Effect van antecolic of retrocolic reconstructie van het maag /duodenojejunostomy op vertraagde maaglediging na pancreaticoduodenectomie: een meta-analyse

Effect van antecolic of retrocolic reconstructie van het maag /duodenojejunostomy op vertraagde maaglediging na pancreaticoduodenectomie: een meta-analyse
Abstracte achtergrond
vertraagde maaglediging (DGE) is één van de meest voorkomende complicaties na pancreaticoduodenectomie (PD ). Deze meta-analyse gericht op het effect van antecolic versus retrocolic reconstructie van gastro /duodenojejunostomy op DGE na PD te evalueren.
Methods
gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCTs) het vergelijken antecolic versus retrocolic reconstructie van gastro /duodenojejunostomy op DGE na PD waren in aanmerking komen voor opname. Gepoolde schattingen van de behandeling effect werden berekend met behulp van de vaste effecten model of random effects model.
Resultaten
Vijf RCT's met 534 gerandomiseerde patiënten die in aanmerking kwamen. De vergelijking van DGE toonde geen significant verschil (odds ratio 0,66; 95% betrouwbaarheidsinterval, 0,32-1,33; p = 0,24
). De antecolic en retrocolic groepen hadden ook vergelijkbare resultaten voor de klinische parameters die verband houden met DGE, andere complicaties, ziekenhuissterfte, en de lengte van het verblijf in het ziekenhuis.
Conclusies
De route van de maag /duodenojejunostomy reconstructie heeft geen invloed op DGE na PD. Daarom moet de keuze van de wederopbouw route worden geselecteerd op basis van de voorkeur van de chirurg.
Sleutelwoorden
vertraagde maaglediging Gastro /duodenojejunostomy reconstructie pancreatoduodenectomie Meta-analyse Achtergrond
Met de verfijningen in chirurgische technieken, verbeteringen in perioperatieve management, vooruitgang in chirurgische instrumenten, is pancreaticoduodenectomy (PD) een veilige procedure met een gerapporteerde operatieve mortaliteit minder dan 5% bij hoog-volume geeft geworden. De incidentie van ziekte zal 30-65% [1]. Vertraagde maaglediging (DGE) is een van de meest voorkomende morbiditeit na PD optreedt in 19-57% van de patiënten [2]. Het is geassocieerd met langere verblijfsduur en hogere ziekenhuiskosten
Twee reconstructie routes worden meestal gebruikt voor gastro /duodenojejunostomy. Antecolic de routes of retrocolic route. Een meta-analyse gepubliceerd door Su et al [3] in vergelijking 5 studies [4-8] en concludeerde dat antecolic reconstructie route geassocieerd met een statistisch significante afname in de incidentie van DGE volgende PD. Echter, deze meta-analyse omvatte drie observationele studies [4-6], die confounding en selectie vooroordeel dat vaak verstoren de bevindingen kunnen introduceren. De gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT) is het belangrijkste onderzoek ontwerp in de evaluatie van medische interventies en wordt best beperkt tot meta-analyse [9]. Recenter zijn vier RCT beschikbaar zijn en meldde dat de route van maag /duodenojejunostomy reconstructie postoperatieve incidentie van DGE of andere complicaties niet beïnvloedt na PD [10-13]. Daarom is de huidige meta-analyse geeft een geactualiseerde evaluatie door bundeling van gegevens die alleen uit de RCT's.
Methodes Ondernemingen De studie werd uitgevoerd naar aanleiding van de Preferred Reporting Items voor systematische reviews en Meta-analyses (PRISMA) [14] .
Studie selectie
met behulp van Medline, EMBASE, Ovidius, en Cochrane database werd een literatuuronderzoek gedaan naar RCT's die de invloed van een antecolic geëvalueerd met een retrocolic gastro /duodenojejunostomy reconstructie op DGE na PD vanaf het moment van oprichting tot november 2013. de Medical Subject Heading (MeSH) zoektermen waren 'pancreaticoduodenectomie "en" vertraagde maaglediging. "Only studies op mensen en in het Engels werden beschouwd voor opname. . Referentie lijsten van alle opgehaalde voorwerpen waren handmatig gezocht naar aanvullende studies
Data extractie
Twee reviewers (BL en LW, respectievelijk) onafhankelijk van elkaar gehaald de volgende parameters van elke studie: eerste auteur, jaar van uitgave, studiepopulatie kenmerken, aantal patiënten gerandomiseerd met elke procedure, en eindpunten. Alle relevante tekst, tabellen en figuren werden beoordeeld voor data-extractie.
Criteria voor opname en uitsluiting
RCT's dat de invloed van een antecolic geëvalueerd met een retrocolic gastro /duodenojejunostomy reconstructie op DGE na PD in de studie werden opgenomen. Uitsluitingscriteria waren: dierstudies, samenvattingen, brieven, proceedings van wetenschappelijke bijeenkomsten, editorials en adviezen van deskundigen, en niet-gerandomiseerde observationele klinische studies
Beoordeling van methodologische kwaliteit
De RCT's werden gescoord met behulp van de Jadad samengestelde stemming [15. ] waarbij elke studie werd geëvalueerd door het onderzoeken van 3 factoren: randomisatie, blindering, en opnames en drop-outs gemeld binnen de onderzoeksperiode. De kwaliteit schaal loopt van 0 tot 5 punten, studie met 3 of meer score werd beschouwd als van een hogere kwaliteit te zijn.
Eindpunten
primaire eindpunt was DGE. Secundaire eindpunten waren onder andere complicaties en de duur van het verblijf in het ziekenhuis.
Statistische methoden
recensie Manager (RevMan) software 5.0 (Cochrane Collaboration) werd gebruikt om alle analyses uit te voeren. Geschatte effect maatregelen waren odds ratio (OR) voor dichotome variabelen en gewogen gemiddelde verschil (WMD) voor continue variabelen. Als de studie ontvangen medianen en interkwartielen plaats van middelen en SDS werden de middelen en SDS toegerekend volgens de werkwijze beschreven door Hozo et al methoden. [16] Samengevoegde schattingen werden gepresenteerd met 95% betrouwbaarheidsinterval (95% CI). Gepoolde effect werd berekend met behulp van de vaste effecten model of random effects model. Heterogeniteit werd geëvalueerd door I 2, met een waarde van meer dan 50% aangeeft aanzienlijke heterogeniteit. Publicatiebias werd visueel beoordeeld met behulp van een trechter plot, gebaseerd op het resultaat van DGE.
Resultaten
aanmerking komende studies
De specificatie aanmerking literatuur wordt getoond in Fig. 1. De zoekstrategie gegenereerd 6 RCT's. Twee studies uit dezelfde groep [8, 11], de meest recente studie dat het opnemen van meer proefpersonen werd geselecteerd [11]. Uiteindelijk werden vijf artikelen geïdentificeerd voor opname [7, 10-13]. De twee reviewers had 100% overeenkomst in hun beoordelingen van de data-extractie. Fig. 1 Studie stroomschema
Een totaal van 534 patiënten werden opgenomen in de meta-analyse: 267 in de antecolic groep en 267 in de retrocolic groep. Twee studies werden uitgevoerd in Japan [7, 11], een in India [10], een in Nederland [12] en een in Oostenrijk [13]. De steekproefomvang van elke studie varieerde 40-246 patiënten. De kenmerken van de opgenomen studies zijn weergegeven in tabel 1 1.Table Baseline kenmerken van de studies opgenomen in de meta-analyse
Reference (Jaar)
Inschrijving interval (land)
Group

No. van de patiënten (M /V)
De gemiddelde leeftijd (jaar)
Ziekte Ma /Be
Soort transactie
Quality score

Tani et al. [7] (2006)
2002-2004 (Japan)
Antecolic
20 (09/11)
63,1 ± 9.21
16/4 Leer Alle PPPD Pagina 2
Retrocolic
20 (10/10)
66,7 ± 12,2
16/4 Leer Alle PPPD
Gangavatiker et al. [10] (2011)
2006-2008 (India)
Antecolic
32 (23/9)
52,8 ± 11,6
27/5
PPPD: 10; CPD: 22 2
Retrocolic
36 (26/10)
50,8 ± 10,6
32/4
PPPD: 14; CPD: 22
Imamura et al. [11] (2013)
2005-2011 (Japan)
Antecolic
58 (36/22)
70,0 (36-86)
46/12 Leer Alle GBMR
2
Retrocolic
58 (32/26)
69,0 (46-86)
49/9 Leer Alle PPPD
Eshuis et al. [12] (2013)
2009-2011 (Nederland)
Antecolic
121 (83/38)
65,4 ± 9,0
108/13
PPPD: 93; CPD: 28 2
Retrocolic
125 (68/57)
65,2 ± 10,3
119/6
PPPD: 105; CPD: 20
Tamandl et al. [13] (2013)
2007-2009 (Oostenrijk)
Antecolic
36 (17/19)
67,1 (55,7-75,3)
28/8 Leer Alle GBMR
2
Retrocolic
28 (12/16)
65,4 (55,6-70,6)
20/8 Leer Alle PPPD
M /V, man /vrouw; Ma /Be, maligne /benigne; PPPD,-pylorussparende pancreaticoduodenectomie; CPD, klassieke pancreaticoduodenectomie
Outcomes beoordeeld
Tabel 2 toont de resultaten van de outcomes.Table 2 Resultaten van een meta-analyse
Resultaat van belang
No. van studies
No.of patiënten
OR /WMD
95% CI
P
-waarde
I2 ( %)
DGE
5
534
0,66
0,32, 1,33
0,24
57
ISGPS DGE
3
430
0,97
0,64, 1,47
0,89
0
ISGPS B + C DGE
3
430
0,93
0,60, 1,46
0.76
0
Verwijdering van NGT (dag)
5
534
0,28
-0,30, 1,06
0,27
72
Reïntegratie van NGT
4
494
1.14
0,73, 1,81
0,56
31
prokinetica of anti /emetics 2
314
0,84
0.53, 1.32
0,45
0
Start van vloeibaar dieet (dag) 2
184
0,26
-0,63, 1,16
0,56
0
Start van vaste voeding (dag)
4
470
-0,90
-1,91, 0,10
0,08
0
pancreas fistula
5
534
1.05
0,69, 1,61
0.80
0
Intra-abdominaal abces
5
534
1,04
0.62, 1.75
0,88
8
Bloeding
5
534
0,74
0.37, 1.48
0,40
0
Bile lekken
5
534
1,09
0,48, 2,51
0,83
15
Wondinfectie
5
534
0,92
0,60, 1,40
0,70
0
Heroperatie
3
354
0,49
0,22, 1,09
0,08
0
Mortality
3
350
0,60
0,22, 1,64
0,32
0
Lengte van het verblijf in het ziekenhuis (dagen)
5
534
0,44
-0,30, 1,17
0.25
26
DGE, vertraagde maaglediging; ISGPS, International Study Groepen Pancreatic Surgery; NGT, neussonde golfreizen of, odds ratio; WMD, gewogen gemiddelde verschil; BI, betrouwbaarheidsinterval
Alle studies verstrekte informatie over de incidentie van DGE, die zich in 37,1% van de patiënten in de antecolic groep versus 43,1% van de patiënten in de retrocolic groep. Ondervraagden analyse toonde aan dat er geen significant verschil tussen de groepen (OR 0,66, 95% CI, 0,32-1,33; P
= 0,24). Aanzienlijke heterogeniteit werd waargenomen tussen studies (I 2 = 57%) (fig. 2). In drie studies [10-12], werd DGE gedefinieerd en ingedeeld op basis van de aanbevelingen van de International Study Group of pancreas Chirurgie (ISGPS) [17]. Samengevoegde analyse toonde zowel in het algemeen DGE (OR 0,97, 95% CI, 0,64-1,47; P
= 0,89) en klinisch significante DGE (graad B of C) (OR 0,93, 95% CI, 0,60-1,46 P
= 0,76) waren niet anders met geen significante heterogeniteit. Fig. 2 De resultaten van de meta-analyse van vertraagde maaglediging
Maatregelen van de klinische parameters die verband houden met DGE waren allemaal vergelijkbaar tussen groepen: namelijk, het tijdstip van verwijdering van de maagsonde (WMD 0,38, 95% BI -0,30 tot 1,06; P
= 0,27), vereiste voor herintegratie van de maagsonde (OR 1,14, 95% CI, 0,73-1,81; P
= 0,56), eis van prokinetica of anti /emetics (OR 0,84, 95% CI, 0,53 tot 1,32; P
= 0,45), het tijdstip van aanvang van vloeibaar dieet (WMD 0,26, 95% BI -0,63 tot 1,16; P
= 0,56), en het tijdstip van aanvang van vaste voeding (WMD -0,90, 95 % BI -1,91 tot 0,10; P
= 0,08). Geen significante heterogeniteit werd gevonden tussen studies met betrekking tot deze resultaten, met uitzondering van het tijdstip van de verwijdering van de maagsonde
Maatregelen van secundaire eindpunten waren ook niet significant verschillend tussen de twee groepen:., Namelijk de pancreas fistel (OR 1,05, 95% CI, 0,69-1,61;. P
= 0,80) (figuur 3), intra-abdominale abces (OR 1,04, 95% CI, 0,62-1,75;. P
= 0,88) (figuur 4), bloedingen (OR 0,74 , 95% CI, 0,37-1,48; P
= 0,40) (figuur 5), gallekkage (OR 1,09, 95% CI, 0,48-2,51;.. P
= 0,83) (Fig 6), wond infectie (OR 0,92, 95% CI, 0,60-1,40; P
= 0,70) (fig. 7), heroperatie (OR 0,49, 95% CI, 0,22-1,09; P
= 0,08). (Fig 8 ), ziekenhuissterfte (OR 0,60 (95% CI, 0,22-1,64; P
= 0,32) (fig. 9), en de lengte van het verblijf in het ziekenhuis (WMD 0,44, 95% BI -0,30 tot 1,17; P
= 0,25) (Fig. 10). Geen significante heterogeniteit gevonden tussen studies met betrekking tot deze resultaten. figuur 3 de resultaten van de meta-analyse van pancreatische fistula
Fig.. 4 De resultaten van de meta-analyse op de intra-abdominale abces
Fig. 5 De resultaten van de meta-analyse van bloeding
Fig. 6 De resultaten van de meta-analyse van gallekkage
Fig. 7 Resultaten van de meta-analyse van wondinfectie
Fig. 8 De resultaten van de meta-analyse van heroperatie
Fig. 9 De resultaten van de meta-analyse van ziekenhuissterfte
Fig. 10 De resultaten van de meta-analyse van de duur van het verblijf in het ziekenhuis vooringenomenheid
Publication
De trechter plot voor de primaire uitkomstmaat (DGE) was asymmetrisch, met vermelding van de aanwezigheid van publicatie vooringenomenheid (afb. 11). Fig. 11 Funnel plot analyse van publicatie vooringenomenheid. Het resultaat was de vertraagde maaglediging
Discussie
DGE na PD is een frequente complicatie, die gewoonlijk door nasogastrische drainage en voedingsondersteuning door parenterale of enterale routes, met of zonder prokinetica wordt beheerd. Vele inspanningen voor het terugdringen van DGE zijn geprobeerd; deze omvatten pyloric dilatatie [18], het behoud van de linker maag ader [19], preoperatieve gebruik van erytromycine [20], en profylactisch octreotide [21]. Andere studies onderzochten de klinische werkzaamheid van reconstructie procedure van maaglediging. Vergeleken met Billroth II reconstructie werden beide Roux-en-Y en Billroth-I reconstructies in verband gebracht met een hogere incidentie van DGE [22, 23]. Twee routes worden meestal gebruikt voor Billroth II wederopbouw na PD: de antecolic route of retrocolic route. Een meta-analyse leidt de superioriteit van de antecolic route opzichte van de retrocolic route betreffende de beperking van DGE [3]. Echter, een groot deel van de gegevens in deze meta-analyse kwam uit nonrandomized studies, die confounding en selectie vooroordeel dat vaak verstoren de bevindingen kunnen introduceren. Ondernemingen De huidige geactualiseerde meta-analyse gepoolde vijf RCT's en duidelijk op voorwaarde dat de beste beschikbare bewijs het effect van de wederopbouw route betrekking DGE. In tegenstelling tot eerder gepubliceerde meta-analyse is de belangrijkste bevinding is dat beide routes na PD even efficiënte betreffende DGE waren. Er is grote variatie definitie van een DGE in de pancreas chirurgie literatuur. In 2007, het ISGPS een voorstel voor een gestandaardiseerde definitie van DGE [17]. Drie van de 5 RCT's gebruikten de ISGPS criteria en consequent vond dat de route van gastro /duodenojejunostomy reconstructie had geen significante invloed op de incidentie en de ernst van DGE. De gepoolde data is in overeenstemming met deze RCT Ondernemingen De pathogenese van DGE nadat pancreatoduodenectomie Voorgesteld is multifactorieel zijn. Verstoring van het vagale zenuwstelsel; ischemisch letsel aan het antropyloric mechanisme; en verminderde plasma motiline stimulatie veroorzaakt door resectie van het duodenum [20]. Uit mechanisch oogpunt, sommige onderzoekers vastgesteld dat een transiënte torsie of gehoekte gereconstrueerde maagdarmkanaal kunnen bijdragen tot DGE [24]. Met antecolic wederopbouw, de twaalfvingerige darm stomp of distale maag en de dalende jejunale lus bevinden zich in een rechte lijn. Torsie of gehoekt van de gereconstrueerde spijsverteringskanaal kan dus worden vermeden [25]. In het geval van retrocolic reconstructie, het risico van torsie of angulatie kan worden verminderd door het hechten duodenum of distale maag naar de dwarse mesocolon [12]. Zo kan men begrijpen dat de reconstructie route heeft geen meetbaar effect op de incidentie en de ernst van DGE.
Ten aanzien van de operatietechniek, is gesuggereerd dat DGE gebeurt vaker bij patiënten die-pylorussparende pancreaticoduodenectomie (PPPD) ondergingen ( in vergelijking met klassieke Whipple PD). Uit een recente meta-analyse van zes RCT's gaven een algemeen vergelijkbaar percentage van DGE voor beide technieken. [26] Ook het type pancreas anastomose (pancreaticogastrostomy en pancreaticojejunostomie) was niet significant geassocieerd met DGE [27]. Daarentegen zijn er steeds meer bewijs dat andere abdominale complicaties, zoals pancreatische fistula, biliaire fistel, intra-abdominale abcessen of collecties, een kritische invloed op DGE. Park et al [28] vond dat DGE was significant vaker voor bij patiënten met intra-abdominale postoperatieve complicaties (41,7% versus 8,8%; P <
0,0001). Ook in andere verslag Horstmann et al [29], DGE vrijwel uitsluitend als gevolg van andere postoperatieve complicaties. Deze resultaten worden ondersteund door de andere rapporten [21, 30]. Vandaar, het voorkomen van dergelijke complicaties zou de incidentie van DGE verminderen. Inloggen Deze huidige analyse heeft een aantal beperkingen. Eerst werd een aanzienlijke heterogeniteit waargenomen tussen de studies met betrekking tot primaire eindpunt. De aanwezigheid van heterogeniteit doordat het papier door Tani et al [7], waarin incidentie van DGE van 5% in de antecolic groep vergeleken met 50% in de retrocolic groep (P <
0,001). Afgezien van het feit dat er slechts 20 patiënten in elke tak van het onderzoek, een totaal van 12/20 patiënten in de groep retrocolic minstens één postoperatieve complicaties in vergelijking met 3/20 in de antecolic groep kunnen de resultaten [beïnvloed ,,,0],10]. Ten tweede, het aantal studies in deze meta-analyse is klein. Inderdaad, gerandomiseerde onderzoeken bij chirurgie zijn moeilijk uit te voeren [31]. Tot slot trechter plot analyse suggereerde de mogelijkheid van publicatie vooroordelen. Dit kan betrekking hebben op onze opname van alleen in het Engels studies.
Conclusies
Onze meta-analyse leverde een significant effect van de aard van de reconstructie route op de incidentie van DGE na PD niet waarnemen. Bovendien hebben we geen verschillen op het gebied van verblijf in het ziekenhuis, andere complicaties, en mortaliteit tussen de twee groepen te vinden, onderstreept de veiligheid van beide procedures. Daarom moet de keuze van de wederopbouw route worden geselecteerd op basis van de voorkeur van de chirurg.
Notes
Yanming Zhou en Jincan Lin eveneens bijgedragen aan dit werk.
Verklaringen
Dankwoord
Wij danken Doctor Yanfang Zhao (Department of Health Statistics, Tweede Militaire Medische Universiteit, Shanghai, China) voor haar kritische herziening van de meta-analyse sectie.
concurrerende belangen Ondernemingen de auteurs verklaren dat ze geen concurrerende belangen. bijdragen
Authors '
YZ deelgenomen aan het ontwerp en de coördinatie van het onderzoek, voerde de kritische beoordeling van de studies en schreef het manuscript. LW en JL ontwikkelde het literatuuronderzoek, verricht de extractie van gegevens, bijgestaan ​​in de kritische beoordeling van de opgenomen studies en geholpen bij het schrijven van. HL en BL verricht de statistische analyse van studies. Alle auteurs gelezen en goedgekeurd het definitieve manuscript.

• Glutathion S-transferase M1 null genotype meta-analyse van maagkanker risk
• De impact en optimale indicatie van niet-curatieve maagresectie voor fase IV geavanceerde maagkanker gediagnosticeerd tijdens de operatie: 10 jaar ervaring op één institute