Effetto della ricostruzione antecolic o retrocolica della gastro /duodenojejunostomy sul ritardato svuotamento gastrico dopo duodenocefalopancreasectomia: un effetto di meta-analysis

di ricostruzione antecolic o retrocolica della gastro /duodenojejunostomy sul ritardato svuotamento gastrico dopo duodenocefalopancreasectomia: una meta-analisi
Abstract
Sfondo
ritardato svuotamento gastrico (DGE) è una delle complicanze più frequenti dopo duodenocefalopancreasectomia (PD). Questa meta-analisi volta a valutare l'effetto di antecolic contro ricostruzione retrocolica di gastro /duodenojejunostomy su DGE dopo PD.
Metodi
studi controllati randomizzati (RCT) confrontando antecolic contro ricostruzione retrocolica di gastro /duodenojejunostomy su DGE dopo PD erano idonei all'investimento. stime pooled di effetto del trattamento sono stati calcolati utilizzando il modello a effetti fissi o modello a effetti casuali.
Risultati
Cinque RCT che coinvolgono 534 pazienti randomizzati sono stati ammessi. Il confronto dei DGE non ha mostrato alcuna differenza significativa (odds ratio, 0.66; 95% intervallo di confidenza, 0,32-1,33; P = 0,24
). I gruppi antecolic e retrocolica avuto anche risultati comparabili per parametri clinici relativi alla DGE, altre complicazioni, la mortalità ospedaliera, e la durata della degenza ospedaliera.
Conclusioni
Il percorso della ricostruzione gastro /duodenojejunostomy ha alcun impatto sulla DGE dopo PD. Pertanto, la scelta del percorso di ricostruzione deve essere selezionata in base alle preferenze del chirurgo.
Parole
ritardati svuotamento gastrico Gastro ricostruzione /duodenojejunostomy pancreatoduodenectomia meta-analisi di sfondo
Con i perfezionamenti delle tecniche chirurgiche, i miglioramenti nella gestione perioperatoria, avanzamenti nella strumenti chirurgici, pancreaticoduodenectomia (PD) è diventata una procedura più sicura con una mortalità operatoria riportato meno del 5% presso i centri ad alto volume. Tuttavia, l'incidenza di morbilità avvicina 30-65% [1]. Ritardato svuotamento gastrico (DGE) è una delle più frequenti dopo morbilità PD si verificano nel 19-57% dei pazienti [2]. E 'stato associato a più lunga durata della degenza e costi ospedalieri più elevati
Due percorsi di ricostruzione sono di solito utilizzati per gastro /duodenojejunostomy:. Il percorso antecolic o il percorso retrocolica. Una meta-analisi pubblicata da Su et al [3] confrontato 5 studi [4-8] e ha concluso che percorso di ricostruzione antecolic è stato associato ad una diminuzione statisticamente significativa nell'incidenza di DGE seguenti PD. Tuttavia, questa meta-analisi ha incluso tre studi osservazionali [4-6], che possono introdurre fattori confondenti e bias di selezione che spesso distorcono i risultati. Il trial randomizzato controllato (RCT) è il disegno di ricerca principale nella valutazione degli interventi medici ed è meglio limitarsi a meta-analisi [9]. Più di recente, quattro RCT si sono resi disponibili e ha riferito che il percorso di ricostruzione gastro /duodenojejunostomy non influenza l'incidenza postoperatoria di DGE o altre complicazioni dopo PD [10-13]. Pertanto, il presente meta-analisi fornisce una valutazione aggiornata da mettere in comune i dati che provengono solo dagli RCT.
Metodi
Lo studio è stato condotto seguendo le Voci preferita di dichiarazione delle revisioni sistematiche e analisi Meta-(PRISMA) [14]
. selezione degli studi
Utilizzando Medline, EMBASE, Ovidio, e il database Cochrane, una ricerca bibliografica è stata fatta per RCT che hanno valutato l'influenza di un antecolic con una ricostruzione gastro /duodenojejunostomy retrocolica su DGE dopo PD dal momento della nascita a novembre 2013. I termini di ricerca medica Titolo argomento (mesh) erano "pancreaticoduodenectomia" e "ritardato svuotamento gastrico." Solo gli studi sugli esseri umani e in lingua inglese sono stati considerati per l'inclusione. . Liste di riferimento di tutti gli articoli recuperati sono stati cercati manualmente per ulteriori studi di estrazione
dati
Due revisori (BL e LW, rispettivamente) estratti in modo indipendente i seguenti parametri da ogni studio: il primo autore, anno di pubblicazione, le caratteristiche di studio di popolazione, numero di pazienti randomizzati con ogni procedura ed endpoint. Tutti i testi rilevanti, tabelle e figure sono stati rivisti per l'estrazione dei dati.
Criteri di inclusione ed esclusione
RCT che hanno valutato l'influenza di un antecolic con una ricostruzione gastro /duodenojejunostomy retrocolica su DGE dopo PD sono stati inclusi nello studio. I criteri di esclusione sono stati: studi su animali, abstract, lettere, atti di convegni scientifici, editoriali e opinioni di esperti e studi clinici osservazionali non randomizzati
valutazione della qualità metodologica
Gli RCT sono stati valutato con la scala composita Jadad [15. ] in cui ogni studio è stata valutata esaminando 3 fattori: la randomizzazione, cecità, e prelievi e drop-out segnalati entro il periodo di studio. La scala di qualità va da 0 a 5 punti, lo studio che ha 3 o più punteggio è stato considerato di qualità superiore.
Endpoint
endpoint primario era DGE. Gli endpoint secondari comprendevano altre complicazioni e la durata della degenza ospedaliera.
metodi statistici
Review Manager software (RevMan) 5.0 (Cochrane Collaboration) è stato utilizzato per condurre tutte le analisi. misure di effetto stimato erano gli odds ratio (OR) per le variabili dicotomiche e differenza media pesata (WMD) per le variabili continue. Se lo studio mediane previste e range interquartili invece di mezzi e SDS, i mezzi e SDS sono state imputate secondo le modalità descritte da Hozo et al. [16] stime pool erano presentati con il 95% intervallo di confidenza (IC 95%). effetto pool è stato calcolato utilizzando il modello a effetti fissi o modello a effetti casuali. L'eterogeneità è stata valutata da I 2, con valori superiori al 50% indicano una notevole eterogeneità. bias di pubblicazione è stata valutata visivamente usando un diagramma di imbuto, in base al risultato della DGE.
Risultati
studi ammissibili
Il processo di identificazione letterature ammissibili è mostrato in fig. 1. La strategia di ricerca ha generato 6 RCT. Due studi dello stesso gruppo [8, 11], lo studio più recente che tra più soggetti è stato selezionato [11]. Infine, cinque articoli sono stati identificati per l'inclusione [7, 10-13]. I due revisori avevano accordo al 100% nelle loro recensioni di estrazione dei dati. Figura. diagramma di flusso 1 Studio
Un totale di 534 pazienti sono stati inclusi nella meta-analisi: 267 nel gruppo antecolic e 267 nel gruppo retrocolica. Due studi sono stati condotti in Giappone [7, 11], uno in India [10], uno nei Paesi Bassi [12], e uno in Austria [13]. La dimensione del campione di ogni studio variava da 40 a 246 pazienti. Le caratteristiche degli studi inclusi sono riportati nella tabella 1 1.Table Le caratteristiche di base degli studi inclusi nella meta-analisi
di riferimento (anno)
iscrizione intervallo (paese)
Group
No. dei pazienti (M /F)
L'età media (anni)
Disease Ma /Be
Tipo di operazione
punteggio di qualità

Tani et al. [7] (2006)
2002-2004 (Giappone) Antecolic
20 (11/9)
63,1 ± 9.21
16/4
Tutti PPPD
2
retrocolica
20 (10/10)
66,7 ± 12,2
16/4
Tutti PPPD
Gangavatiker et al. [10] (2011)
2006-2008 (India): Antecolic
32 (23/9)
52,8 ± 11,6
27/5
fitosanitari: 10; CPD: 22 2
retrocolica
36 (26/10)
50,8 ± 10,6
32/4
fitosanitari: 14; CPD: 22
Imamura et al. [11] (2013)
2005-2011 (Giappone) Antecolic
58 (36/22)
70,0 (36-86)
46/12
Tutti prodotti fitosanitari
2
retrocolica
58 (32/26)
69,0 (46-86)
49/9
Tutti PPPD
Eshuis et al. [12] (2013)
2009-2011 (Paesi Bassi)
Antecolic
121 (83/38)
65,4 ± 9,0
108/13
fitosanitari: 93; CPD: 28 2
retrocolica
125 (68/57)
65,2 ± 10,3
119/6
fitosanitari: 105; CPD: 20
Tamandl et al. [13] (2013)
2007-2009 (Austria)
Antecolic
36 (17/19)
67,1 (55,7-75,3)
28/8
Tutti prodotti fitosanitari
2
retrocolica
28 (12/16)
65,4 (55,6-70,6)
20/8
Tutti PPPD
M /F, maschio /femmina; Ma /Be, maligno /benigna; PPPD, piloro-preservando pancreaticoduodenectomia; CPD, classico pancreaticoduodenectomia
esiti valutati
La tabella 2 mostra i risultati per i outcomes.Table 2 risultati di una meta-analisi
risultato di interesse
No. di studi
Numero
pazienti
O /WMD
95% CI
P
-value
I2 ( %)
DGE
5
534
0.66
0.32, 1.33
0,24
57
ISGPS DGE 3
430
0.97
0.64, 1.47 0.89

0
ISGPS B + C DGE 3
430
0.93
0,60, 1,46
0,76
0
rimozione di NGT (giorno)
5
534
0,28
-0.30, 1.06
0,27
72
reinserimento del NGT 4
494
1.14
0.73, 1.81 0.56

31
procinetici o anti /emetics 2
314
0.84
0.53, 1.32
0.45
0
Inizio di dieta liquida (giorno) 2
184
0,26
-0.63, 1.16
0.56
0
Inizio di dieta solida (giorno)
4
470
-0.90
-1.91, 0.10
0,08
0
pancreas fistola
5
534
1.05
0.69, 1.61
0,80
0
intra-addominale ascesso
5
534
1.04
0.62, 1.75
0.88 Pagina 8
emorragia
5
534
0,74
0.37, 1.48 0.40

0
Bile perdite
5
534
1.09
0.48, 2.51
0.83
15
infezione della ferita
5
534
0.92
0.60, 1.40
0,70
0
reintervento 3
354
0.49
0.22, 1.09
0,08
0
mortalità 3
350
0.60
0.22, 1.64
0,32
0
Lunghezza della degenza ospedaliera (giorni)
5
534
0,44
-0.30, 1.17
0.25
26
DGE, ritardato svuotamento gastrico; ISGPS, gruppi di studio internazionali di chirurgia pancreatica; NGT, sondino nasogastrico
OR, odds ratio; WMD, differenza media pesata; CI, intervallo di confidenza
Tutti gli studi ha fornito informazioni sull'incidenza delle DGE, che si è verificato nel 37,1% dei pazienti nel gruppo antecolic contro il 43,1% dei pazienti nel gruppo retrocolica. analisi intervistati ha dimostrato che non vi era alcuna differenza significativa tra i gruppi (OR 0.66, 95% CI, 0,32-1,33; P = 0,24
). eterogeneità considerevole è stato rilevato tra gli studi (I 2 = 57%) (Fig. 2). In tre studi [10-12], DGE è stato definito e classificato in base alle raccomandazioni del Gruppo internazionale di studio di chirurgia pancreatica (ISGPS) [17]. pool di analisi ha mostrato sia DGE complessivo (OR 0,97, 95% CI, 0,64-1,47; P = 0,89
) e clinicamente significativo DGE (grado B o C) (OR 0.93, 95% CI, 0,60-1,46 P
= 0.76) non erano diverso senza significativa eterogeneità. Figura. 2 I risultati della meta-analisi su ritardato svuotamento gastrico
misure dei parametri clinici relativi alla DGE erano tutti simili tra i due gruppi: vale a dire, il tempo di rimozione del sondino nasogastrico (WMD 0.38, 95% CI, -0.30 a 1.06; P
= 0,27), requisito per il reinserimento di sondino naso-gastrico (OR 1.14, 95% CI, 0,73-1,81; P = 0,56
), requisito di procinetici o anti /antiemetici (OR 0.84, 95% CI, 0.53 a 1.32; P = 0.45
), ora di inizio della dieta liquida (WMD 0,26, 95% CI, -0.63 a 1.16; P = 0,56
), e l'ora di inizio della dieta solida (WMD -0,90, 95 % CI, -1.91 a 0.10; P = 0,08
). No eterogeneità significativa è stata trovata tra gli studi relativi a questi risultati, tranne che per il tempo di rimozione del sondino nasogastrico
Misure di endpoint secondari, inoltre, non erano significativamente differenti tra i due gruppi:. Vale a dire, fistola pancreatica (OR 1.05, 95% CI, 0,69-1,61;. P
= 0.80) (Figura 3), ascessi intra-addominale (OR 1.04, 95% CI, 0,62-1,75;. P
= 0,88) (Figura 4), emorragia (OR 0,74 , 95% CI, 0,37-1,48; P = 0,40
) (Fig 5), perdita di bile (OR 1.09, 95% CI, 0,48-2,51;.. P
= 0.83) (Figura 6), ferita infezione (OR 0.92, 95% CI, 0,60-1,40; P = 0,70
) (Fig. 7), reintervento (OR 0.49, 95% CI, 0,22-1,09; P = 0,08
). (Fig 8 ), la mortalità ospedaliera (OR 0.60, (95% CI, 0,22-1,64; P = 0,32
) (Fig. 9), e la durata della degenza ospedaliera (WMD 0.44, 95% CI, -0.30 a 1.17; P
= 0.25) (Fig. 10). Non eterogeneità significativa è stata trovata tra gli studi relativi a questi risultati. Fig. 3 i risultati della meta-analisi su fistola pancreatica
Fig. 4 I risultati della meta-analisi su ascesso intra-addominale
Fig. 5 I risultati della meta-analisi su emorragia
Fig. 6 I risultati della meta-analisi sulla bile perdite
Fig. 7 I risultati della meta-analisi su infezione della ferita
Fig. 8 I risultati della meta-analisi su un nuovo intervento
Fig. 9 I risultati della meta-analisi sulla mortalità ospedaliera
Fig. 10 I risultati della meta-analisi sulla durata della degenza ospedaliera pregiudizi
pubblicazione
La trama imbuto per l'outcome primario (DGE) era asimmetrica, che indica la presenza di bias di pubblicazione (Fig. 11). Figura. 11 Imbuto analisi trama di bias di pubblicazione. Il risultato è stato il ritardato svuotamento gastrico
Discussione
DGE dopo PD è una complicanza frequente, che di solito è gestito da drenaggio nasogastrico e supporto nutrizionale per via parenterale o enterale, con o senza procinetici. Molti sforzi per ridurre l'incidenza dei DGE sono stati tentati; questi includono la dilatazione del piloro [18], la conservazione della vena sinistra gastrica [19], l'uso preoperatorio di eritromicina [20], e octreotide profilattico [21]. Altri studi hanno valutato l'efficacia clinica della procedura di ricostruzione di svuotamento gastrico. Rispetto alla ricostruzione Billroth II, sia Roux-en-Y e Billroth-I ricostruzioni sono stati trovati per essere associato con una maggiore incidenza di DGE [22, 23]. Due percorsi sono di solito utilizzati per la ricostruzione Billroth II dopo PD: il percorso antecolic o il percorso retrocolica. Una meta-analisi ha riportato la superiorità del percorso antecolic rispetto al percorso retrocolica relativo alla riduzione di [3] DGE. Tuttavia, una percentuale significativa di dati in questa meta-analisi è venuto da studi non randomizzati, che possono introdurre fattori confondenti e bias di selezione che spesso distorcono i risultati.
L'attuale aggiornato meta-analisi combinata cinque RCT e ha fornito chiaramente la migliore evidenza disponibile su l'effetto del percorso di ricostruzione per quanto riguarda DGE. In contrasto con precedenza pubblicato meta-analisi, il risultato principale è che i due percorsi dopo PD erano altrettanto efficiente in materia DGE. C'è definizione ampia variazione di un DGE nella letteratura chirurgia pancreatica. Nel 2007, il ISGPS ha proposto una definizione standard di DGE [17]. Tre di 5 RCT utilizzato i criteri ISGPS e sempre trovato che il percorso di ricostruzione gastro /duodenojejunostomy ha avuto alcun impatto significativo sulla incidenza e la gravità della DGE. I dati aggregati vengono anche in accordo con questi RCT
La patogenesi della DGE dopo pancreatoduodenectomia è stato proposto di essere multifattoriale:. Avaria al sistema di nervo vago; danno ischemico al meccanismo antropyloric; e ridotta stimolazione motilin plasma causata dalla resezione del duodeno [20]. Da un punto di vista meccanico, alcuni ricercatori hanno osservato che una torsione transitoria o l'angolazione del tratto alimentare ricostruito potrebbe contribuire DGE [24]. Con la ricostruzione antecolic, il moncone duodenale o dello stomaco distale e discendente ansa digiunale sono fissati in una linea retta. Torsione o l'angolazione del tratto alimentare ricostruito possono quindi essere evitati [25]. Tuttavia, in caso di ricostruzione retrocolica, il rischio di torsione o angolazione può essere diminuito suturando stomaco nel duodeno o distale al mesocolon [12]. Così, si può capire che il percorso di ricostruzione non ha alcun impatto misurabile sulla incidenza e la gravità della DGE.
Per quanto riguarda la tecnica operatoria, è stato suggerito che DGE più probabile si verifica in pazienti che hanno subito piloro-preservare pancreaticoduodenectomia (PPPD) ( in confronto con il classico Whipple PD). Tuttavia, una recente meta-analisi di sei RCT ha mostrato un tasso paragonabile complessivo di DGE per entrambe le tecniche. [26] Inoltre, il tipo di anastomosi del pancreas (pancreatico-gastrostomia e pancreatico) non era significativamente associato con DGE [27]. Al contrario, vi sono crescenti evidenze che altre complicazioni addominali, come la fistola pancreatica, fistola biliare, raccolte addominali o ascessi, hanno un'influenza critica sul DGE. Park ed altri [28] ha rilevato che DGE era significativamente più frequente tra i pazienti con complicanze post-operatorie addominali (41,7% vs 8,8%; P <
0,0001). Analogamente, in un altro rapporto Horstmann et al [29], DGE verifica quasi esclusivamente come conseguenza di altre complicazioni postoperatorie. Questi risultati sono supportati da quelli di altre relazioni [21, 30]. Quindi, prevenzione di tali complicanze potrebbe ridurre l'incidenza di DGE.
La presente analisi ha alcune limitazioni. In primo luogo, è stata rilevata una notevole eterogeneità tra gli studi in materia di endpoint primario. La presenza di eterogeneità è dovuta alla carta da Tani et al [7] in cui incidenza della DGE 5% nel loro gruppo antecolic rispetto al 50% nel gruppo retrocolica (P <
0,001). A parte il fatto che c'erano solo 20 pazienti in ciascun braccio in questo studio, un totale di 12/20 pazienti nel gruppo retrocolica avuto almeno una complicazione postoperatoria rispetto a 3/20 nel gruppo antecolic possono aver influenzato i risultati [ ,,,0],10]. In secondo luogo, il numero di studi inclusi in questa meta-analisi è piccola. In effetti, studi clinici randomizzati in chirurgia sono difficili da condurre [31]. Infine, l'analisi plot imbuto suggerito la possibilità di bias di pubblicazione. Ciò può riguardare la nostra inclusione di inglese solo studi.
Conclusioni
La nostra meta-analisi non hanno osservato un effetto significativo del tipo di percorso di ricostruzione sull'incidenza di DGE dopo PD. Inoltre, non abbiamo trovato differenze in termini di permanenza in ospedale, altre complicazioni, e la mortalità tra i due gruppi, sottolineando la sicurezza di entrambe le procedure. Pertanto, la scelta del percorso di ricostruzione deve essere selezionata in base alle preferenze del chirurgo
. Note
Yanming Zhou e Lin Jincan contribuito in maniera uguale a questo lavoro.
Dichiarazioni
Ringraziamenti
Ringraziamo il dottor Zhao Yanfang (Department of Health Statistics, seconda Università medica militare, Shanghai, Cina) per la sua revisione critica della sezione meta-analisi.
Competere interessi
Gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco.
contributi degli autori
YZ ha partecipato alla progettazione e coordinamento dello studio, ha effettuato la valutazione critica degli studi e ha scritto il manoscritto. LW e JL sviluppato la ricerca della letteratura, effettuate l'estrazione di dati, assistito nella valutazione critica degli studi inclusi e assistita per iscritto fino. HL e BL effettuati l'analisi statistica degli studi. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

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