostomía:. Antecólica la ruta o la ruta retrocólica. Un meta-análisis publicado por Su et al [3] comparó 5 estudios [4-8] y llegó a la conclusión de que la ruta de reconstrucción antecólica se asoció con una disminución estadísticamente significativa en la incidencia de la DGE siguiente PD. Sin embargo, este meta-análisis incluyó tres estudios observacionales [4-6], que pueden introducir sesgo de confusión y selección que a menudo distorsionan los resultados. El ensayo controlado aleatorio (ECA) es el diseño de la investigación principal en la evaluación de las intervenciones médicas y es mejor limitarse a meta-análisis [9]. Más recientemente, cuatro ECA se han hecho disponibles e informó de que la ruta de la reconstrucción gastro /duodenoyeyunostomía no influye en la incidencia postoperatoria de la DGE u otras complicaciones después de la DP [10-13]. Por lo tanto, la presente meta-análisis proporciona una evaluación actualizada por la puesta en común de datos que sólo provienen de los ECA.
Métodos comentario El estudio se realizó siguiendo los Elementos de Información de Preferencia para las revisiones sistemáticas y análisis Meta- (PRISMA) [14] .
selección de los estudios
el uso de Medline, EMBASE, OVID, y la base de datos de Cochrane, una búsqueda de la literatura se hizo para ECA que evaluaron la influencia de un antecólica con un retrocólica reconstrucción gastro /duodenoyeyunostomía en DGE después PD desde el momento de inicio de noviembre de 2013. los términos de búsqueda Medical Subject Heading (MeSH) eran "pancreaticoduodenectomía" y "retraso del vaciamiento gástrico." Sólo los estudios en seres humanos y en el idioma Inglés fueron considerados para la inclusión. . Las listas de referencias de todos los artículos recuperados manualmente para estudios adicionales de extracción de datos

Dos revisores (BL y LW, respectivamente) extrajeron de forma independiente los siguientes parámetros de cada estudio: primer autor, año de publicación, características de la población de estudio, número de pacientes asignados al azar en cada procedimiento y criterios de valoración. Todo el texto, tablas y figuras relevantes fueron revisados ​​para la extracción de datos.
Los criterios de inclusión y exclusión
ECA que evaluaron la influencia de un antecólica con un retrocólica reconstrucción gastro /duodenoyeyunostomía en DGE después de la EP se incluyeron en el estudio. Los criterios de exclusión fueron: estudios en animales, resúmenes, cartas, actas de las reuniones científicas, editoriales y opiniones de expertos, y los estudios clínicos observacionales no aleatorios
Evaluación de la calidad metodológica Francia El ECA fue evaluado utilizando la escala de Jadad compuesto [15. ] en la que cada estudio se evaluó mediante el examen de 3 factores: la asignación al azar, el cegamiento y los retiros y abandonos reportados dentro del período de estudio. La escala de calidad varía de 0 a 5 puntos, el estudio tiene 3 o más puntuación se considera de mayor calidad.
Puntos finales
objetivo primario fue la DGE. Los objetivos secundarios incluyeron otras complicaciones y duración de la estancia hospitalaria.
métodos estadísticos Revisión Administrador de software (RevMan) 5.0 (Cochrane Collaboration) se utilizó para llevar a cabo todos los análisis. medidas de efecto estimadas fueron las odds ratio (OR) para las variables dicotómicas y diferencia de medias ponderada (DMP) para las variables continuas. Si el estudio previstos mediana y rango intercuartílico en lugar de las medias y las medias y fueron imputados de acuerdo con los métodos descritos por Hozo et al. [16] Las estimaciones agrupadas se presentaron con intervalos de confianza del 95% (IC 95%). del efecto combinado se calcula utilizando el modelo de efectos fijos o el modelo de efectos aleatorios. Se evaluó la heterogeneidad por I 2, con valores superiores al 50% indican heterogeneidad considerable. El sesgo de publicación se evaluó visualmente mediante un gráfico de embudo, con base en el resultado de la DGE.
Resultados
Los estudios elegibles comentario El proceso de identificación de las literaturas elegibles se muestra en la Fig. 1. La estrategia de búsqueda generó 6 ECA. Dos estudios del mismo grupo [8, 11], el estudio más reciente que la inclusión de más sujetos fueron seleccionados [11]. Por último, se identificaron cinco artículos para su inclusión [7, 10-13]. Los dos revisores tuvieron una concordancia del 100% en sus comentarios sobre la extracción de datos. Higo. 1 Estudio de diagrama de flujo
Un total de 534 pacientes fueron incluidos en el meta-análisis: 267 en el grupo antecólica y 267 en el grupo retrocólica. Se realizaron dos estudios en Japón [7, 11], uno en la India [10], uno en los Países Bajos [12], y una en Austria [13]. El tamaño de la muestra de cada estudio varió de 40 a 246 pacientes. Las características de los estudios incluidos se muestran en la Tabla 1 1.Table Las características basales de los estudios incluidos en el meta-análisis
de referencia (año) guía empresas matrícula intervalo (país) guía empresas Grupo
No. de los pacientes (M /F) guía empresas La media de edad (años) guía empresas de Enfermedades Ma /Sea
Tipo de operación
nivel de calidad

Tani et al. [7] (2006)
2002-2004 (Japón)
antecólica
20 (11/9)
63,1 ± 9,21
16/4 MyBestPlay Todos los DPF página 2
retrocólica
20 (10/10)
66,7 ± 12,2
16/4 MyBestPlay Todos los DPF
Gangavatiker et al. [10] (2011)
2006-2008 (India)
antecólica
32 (23/9)
52,8 ± 11,6
27/5
DPF: 10; CPD: 22
2 retrocólica
36 (26/10)
50,8 ± 10,6
32/4
DPF: 14; CPD: 22
Imamura et al. [11] (2013)
2005-2011 (Japón)
antecólica
58 (36/22)
70,0 (36-86)
46/12 MyBestPlay Todos los DPF
2
retrocólica
58 (32/26)
69,0 (46-86)
49/9 MyBestPlay Todos los DPF
Eshuis et al. [12] (2013)
2009-2011 (los Países Bajos)
antecólica
121 (83/38)
65,4 ± 9,0
108/13
DPF: 93; CPD: 28
2 retrocólica
125 (68/57)
65,2 ± 10,3
119/6
DPF: 105; CPD: 20
Tamandl et al. [13] (2013)
2007-2009 (Austria)
antecólica
36 (17/19)
67,1 (55,7-75,3): perfil del 28/8 MyBestPlay Todos los DPF
2
retrocólica
28 (12/16)
65,4 (55,6-70,6)
20/8 MyBestPlay Todos los DPF
M /F, macho /hembra; Ma /Ser Maligno /benigna; DPF, pancreaticoduodenectomía conservadora del píloro; CPD, clásico pancreaticoduodenectomía
resultados evaluados
Tabla 2 muestra los resultados para los outcomes.Table 2 Los resultados de un meta-análisis
resultado de interés
No. de los estudios
No. de pacientes
o CI /ADM
95%
P-valor

I2 ( %) guía empresas DGE página 5
534
0,66
0,32, 1,33
0,24
57
ISGPS DGE página 3
430
0,97
0.64, 1.47 0.89

0
ISGPS B + C DGE Estrellas: 3
430
0,93
0,60, 1,46
0,76
0 La eliminación de
NGT (día) página 5
534
0,28
-0.30, 1.06
0,27
72
Reinserción de NGT
4 de 494
1.14
0,73, 1,81
0,56
31
procinéticos /o anti eméticos
2 314
0,84
0,53, 1,32
0,45
0
inicio de la dieta líquida (día)
2 184
0,26
-0.63, 1.16
0,56
0
inicio de la dieta sólida (día)
4
470
-0.90 -1.91
, 0,10
0,08
0
La fístula pancreática página 5
534
1.05
0,69, 1,61
0,80
0
absceso intraabdominal página 5
534
1,04
0,62, 1,75 0,88
página 8
Hemorragia página 5
534
0,74
0,37, 1,48
0,40
0
bilis fugas página 5
534
1,09
0,48, 2,51
0,83
15
infección de la herida página 5
534
0,92
0,60, 1,40
0,70
0
reoperación página 3
354
0,49
0,22, 1,09
0,08
0
mortalidad página 3
350
0,60
0,22, 1,64
0,32
0
Duración de la estancia hospitalaria (días)
5
534
0.44 -0.30, 1.17

0.25
26
DGE, retraso del vaciamiento gástrico; ISGPS, de Estudio Internacional de Cirugía de páncreas; NGT, sonda nasogástrica
OR, odds ratio; Armas de destrucción masiva, la diferencia de medias ponderada; IC, intervalo de confianza
Todos los estudios proporcionó información sobre la incidencia de la DGE, que se produjo en el 37,1% de los pacientes en el grupo de antecólica frente al 43,1% de los pacientes en el grupo de retrocólica. análisis por sondeo mostró que no había diferencia significativa entre los grupos (OR CI 0,66, 95%, 0,32 a 1,33; P = 0,24
). Se detectó una considerable heterogeneidad entre los estudios (I 2 = 57%) (Fig. 2). En tres estudios [10-12], DGE se definió y se clasificó de acuerdo con las recomendaciones del Grupo de Estudio Internacional de Cirugía de páncreas (ISGPS) [17]. El análisis agrupado mostró tanto DGE general (OR 0,97; IC del 95%, 0,64 a la 1,47; P = 0,89
) y clínicamente significativa DGE (grado B o C) (OR 0,93; IC del 95%, 0,60 a la 1,46 P
= 0,76) no fueron diferentes sin heterogeneidad significativa. Higo. 2 Los resultados del meta-análisis sobre retraso del vaciamiento gástrico
Las medidas de los parámetros clínicos relacionados con la DGE eran comparables entre los grupos: a saber, el tiempo de eliminación de la sonda nasogástrica (DMP 0,38; IC del 95%, -0.30 a 1,06; P
= 0,27), requisito para la reinserción de la sonda nasogástrica (OR 1,14; IC del 95%: 0,73 a 1,81, siendo P = 0,56
), exigencia de procinéticos /o anti eméticos (OR 0,84; IC del 95%, 0,53 a 1,32; P = 0,45
), el tiempo de inicio de dieta líquida (DMP 0,26; IC del 95%, -0,63 a 1,16; P = 0,56
), y la hora de inicio de la dieta sólida (DMP -0,90, 95 IC%, -1,91 a 0,10; P = 0,08
). No se encontró heterogeneidad significativa entre los estudios con respecto a estos resultados, excepto en el momento de la retirada de la sonda nasogástrica
Medidas de criterios de valoración secundarios tampoco fueron significativamente diferentes entre los dos grupos:. a saber, la fístula pancreática (OR 1.05 IC, 95%, 0,69 a la 1,61;.
P = 0,80) (figura 3), absceso intraabdominal (OR 1,04; IC del 95%, 0,62 a la 1.75;.
P = 0,88) (figura 4), hemorragia (OR 0,74 , IC del 95%, 0,37 a la 1.48; P = 0,40
) (figura 5), ​​filtración biliar (OR 1,09; IC del 95%, 0,48 a la 2,51;.. P
= 0,83) (figura 6), la herida infección (OR 0,92; IC del 95%, 0,60 a la 1,40; P = 0,70
) (Fig. 7), reoperación (OR 0,49; IC del 95%, 0,22 a la 1,09; P = 0,08
) (Fig. 8 ), la mortalidad hospitalaria (OR 0,60 (IC del 95%, 0,22 a la 1,64; P = 0,32
) (Fig. 9), y la duración de la estancia hospitalaria (DMP 0,44; IC del 95%, -0.30 a la 1,17; P
= 0,25) (Fig. 10). No se encontró heterogeneidad significativa entre los estudios con respecto a estos resultados. Fig. 3 los resultados del meta-análisis sobre la fístula pancreática
Fig. 4 Resultados del metaanálisis sobre absceso intraabdominal
Fig. 5 Los resultados del meta-análisis sobre la hemorragia
Fig. 6 Los resultados del meta-análisis sobre la fuga de bilis
Fig. 7 Los resultados del meta-análisis de infección de la herida
Fig. 8 Resultados de la meta-análisis sobre la reoperación
Fig. 9 Los resultados del meta-análisis sobre la mortalidad hospitalaria
Fig. 10 Resultados del meta-análisis de la duración de la estancia hospitalaria sesgo GIM, Publicación Francia El gráfico de embudo para el resultado primario (DGE) fue asimétrica, lo que indica la presencia de sesgo de publicación (Fig. 11). Higo. Análisis del gráfico de embudo 11 de sesgo de publicación. El resultado fue el retraso del vaciamiento gástrico
Discusión
DGE después de la EP es una complicación frecuente, que suele estar gestionado por el drenaje nasogástrica y apoyo nutricional por vía parenteral o enteral, con o sin procinéticos. Muchos de los esfuerzos para reducir la incidencia de la DGE se han intentado; éstos incluyen la dilatación pilórica [18], la preservación de la vena izquierda gástrico [19], el uso preoperatorio de eritromicina [20], y octreotide profiláctico [21]. Otros estudios evaluaron la eficacia clínica de procedimiento de reconstrucción de vaciamiento gástrico. En comparación con la reconstrucción Billroth II, se encontraron tanto Roux-en-Y y Billroth I-reconstrucciones de estar asociado con una mayor incidencia de la DGE [22, 23]. Dos rutas se utilizan generalmente para la reconstrucción Billroth II después PD: la ruta antecólica o la ruta retrocólica. Un meta-análisis informó la superioridad de la ruta antecólica en comparación con la ruta retrocólica relativo a la reducción de la DGE [3]. Sin embargo, una proporción significativa de los datos en este meta-análisis de vino de estudios no aleatorios, que pueden introducir sesgo de confusión y selección que a menudo distorsionan los resultados. México La presente meta-análisis actualizado agruparon cinco ECA y proporciona claramente la mejor evidencia disponible sobre el efecto de la vía de la reconstrucción relacionada DGE. En contraste con meta-análisis publicado anteriormente, el principal hallazgo es que las dos rutas después de PD fueron igualmente eficientes en relación con la DGE. Existe una amplia variación definición de un DGE en la literatura cirugía pancreática. En 2007, el ISGPS propuso una definición estandarizada de la DGE [17]. Tres de 5 ECA utilizaron los criterios ISGPS y consistentemente encontrado que la ruta de la reconstrucción gastro /duodenoyeyunostomía no tuvo un impacto significativo en la incidencia y severidad de la DGE. Los datos agrupados también está en concordancia con estos ECA México La patogénesis de la DGE de la pancreatoduodenectomía se ha propuesto que es multifactorial:. Disrupción del sistema del nervio vago; lesión isquémica al mecanismo antropilórica; y la disminución de la estimulación motilina plasma causado por la resección del duodeno [20]. Desde un punto de vista mecánico, algunos investigadores observaron que una torsión transitoria o angulación del tracto alimentario reconstruida podrían contribuir a DGE [24]. Con la reconstrucción antecólica, el muñón duodenal o gástrica distal y el asa yeyunal descendente se encuentran en una línea recta. La torsión o angulación del tracto alimentario reconstruida de este modo se pueden evitar [25]. Sin embargo, en caso de la reconstrucción retrocólica, el riesgo de torsión o angulación puede ser disminuida mediante la sutura del estómago o duodeno distal a la mesocolon transversal [12]. Por lo tanto, se puede entender que la ruta de reconstrucción no tiene un impacto mensurable sobre la incidencia y la gravedad de la DGE.
En cuanto a la técnica quirúrgica, se ha sugerido que la DGE más probable que ocurra en pacientes que se sometieron conservadora del píloro pancreaticoduodenectomía (DPF) ( en comparación con el clásico Whipple PD). Sin embargo, un reciente meta-análisis de seis ECA mostró una tasa comparable general de la DGE para ambas técnicas. [26] Además, el tipo de anastomosis pancreática (pancreaticogastrostomy y pancreaticoyeyunostomía) no se asoció significativamente con la DGE [27]. Por el contrario, cada vez hay más evidencias de que otras complicaciones intraabdominales, como la fístula pancreática, fístula biliar, colecciones intraabdominales o abscesos, tienen una influencia decisiva de la DGE. Park et al [28] encontró que DGE fue significativamente más frecuente entre los pacientes con complicaciones intraabdominales postoperatorias (41,7% frente a 8,8%, p < 0,0001
). Del mismo modo, en otro informe por Horstmann et al [29], DGE se produce casi exclusivamente como una consecuencia de otras complicaciones postoperatorias. Estos hallazgos son compatibles con los de otros informes [21, 30]. Por lo tanto, la prevención de estas complicaciones podría reducir la incidencia de la DGE.
Presente análisis tiene algunas limitaciones. En primer lugar, se detectó una considerable heterogeneidad entre los estudios con respecto a criterio principal de valoración. La presencia de la heterogeneidad es debida a papel por Tani et al [7] en el que la incidencia de DGE de 5% en su grupo antecólica en comparación con 50% en el grupo retrocólica (P < 0,001
). Aparte del hecho de que sólo había 20 pacientes en cada brazo en este estudio, un total de 12/20 pacientes en el grupo de retrocólica tenía al menos una complicación posoperatoria en comparación con 3/20 en el grupo de antecólica podrían haber influido en sus resultados [ ,,,0],10]. En segundo lugar, el número de estudios incluidos en este meta-análisis es pequeño. De hecho, los ensayos aleatorios en la cirugía son difíciles de llevar a cabo [31]. Por último, el análisis gráfico de embudo sugirió la posibilidad de sesgos de publicación. Esto puede relacionarse con nuestra inclusión de inglés sólo los estudios.
Conclusiones
El metanálisis no observaron un efecto significativo del tipo de ruta de la reconstrucción en la incidencia de la DGE después de la EP. Por otra parte, no se encontraron diferencias en cuanto a la estancia en el hospital, otras complicaciones y la mortalidad entre los dos grupos, lo que subraya la seguridad de ambos procedimientos. Por lo tanto, la elección de la vía de reconstrucción debe ser seleccionado de acuerdo a la preferencia del cirujano.
Notas
Yanming Zhou y Lin Jincan contribuyeron igualmente a este trabajo.
Declaraciones
Agradecimientos
Al doctor Zhao Yanfang (Departamento de Estadísticas de Salud, Segunda Universidad médica Militar, Shanghai, china) por su revisión crítica de la sección de meta-análisis.
Conflicto de intereses
los autores declaran que no tienen intereses en competencia.
contribuciones de los autores
YZ participó en el diseño y coordinación del estudio, llevado a cabo la evaluación crítica de los estudios y escribió el manuscrito. LW y JL desarrollaron la búsqueda en la literatura, llevaron a cabo la extracción de los datos, con la asistencia en la evaluación crítica de los estudios incluidos y asistida por escrito hasta. HL y BL llevó a cabo el análisis estadístico de los estudios. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.

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