Wirkung von antecolic oder retrocolica Rekonstruktion des Magen /duodenojejunostomy auf eine verzögerte Magen nach pancreaticoduodenectomy Entleerung: eine Meta-analysis

Wirkung von antecolic oder retrocolica Rekonstruktion des Magen /duodenojejunostomy auf eine verzögerte Magen nach pancreaticoduodenectomy Entleerung: eine Meta-Analyse
Zusammenfassung
Hintergrund
Verzögerte Magen (DGE) Entleerung ist eine der häufigsten Komplikationen nach pancreaticoduodenectomy (PD). Diese Meta-Analyse soll die Wirkung von antecolic gegen retrocolica Rekonstruktion von Magen /duodenojejunostomy auf DGE nach PD zu bewerten.
Methoden
Randomisierte kontrollierte Studien (RCT) vergleicht antecolic gegen retrocolica Rekonstruktion von Magen /duodenojejunostomy auf DGE nach PD waren die für die Aufnahme. Pooled Schätzungen der Behandlungseffekt wurden berechnet unter Verwendung entweder das Modell mit festen Effekten oder Modell mit zufälligen Effekten.
Ergebnisse | Fünf RCTs denen 534 randomisierten Patienten waren förderfähig. Der Vergleich der DGE zeigte keinen signifikanten Unterschied (Odds Ratio 0,66; 95% Konfidenzintervall 0,32-1,33; P
= 0,24). Die antecolic und retrocolica Gruppen auch vergleichbare Ergebnisse für die klinische Parameter in Bezug auf DGE, andere Komplikationen, Krankenhaussterblichkeit, und die Länge des Krankenhausaufenthaltes hatte.
Schlussfolgerungen
Die Route von Magen /duodenojejunostomy Rekonstruktion hat keine Auswirkungen auf DGE nach PD. Daher sollte die Wahl der Rekonstruktionsroute gemäß des Chirurgen Präferenz gewählt werden.
Schlüsselwörter verzögerte Magenentleerung Gastro /duodenojejunostomy Rekonstruktion pancreatoduodenectomy Meta-Analyse Hintergrund
Mit den Verfeinerungen in der chirurgischen Techniken, Verbesserungen in der perioperativen Management, Fortschritte in der chirurgischen Instrumente, pancreaticoduodenectomy (PD) hat weniger als 5% bei hohem Volumen Zentren zu einem sichereren Verfahren mit einer berichteten operativen Mortalität werden. Jedoch nähert sich die Inzidenz von Morbidität 30-65% [1]. Verzögerte Magenentleerung (DGE) ist eine der häufigsten Morbidität nach PD in 19-57% der Patienten auftritt, [2]. Es wurde mit einer längeren Dauer des Krankenhausaufenthalts und höhere Krankenhauskosten im Zusammenhang
Zwei Rekonstruktion Routen sind in der Regel für Magen- /duodenojejunostomy verwendet. Die antecolic-Route oder die retrocolica Route. Eine Meta-Analyse veröffentlicht von Su et al [3] 5 Studien verglichen [4-8] und folgerte, dass antecolic Wiederaufbau Strecke mit einer statistisch signifikanten Abnahme der Inzidenz von DGE folgenden PD verbunden war. Allerdings ist diese Meta-Analyse umfasste drei Beobachtungsstudien [4-6], die Bias verwirrende und Auswahl vorstellen kann oft, die die Ergebnisse verfälschen. Die randomisierte kontrollierte Studie (RCT) ist das wichtigste Forschungsdesign bei der Beurteilung von medizinischen Interventionen und wird am besten beschränkt Meta-Analyse [9]. In jüngerer Zeit sind vier RCT verfügbar werden und berichtet, dass die Route der gastro /duodenojejunostomy Rekonstruktion nicht die postoperative Inzidenz von DGE oder andere Komplikationen nach PD beeinflusst [10-13]. Daher stellt die vorliegende Meta-Analyse eine aktualisierte Auswertung von Daten bündeln, die nur von den RCTs kommen.
Methoden
Die Studie im Anschluss an die Preferred Meldepositionen für Systematische Reviews und Meta- Analysen durchgeführt wurde (PRISMA) [14] .
Studie Auswahl
mit Medline, EMBASE, OVID und Cochrane-Datenbank wurde eine Literaturrecherche nach RCTs gemacht, die den Einfluss eines antecolic mit einem retrocolica gastro /duodenojejunostomy Rekonstruktion auf DGE nach PD aus der Zeit der Gründung bewertet bis November 2013 wurden die Medical Subject Heading (MeSH) Suchbegriffe "pancreaticoduodenectomy" und "verzögerte Magenentleerung." Nur Studien am Menschen und in der englischen Sprache für die Aufnahme in Betracht gezogen wurden. . Referenzlisten aller gefundenen Artikel wurden manuell für zusätzliche Studien durchsucht
Datenextraktion
Zwei Gutachter (BL und LW, jeweils) extrahierten unabhängig voneinander die folgenden Parameter aus jeder Studie: erste Autor, Erscheinungsjahr, Studienpopulation Merkmale, Anzahl der Patienten mit jedem Verfahren randomisiert und Endpunkten. Alle relevanten Text, Tabellen und Zahlen wurden für die Datenextraktion prüft.
Kriterien für die Aufnahme und den Ausschluss
RCTs, die den Einfluss eines antecolic mit einem retrocolica gastro /duodenojejunostomy Rekonstruktion auf DGE nach PD ausgewertet wurden in die Studie eingeschlossen. Ausschlusskriterien waren: Tierstudien, Abstracts, Briefe, Verfahren von wissenschaftlichen Tagungen, Editorials und Gutachten, und nicht randomisierten klinischen Beobachtungsstudien
Beurteilung der methodischen Qualität
Die RCTs wurden die Jadad Composite-Skala mit [15. ], in dem jeder Studie durch die Untersuchung drei Faktoren bewertet: Randomisierung, Verblindung und Abhebungen und Drop-outs innerhalb des Studienzeitraums ausgewiesen. Die Qualität Skala reicht von 0 bis 5 Punkten, Studie mit 3 oder mehr Punkte von höherer Qualität angesehen wurde.
Endpunkte
Der primäre Endpunkt war DGE. Die sekundären Endpunkte umfassten andere Komplikationen und Dauer des Krankenhausaufenthaltes.
Statistische Methoden
Review Manager (RevMan) Software 5.0 (Cochrane Collaboration) wurde verwendet, um alle Analysen durchzuführen. Geschätzte Wirkung Maßnahmen waren Odds Ratios (OR) für dichotome Variablen und gewichtete mittlere Differenz (WMD) zur kontinuierlichen Variablen. Wenn die Studie bereitgestellt Mediane und Interquartil anstelle von Mitteln und SDs reicht, wurden die Mittelwerte und SDs kalkulatorische gemäß den von Hozo beschriebenen Verfahren et al. [16] Die gepoolten Schätzungen wurden mit 95% Konfidenzintervall (95% CI) dargestellt. Die gepoolten Effekt wurde berechnet unter Verwendung entweder das Modell mit festen Effekten oder Modell mit zufälligen Effekten. Heterogene wurde von I ausgewertet 2 mit Werten über 50% zeigt beträchtliche Heterogenität. Publikationsbias wurde visuell unter Verwendung eines Trichters Handlung beurteilt, basierend auf dem Ergebnis der DGE.
Ergebnisse | Geeignete Studien
Der Prozess der Identifizierung qualifizierten Literaturen ist in Abb. 1. Die Suchstrategie erzeugt 6 RCTs. Zwei Studien aus der gleichen Gruppe [8, 11], die jüngste Studie, dass mit mehr Probanden ausgewählt wurde [11]. Schließlich wurden fünf Artikel für die Aufnahme [7, 10-13] identifiziert. Die zwei Gutachter hatten eine 100% Übereinstimmung in ihren Bewertungen der Datenextraktion. Feige. 267 in der antecolic Gruppe und 267 in der retrocolica Gruppe: 1 Studienablaufdiagramm
Insgesamt wurden 534 Patienten wurden in die Meta-Analyse eingeschlossen. Es wurden zwei Studien in Japan durchgeführt [7, 11], eine in Indien [10], eine in den Niederlanden [12] und eine in Österreich [13]. Die Stichprobengröße von jeder Studie 40-246 Patienten variiert. Die Eigenschaften der eingeschlossenen Studien in Tabelle 1.Table 1 Baseline-Charakteristika der Studien in die Meta-Analyse
Referenz gezeigt werden (Jahr)
Einschreibung Intervall (Land)
Gruppe
Nein. der Patienten (M /F)
Das mittlere Alter (Jahre)
Disease Ma /Be
Art der Operation
Qualitätsfaktor

Tani et al. [7] (2006)
2002-2004 (Japan)
Antecolic
20 (11/9)
63,1 ± 9,21
16/4
Alle PPPD
2
retrocolica
20 (10/10)
66,7 ± 12,2
16/4
Alle PPPD
Gangavatiker et al. [10] (2011)
2006-2008 (Indien)
Antecolic
32 (23/9)
52,8 ± 11,6
27/5
PPPD: 10; CPD: 22 2
retrocolica
36 (26/10)
50,8 ± 10,6
32/4
PPPD: 14; CPD: 22
Imamura et al. [11] (2013)
2005-2011 (Japan)
Antecolic
58 (36/22)
70,0 (36-86)
46/12
Alle PPPD
2
retrocolica
58 (32/26)
69,0 (46-86)
49/9
Alle PPPD
Eshuis et al. [12] (2013)
2009-2011 (Niederlande)
Antecolic
121 (83/38)
65,4 ± 9,0
108/13
PPPD: 93; CPD: 28 2
retrocolica
125 (68/57)
65.2 ± 10.3
119/6
PPPD: 105; CPD: 20
Tamandl et al. [13] (2013)
2007-2009 (Österreich)
Antecolic
36 (17/19)
67,1 (55,7-75,3)
28/8
Alle PPPD
2
retrocolica
28 (12/16)
65,4 (55,6-70,6)
20/8
Alle PPPD
M /F, Männer /Frauen; Ma /Be, Bösartige /gutartig; PPPD, pyloruserhaltenden pancreaticoduodenectomy; CPD, bewertet klassische pancreaticoduodenectomy
Outcomes
Tabelle 2 sind die Ergebnisse für die outcomes.Table 2 Ergebnisse einer Meta-Analyse
Ergebnis von Interesse
zeigt No. Studien
Anzahl Patienten
OR /WMD
95% CI Bei
P
-Wertes
I2
( %)
DGE
5
534
0,66
0,32, 1,33
0,24
57
ISGPS DGE
3
430
0,97
0,64, 1,47
0,89
0
ISGPS B + C DGE
3
430
0,93
0,60, 1,46
0,76
0
Entfernung von NGT (Tag)
5
534
0,28
-0,30, 1,06
0,27
72
Reinsertion von NGT
4 494
1,14
0,73, 1,81
0,56
31
Prokinetika oder anti /Brechmittel
2
314
0,84
0,53, 1,32
0,45
0
Beginn der flüssigen Nahrung (Tag) 2
184
0,26
-0,63, 1,16
0,56
0
Beginn fester Nahrung (Tag)
4
470
-0,90
-1,91, 0,10
0,08
0
Pankreasfistel
5
534
1,05
0,69, 1,61
0,80
0
Intra-abdominale Abszess
5
534
1,04
0.62, 1.75
0,88
8 Einblutung
5
534
0,74
0,37, 1,48
0,40
0
Bile
5
534
1,09
0,48, 2,51
0,83 Leck
15
Wundinfektion
5
534
0,92
0,60, 1,40
0,70
0
Reoperation
3
354
0,49
0,22, 1,09
0,08
0
Mortality
3
350
0,60
0,22, 1,64
0,32
0
Länge des Krankenhausaufenthaltes (Tage)
5
534
0,44
-0,30, 1,17
0.25
26
DGE, verzögerte Magenentleerung; ISGPS, Internationale Studiengruppen von Pankreaschirurgie; NGT, Magensonde oder in, Odds Ratio; WMD, gewichtete mittlere Differenz; CI, Konfidenzintervall
Alle Studien zur Verfügung gestellten Informationen über die Häufigkeit von DGE, die im Vergleich zu 43,1% der Patienten in der retrocolica Gruppe in 37,1% der Patienten in der antecolic Gruppe aufgetreten. Abgefragten Analyse zeigte, dass es keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen war (OR 0,66, 95% CI, 0,32 bis 1,33; P
= 0,24). Beträchtliche Heterogenität zwischen den Studien nachgewiesen (I 2 = 57%) (Abb. 2). In drei Studien [10-12], wurde DGE definiert und abgestuft nach den Empfehlungen der Internationalen Studiengruppe von Pankreaschirurgie (ISGPS) [17]. Die gepoolten Analyse zeigte, sowohl insgesamt als DGE (OR 0,97, 95% CI, 0,64-1,47; P
= 0,89) und klinisch signifikante DGE (Grad B oder C) (OR 0,93, 95% CI, 0,60-1,46 P
= 0.76) waren ohne signifikante Heterogenität nicht anders. Feige. 2 Ergebnisse der Meta-Analyse auf eine verzögerte Magen
Maßnahmen der klinischen Parameter im Zusammenhang mit DGE Entleerung alle zwischen den Gruppen vergleichbar waren: nämlich Zeit der Entfernung der Magensonde (WMD 0,38, 95% CI, -0,30 bis 1,06; P
= 0,27), Voraussetzung für die Reintegration von Magensonde (OR 1,14, 95% CI, 0,73-1,81; P
= 0,56), Anforderung von Prokinetika oder anti /Brechmittel (OR 0,84, 95% CI, 0,53 bis 1,32; P
= 0,45), die Zeit des Beginns der flüssigen Nahrung (WMD 0,26, 95% CI, -0,63 bis 1,16; P
= 0,56), und die Zeit des Beginns der festen Nahrung (WMD -0,90, 95 % CI, -1,91 bis 0,10; P
= 0,08). . Keine signifikante Heterogenität zwischen den Studien in Bezug auf diese Ergebnisse, mit Ausnahme der Zeit der Entfernung der Magensonde
Maßnahmen der sekundären Endpunkte waren auch keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen gefunden: nämlich Pankreasfistel (OR 1,05, 95% CI, 0,69-1,61;. P
= 0,80) (Bild 3), intra-abdominale Abszess (OR 1,04, 95% CI, 0,62-1,75;. P
= 0,88) (Abbildung 4), Blutungen (OR 0,74 , 95% CI, 0,37-1,48; P
= 0,40) (Bild 5), Galle Leckage (OR 1,09, 95% CI, 0,48-2,51;.. P
= 0,83) (Bild 6), Wunde Infektion (OR 0,92, 95% CI, 0,60-1,40; P
= 0,70) (Abb. 7), Re-Operation (OR 0,49, 95% CI, 0,22-1,09; P
= 0,08). (Bild 8 ), Krankenhaussterblichkeit (OR 0,60 (95% CI, 0,22-1,64; P
= 0,32) (Abb. 9), und die Länge des Krankenhausaufenthaltes (WMD 0,44, 95% CI, -0,30 bis 1,17; P
= 0,25) (Abb. 10). Keine signifikante Heterogenität zwischen den Studien in Bezug auf diese Ergebnisse gefunden wurde. Abb. 3 Ergebnisse der Meta-Analyse auf Pankreasfistel
Abb. 4 Ergebnisse der Meta-Analyse auf intra-abdominale Abszess
Abb. 5 Ergebnisse der Meta-Analyse auf Blutung
Abb. 6 Ergebnisse der Meta-Analyse auf Galleaustritt
Abb. 7 Die Ergebnisse der Meta-Analyse auf eine Wundinfektion
Abb. 8 Die Ergebnisse der Meta-Analyse auf eine erneute Operation
Abb. 9 Die Ergebnisse der Meta-Analyse auf Krankenhaussterblichkeit
Abb. 10 Ergebnisse der Meta-Analyse auf Dauer des Krankenhausaufenthaltes
Publikationsbias
Der Funnel-Plot für den primären Endpunkt (DGE) war asymmetrisch, was das Vorhandensein von Publikations-Bias (Abb. 11). Feige. 11 Funnel-Plot-Analyse von Publikations-Bias. Das Ergebnis war die verzögerte Magenentleerung
Diskussion
DGE nach PD eine häufige Komplikation ist, die in der Regel durch Nasen-Magen-Drainage und Ernährungsunterstützung durch parenterale oder enterale Routen, mit oder ohne Prokinetika verwaltet wird. Viele Anstrengungen für die Inzidenz von DGE Reduktions wurden versucht; Dazu gehören pyloric Erweiterung [18], die Erhaltung der linken Magen-Vene [19], die präoperative Verwendung von Erythromycin [20], und prophylaktische Octreotid [21]. Andere Studien untersuchten die klinische Wirksamkeit des Rekonstruktionsverfahrens der Magenentleerung. Verglichen mit Billroth II Rekonstruktion sowohl Roux-en-Y und Billroth-I Rekonstruktionen gefunden wurden mit höheren Inzidenz von DGE [22, 23] in Verbindung gebracht werden. die antecolic Route oder der retrocolica Route: Zwei Routen sind in der Regel für BII Wiederaufbau nach PD verwendet. Eine Meta-Analyse berichtet die Überlegenheit der antecolic Strecke im Vergleich zum retrocolica Weg der Reduktion von DGE über [3]. Allerdings kam ein erheblicher Teil der Daten in dieser Meta-Analyse von randomisierten Studien, die Bias-verwirrende und Auswahl vorstellen kann oft, die die Ergebnisse verzerren.
Die vorliegende aktualisierte Metaanalyse fünf RCTs gebündelt und deutlich die besten verfügbaren Beweise dafür vorgelegt, auf die Wirkung der Rekonstruktion Route über DGE. Im Gegensatz zu früher publizierten Meta-Analyse ist das wichtigste Ergebnis, dass die beiden Strecken nach dem PD gleich effizient waren bezüglich DGE. Es gibt große Unterschiede Definition eines DGE im Pankreaschirurgie Literatur. Im Jahr 2007 schlug die ISGPS eine einheitliche Definition von DGE [17]. Drei von fünf RCTs verwendet, um die ISGPS Kriterien und wieder festgestellt, dass die Route von Magen /duodenojejunostomy Rekonstruktion über die Häufigkeit und Schwere der DGE hatte keine wesentlichen Auswirkungen. Die gepoolten Daten ist auch in Übereinstimmung mit diesen RCTs der Pathogenese der DGE
nach pancreatoduodenectomy multifaktoriell zu sein vorgeschlagen wurde. Störung des Nervus vagus-System; ischämische Schädigung des antropyloric Mechanismus; und verringerte Plasma Motilin Stimulation durch Resektion des Duodenums hervorgerufen [20]. Aus mechanischer Sicht beobachtet einige Forscher, dass eine vorübergehende Torsion oder Abwinkelung des rekonstruierten Verdauungstrakt zu DGE beitragen könnte [24]. Mit antecolic Rekonstruktion, die Duodenalstumpf oder distalen Magen und die absteigende Jejunumschlinge sind in einer geraden Linie. Torsion oder Abwinkelung des rekonstruierten Verdauungstrakt kann so vermieden werden [25]. Jedoch im Falle von retrocolica Rekonstruktion, das Risiko einer Torsion oder Abwinkelung kann durch Annähen des Duodenums oder distalen Magens zur Quer mesocolon [12] vermindert werden. So kann man verstehen, dass der Wiederaufbau Weg über die Häufigkeit und Schwere der DGE.
Im Hinblick auf die operative Technik keinen messbaren Einfluss hat, wurde vorgeschlagen, dass DGE eher bei Patienten auftritt, die pyloruserhaltenden pancreaticoduodenectomy (PPPD) wurden ( im Vergleich zu klassischen Whipple PD). Doch eine aktuelle Meta-Analyse von sechs RCTs zeigte eine Gesamt vergleichbare Rate von DGE für beide Techniken. [26] Auch die Art der Pankreasanastomose (pancreaticogastrostomy und Pankreatikojejunostomie) wurde mit DGE nicht signifikant assoziiert [27]. Im Gegensatz dazu gibt es wachsende Beweise, dass andere intraabdominelle Komplikationen, wie Pankreasfistel, Gallenfistel, intraabdomineller Sammlungen oder Abszesse, einen kritisch Einfluss auf DGE haben. Park et al [28] festgestellt, dass DGE bei Patienten mit postoperativen Komplikationen intraabdominal signifikant häufiger war (41,7% gegenüber 8,8%; P <
0,0001). Auf ähnliche Weise in einem anderen Bericht von Horstmann et al [29], DGE fast ausschließlich tritt als Folge anderer postoperativen Komplikationen. Diese Ergebnisse werden durch die anderer Berichte unterstützt [21, 30]. Daher Vermeidung solcher Komplikationen könnte die Häufigkeit von DGE reduzieren.
Die vorliegende Analyse hat einige Einschränkungen. Erstens beträchtliche Heterogenität zwischen Studien zur primären Endpunkt nachgewiesen. Das Vorhandensein von Heterogenität beruht auf Papier von Tani et al [7], in der Inzidenz von DGE von 5% in ihrer antecolic Gruppe im Vergleich zu 50% in der retrocolica Gruppe (P <
0,001). Abgesehen von der Tatsache, dass es nur 20 Patienten in jedem Arm in dieser Studie waren, insgesamt 12/20 Patienten in der Gruppe retrocolica hatten mindestens eine postoperative Komplikation im Vergleich zu 3/20 in der antecolic Gruppe könnten ihre Ergebnisse beeinflusst haben [ ,,,0],10]. Zweitens ist die Anzahl von Studien in dieser Meta-Analyse eingeschlossen klein. Tatsächlich randomisierten Studien in der Chirurgie schwierig zu führen [31]. Schließlich schlug Trichter-Plot-Analyse die Möglichkeit der Veröffentlichung Voreingenommenheit. Die dies Englisch können sich auf unsere Aufnahme von nur Studien.
Schlussfolgerungen
Unsere Meta-Analyse keine signifikante Wirkung von der Art der Rekonstruktion Route über die Häufigkeit von DGE nach PD nicht beobachten. Darüber hinaus finden wir konnten keine Unterschiede in Bezug auf Krankenhausaufenthalt, andere Komplikationen und Sterblichkeit zwischen zwei Gruppen, um die Sicherheit der beiden Verfahren unterstreicht. Daher sollte die Wahl der Rekonstruktion Route nach Präferenz des für den Chirurgen ausgewählt werden.
Hinweise
Yanming Zhou und Jincan Lin trugen gleichermaßen zu dieser Arbeit.
Erklärungen
Danksagung kaufen Wir Doktor Yanfang Zhao danken (Department of Health Statistics, Second Military Medical University, Shanghai, China) für ihre kritische Revision der Meta-Analyse Abschnitt.
Interessen konkurrierende
die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.
Beiträge der Autoren
YZ beteiligte sich an der Gestaltung und Koordination der Studie führte die kritische Beurteilung von Studien und das Manuskript geschrieben. LW und JL entwickelt, um die Literaturrecherche durch die Extraktion von Daten aus, in der kritischen Bewertung der eingeschlossenen Studien unterstützt und unterstützt schriftlich Fragen stellen. HL und BL durch die statistische Analyse von Studien aus. Alle Autoren gelesen und genehmigt haben das endgültige Manuskript.

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