Влияние antecolic или позадиободочный реконструкции гастро /duodenojejunostomy на замедленное опорожнение желудка после pancreaticoduodenectomy: мета-анализ

Влияние antecolic или позадиободочный реконструкции гастро /duodenojejunostomy на замедленное опорожнение желудка после pancreaticoduodenectomy: мета-анализ
Аннотация
Справочная информация
замедленное опорожнение желудка (DGE) является одним из наиболее частых осложнений после pancreaticoduodenectomy (PD ). Этот мета-анализ с целью оценить эффект antecolic по сравнению с позадиободочный реконструкции гастро /duodenojejunostomy на DGE после PD.
Методы
рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), сравнивая antecolic по сравнению с позадиободочный реконструкции гастро /duodenojejunostomy на DGE после PD были право на включение. Обобщённые оценки эффекта лечения были рассчитаны с использованием либо модели фиксированных эффектов или модели случайных эффектов.

Результаты Пять рандомизированных контролируемых исследований с участием 534 рандомизированных пациентов имели право. Сравнение DGE не показали значительной разницы (отношение шансов 0,66; 95% доверительный интервал, от 0,32 до 1,33; P = 0,24
). В antecolic и позадиободочный группы также имели сопоставимые результаты для клинических параметров, связанных с DGE, других осложнений, больничной смертности и продолжительности пребывания в стационаре.
Выводы
Маршрут реконструкции гастро /duodenojejunostomy не оказывает никакого влияния на DGE после PD. Таким образом, выбор маршрута реконструкции должны быть выбраны в соответствии с предпочтениями хирурга.
Ключевые слова
замедленное опорожнение желудка Gastro реконструкции /duodenojejunostomy Pancreatoduodenectomy Мета-анализ фона с услугой уточнений в хирургических методов, улучшения в периоперационном управления, достижения в области хирургических инструментов, pancreaticoduodenectomy (PD) стала более безопасная процедура с сообщенным оперативной смертности менее чем на 5% при больших объемах центров. Однако частота заболеваемости приближается к 30-65% [1]. Задержка опорожнения желудка (DGE) является одним из наиболее частых осложнений после PD происходит в 19-57% больных [2]. Это было связано с большей продолжительностью госпитализации и более высокие расходы больницы
Две трассы реконструкции обычно используются для гастро /duodenojejunostomy:. Antecolic на маршрут или маршрут позадиободочный. Мета-анализ опубликованных Su и др [3] по сравнению 5 исследований [4-8] и пришли к выводу, что antecolic маршрут реконструкции был связан со статистически значимым снижением частоты DGE следующего PD. Тем не менее, этот мета-анализ включал три обсервационных исследований [4-6], которые могут ввести Поразительным и выбор смещения, которые часто искажают результаты. Рандомизированное контролируемое исследование (RCT) является главным научным дизайн в оценке медицинских вмешательств и лучше всего ограничивается мета-анализа [9]. Совсем недавно, четыре RCTs стали доступны и сообщили, что маршрут реконструкции гастро /duodenojejunostomy не влияет на послеоперационную частоту DGE или других осложнений после БП [10-13]. Таким образом, настоящее мета-анализ предоставляет обновленную оценку путем объединения данных, которые только приходят из RCTs.
Методы
Исследование проводилось соответствии с пунктами Preferred отчетности для систематических обзоров и мета-анализов (PRISMA) [14] .
выбор исследования
Используя MEDLINE, EMBASE, Овидия и база данных Cochrane, поиск литературы был сделан для РКИ, которые оценивали влияние на antecolic с позадиободочный реконструкции гастро /duodenojejunostomy на DGE после PD с момента создания по ноябрь 2013 г. термины поиска Медицинский Предметная рубрика (MeSH) были "pancreaticoduodenectomy" и "замедленное опорожнение желудка." только исследования на людях и на английском языке, были рассмотрены для включения. . Справочные списки всех отобранных статей были вручную искали дополнительные исследования извлечения данных

двух рецензентов (BL и LW, соответственно) независимо друг от друга были извлечены следующие параметры из каждого исследования: первого автора, год издания, характеристики исследуемой группы населения, количество пациентов, рандомизированных с каждой процедурой, и конечными точками. Все соответствующие тексты, таблицы и рисунки были рассмотрены для извлечения данных.
Критерии включения и исключения
РКИ, которые оценивали влиянием antecolic с позадиободочный реконструкции гастро /duodenojejunostomy на DGE после PD были включены в исследование. Критерии исключения: исследования на животных, рефераты, письма, протоколы из научных встреч, редакционных и экспертных заключений, а также нерандомизированных обсервационных клинических исследований
Оценка методологического качества
РКИ оценивали с использованием композитной шкалы Jadad [15. ], в которой каждое исследование оценивали путем изучения 3 фактора: рандомизации, ослепление, и забор и отсева сообщили в течение периода исследования. Шкала качества колеблется от 0 до 5 баллов, исследование, имеющие 3 или более балл считался более высокого качества.
Endpoints
Первичной конечной точкой было DGE. Вторичные конечные точки включали другие осложнения и продолжительность пребывания в стационаре.
Статистические методы
Review Manager (RevMan) программного обеспечения 5.0 (Cochrane Collaboration) был использован для проведения всех анализов. Предполагаемые меры воздействия были отношения шансов (OR) для дихотомических переменных и взвешенной разницы средних (ВРС) для непрерывных переменных. Если исследование дало медианы и межквартильный диапазоны вместо средств и ДСН, средства и электрофорез в ДДС приписывали в соответствии с методами, описанными Hozo и соавт. [16] Обобщённые оценки были представлены с 95% доверительным интервалом (95% ДИ). Объединенную эффект был рассчитан с использованием либо модели фиксированных эффектов или модели случайных эффектов. Неоднородность оценивали I 2, со значениями более чем на 50%, указывающими значительную гетерогенность. предвзятость публикации оценили визуально с использованием воронки участка, на основании результата DGE.
Результаты
правомочных исследований
Процесс определения подходящих литератур показана на рис. 1. Стратегия поиска генерируется 6 РКИ. Два исследования из той же группы [8, 11], самое последнее исследование, в том числе более предметов была выбрана [11]. И, наконец, пять статей были отобраны для включения [7, 10-13]. Оба автора имели 100% согласие в своих обзорах извлечения данных. Инжир. блок-схема последовательности 1 Исследование
В общей сложности 534 пациентов были включены в мета-анализ: 267 в antecolic группе и 267 в группе позадиободочный. Два исследования были проведены в Японии [7, 11], один в Индии [10], один в Нидерландах [12], и один в Австрии [13]. Размер выборки каждого исследования варьировались от 40 до 246 пациентов. Характеристики включенных исследований приведены в таблице 1.Table 1 Исходные характеристики исследований, включенных в мета-анализ
Reference (год)

Зачисление интервал (страна)

Группа

No. пациентов (M /F)

Средний возраст (лет)

Болезнь Ма /Be

Тип операции

оценка качества
<Ьг> Tani и др. [7] (2006)
2002-2004 (Япония)
Antecolic
20 (11/9)
63,1 ± 9,21
16/4
Все PPPD
2
позадиободочный
20 (10/10)
66,7 ± 12,2
16/4
Все PPPD
Gangavatiker и др. [10] (2011)
2006-2008 (Индия)
Antecolic
32 (23/9)
52,8 ± 11,6
27/5
PPPD: 10; CPD: 22 страница 2 позадиободочный
36 (26/10)
50,8 ± 10,6
32/4
PPPD: 14; CPD: 22
Имамура и др. [11] (2013)
2005-2011 (Япония)
Antecolic
58 (36/22)
70,0 (36-86)
46/12
Все PPPD <бр> 2
позадиободочный
58 (32/26)
69,0 (46-86)
49/9
Все PPPD
Eshuis и др. [12] (2013)
2009-2011 гг (Нидерланды)
Antecolic
121 (83/38)
65,4 ± 9,0
108/13
PPPD: 93; CPD: 28 страница 2 позадиободочный
125 (68/57)
65,2 ± 10,3
119/6
PPPD: 105; CPD: 20
Tamandl и др. [13] (2013)
2007-2009 (Австрия)
Antecolic
36 (17/19)
67.1 (55.7-75.3)
28/8
Все PPPD <бр> 2
позадиободочный
28 (12/16)
65.4 (55.6-70.6)
20/8
Все PPPD
M /F, мужчина /женщина; Ma /Be, Злокачественная /доброкачественными; PPPD, привратника, сохраняющих pancreaticoduodenectomy; CPD, классический pancreaticoduodenectomy
Исходы, оцененные
В таблице 2 приведены результаты для outcomes.Table 2 Результаты мета-анализа
Итоговом интереса

No. исследований

No.of пациентов

ИЛИ /ОМП

95% ДИ

P
-Value

I2 ( %)

DGE страница 5 534
0,66
0.32, 1.33
0,24
57
ISGPS DGE страница 3 из 430 <бр> 0,97
0,64, 1,47
0,89
0
ISGPS B + C DGE страница 3 из 430
0,93
0.60, 1.46
0,76
0
Удаление NGT (день) страница 5 534
0,28
-0.30, 1.06
0,27
72
реинтеграция NGT 4
494
1.14
0,73, 1,81
0,56
31
прокинетики или анти /рвотные страница 2 314
0,84
0,53, 1,32
0,45 <бр> 0
Начало жидкой диеты (день) страница 2 184
0,26
-0.63, 1.16
0,56
0
Начало твердой диеты (день)
4
470
-0,90
-1,91, 0,10
0,08
0
Панкреатический свищ страница 5 534
1,05
0,69, 1,61
0,80
0
внутрибрюшного абсцесса страница 5 534
1,04
0,62, 1,75
0,88
8
Кровотечение
5
534
0,74
0,37, 1,48
0,40
0
Желчь просачиваться страница 5 534
1,09
0,48, 2,51
0.83 <бр> 15
раневой инфекции страница 5 534
0,92
0,60, 1,40
0,70
0
Реоперации страница 3 354
0,49
0,22, 1,09
0,08
0
Смертность страница 3 из 350
0,60
0,22, 1,64
0,32
0
продолжительность пребывания в стационаре (дни) страница 5 534
0,44
-0,30, 1,17
0.25
26
DGE, задержка опорожнения желудка; ISGPS, Международные исследовательские группы панкреатических хирургии; NGT, назогастральный зонд
OR, отношение шансов; ВРС, взвешенное среднее различие; CI, доверительный интервал
Все исследования предоставили информацию о заболеваемости DGE, которое произошло в 37,1% пациентов в группе antecolic по сравнению с 43,1% пациентов в группе позадиободочный. Опрошенные анализ показал, что не было никаких существенных различий между группами (ОР 0,66, 95% ДИ от 0,32 до 1,33; P = 0,24
). Значительная гетерогенность была обнаружена между исследованиями (I 2 = 57%) (рис. 2). В трех исследованиях [10-12], DGE была определена и оцениваемый в соответствии с рекомендациями Международной исследовательской группы панкреатической хирургии (ISGPS) [17]. Объединенную анализ показал, как в целом DGE (OR 0,97, 95% ДИ от 0,64 до 1,47, P = 0,89
) и клинически значимого DGE (класс B или C) (OR 0,93, 95% ДИ от 0,60 до 1,46 P
= 0,76) не отличались без существенной неоднородности. Инжир. 2 Результаты мета-анализа на замедленное опорожнение желудка
Меры клинических параметров, связанных с DGE были сравнимы между группами, а именно: время снятия трубки назогастральный (ВРС 0,38, 95% ДИ, -0,30 до 1,06; P
= 0,27), требование для перепрошивки из назогастральный трубки (OR 1.14, 95% ДИ от 0,73 до 1,81; P = 0,56
), требование прокинетики или анти /рвотных (OR 0,84, 95% ДИ от 0,53 до 1,32; P = 0,45
), время начала жидкой диеты (ВРС 0,26, 95% ДИ, -0,63 до 1,16; P = 0,56
), и время начала твердой диеты (ВРС -0,90, 95 % ДИ, -1,91 до 0,10; P = 0,08
). Ни одна значимая гетерогенность не было найдено между исследований относительно этих результатов, за время снятия трубки назогастральный кроме
Меры вторичных конечных точек были также существенно не отличались между двумя группами:. А именно, панкреатический свищ (OR 1,05, 95% ДИ, от 0,69 до 1,61;. P
= 0,80) (рис 3), внутрибрюшное абсцесс (ОР 1,04, 95% ДИ 0,62 до 1,75;. P
= 0,88) (рис 4), кровоизлияние (OR 0,74 , 95% ДИ от 0,37 до 1,48; P = 0,40
) (рис 5), утечки желчи (OR 1,09, 95% ДИ от 0,48 до 2,51;.. P
= 0,83) (рис 6), рана инфекция (OR 0,92, 95% ДИ от 0,60 до 1,40; P = 0,70
) (. фиг.7), Реоперация (OR 0,49, 95% ДИ от 0,22 до 1,09; P = 0,08
). (рис 8 ), госпитальная летальность (ОР 0,60, (95% ДИ от 0,22 до 1,64; P = 0,32
) (. рис 9), и продолжительность пребывания в стационаре (ВРС 0,44, 95% ДИ, -0,30 до 1,17; P <бр> = 0,25) (рис. 10). ни одна значимая гетерогенность не было обнаружено между исследованиями в отношении этих результатов. рис. 3 Результаты мета-анализа по панкреатического свища
рис. 4 Результаты мета-анализа на внутрибрюшного абсцесса
Рис. 5 Результаты мета-анализа на кровоизлияние
Рис. 6 Результаты мета-анализа на утечки желчи
рис. 7 Результаты мета-анализа на раневой инфекции
Рис. 8 Результаты мета-анализа на реоперации
Рис. 9 Результаты мета-анализа на больничной смертности
рис. 10 Результаты мета-анализа по продолжительности пребывания в стационаре смещения
публикации
воронке участка для первичного исхода (DGE) был асимметричным, что указывает на наличие систематической ошибки (рис. 11). Инжир. 11 Воронка анализ график систематической ошибки. Исход был замедленное опорожнение желудка
Обсуждение
DGE после PD является частым осложнением, которое обычно управляется назогастральный дренаж и питательной поддержки парентеральным или энтерального маршрутам, с или без прокинетики. Многие усилия по снижению заболеваемости DGE были попытки; к ним относятся привратника дилатации [18], сохранение левой вены желудка [19], предоперационной использование эритромицин [20], и профилактическое октреотида [21]. Другие исследования оценивали клиническую эффективность процедуры восстановления опорожнения желудка. По сравнению с реконструкцией Бильрот II, были найдены как Ру-ан-Y и Бильрот-I реконструкций, которые будут связаны с более высокой частотой DGE [22, 23]. Два маршрута, как правило, используются для реконструкции Бильрот II после PD: по antecolic маршруту или позадиободочный маршруту. Мета-анализ сообщили превосходство antecolic маршрута по сравнению с позадиободочный маршрута относительно сокращения DGE [3]. Тем не менее, значительная часть данных в этом мета-анализе пришли из нерандомизированных исследований, которые могут ввести Поразительным и выбор смещения, которые часто искажают результаты.
Настоящее обновление мета-анализ объединяют пять РКИ и при условии четко наилучшие имеющиеся фактические данные о эффект маршрута реконструкции относительно DGE. В отличие от ранее опубликованных мета-анализа, основной вывод заключается в том, что два пути после ПД были одинаково эффективны в отношении DGE. Существует широкое определение вариация DGE в поджелудочной хирургии литературе. В 2007 году ISGPS предложил стандартизировать определение DGE [17]. Три из 5 РКИ использовали критерии ISGPS и последовательно установлено, что маршрут реконструкции гастро /duodenojejunostomy не оказало существенного влияния на частоту и тяжесть DGE. Складочный данные также в соответствии с этими RCTs
патогенеза DGE после pancreatoduodenectomy было предложено многофакторным:. Нарушение вагусной нервной системы; ишемического повреждения в antropyloric механизма; и снижение плазменной стимуляции, вызванной Мотилин резекции двенадцатиперстной кишки [20]. С механической точки зрения, некоторые исследователи отметили, что переходный процесс кручения или ангуляция реконструированного желудочно-кишечного тракта может способствовать DGE [24]. С antecolic реконструкции, двенадцатиперстной кишки или культи дистальной желудка и нисходящей тощей петли устанавливаются по прямой линии. Кручение или ангуляция реконструированного желудочно-кишечного тракта, таким образом, можно избежать [25]. Тем не менее, в случае позадиободочный реконструкции, риск кручением или ангуляцией может быть уменьшена путем ушивания двенадцатиперстной кишки или желудка дистальной к поперечной mesocolon [12]. Таким образом, можно понять, что маршрут реконструкции не оказывает измеримое влияние на частоту и тяжесть DGE.
Что касается оперативной техники, было высказано предположение, что DGE более вероятно, встречается у пациентов, перенесших привратника, сохраняющих pancreaticoduodenectomy (PPPD) ( по сравнению с классическим Уиппл PD). Тем не менее, недавний мета-анализ шести РКИ показал общую сравнимую скорость DGE для обоих методов. [26] Кроме того, тип поджелудочной анастомоза (pancreaticogastrostomy и pancreaticojejunostomy) не было достоверно связано с DGE [27]. В противоположность этому, существуют доказательства того, что растут другие интраабдоминальные осложнения, такие как панкреатического свища, желчный свищ, интраабдоминальные коллекций или абсцессов, имеют критически влияние на DGE. Парк и др [28] обнаружили, что DGE достоверно чаще у больных с послеоперационными внутрибрюшных осложнений (41,7% против 8,8%; P &л;
0,0001). Аналогичным образом, в другом докладе Horstmann и др [29], DGE почти исключительно происходит как следствие других послеоперационных осложнений. Эти данные подтверждаются тем других докладов [21, 30]. Следовательно, профилактика таких осложнений может снизить заболеваемость DGE.
Настоящий анализ имеет некоторые ограничения. Во-первых, значительная гетерогенность была обнаружена между исследованиями в отношении первичной конечной точки. Наличие неоднородности происходит из-за бумаги по Tani и др [7], в котором частота DGE 5% в их antecolic группе по сравнению с 50% в позадиободочный группы (Р ≪
0,001). Помимо того, что было всего 20 пациентов в каждой группе в этом исследовании, в общей сложности 12/20 пациентов в позадиободочный группе было по крайней мере одно послеоперационное осложнение по сравнению с 3/20 в antecolic группе, возможно, повлияли их результаты [ ,,,0],10]. Во-вторых, количество исследований, включенных в этот мета-анализ мал. Действительно, рандомизированные исследования в области хирургии трудно провести [31]. Наконец, анализ воронкообразного графика высказал предположение о возможности публикации уклонов. Это может быть связано с нашим включением только изучением английского языка.
Выводы
Наша мета-анализ не наблюдалось существенного влияния вида маршрута реконструкции на частоту DGE после PD. Более того, мы не обнаружили каких-либо различий в условиях пребывания в стационаре, других осложнений и смертности между двумя группами, подчеркивая безопасность обеих процедур. Таким образом, выбор маршрута реконструкции должны быть выбраны в соответствии с предпочтениями хирурга.
Notes
Yanming Чжоу и Jincan Лин также внесли вклад в эту работу.
Declarations
Благодарности
Мы выражаем благодарность доктору Yanfang Чжао (Департамент статистики здравоохранения, Второй военный медицинский университет, Шанхай, Китай) для ее критического пересмотра раздела мета-анализа.
конкурирующие интересы
авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов. вклад
авторов
YZ участвовал в разработке и согласовании исследования, проведенного критическую оценку исследований и написал рукопись. LW и JL разработал поиск литературы, осуществляется извлечение данных, оказана помощь в критической оценке включенных исследований и оказана помощь в написании вверх. HL и BL провели статистический анализ исследований. Все авторы читали и одобрили окончательный вариант рукописи.

• Глутатион S-трансферазы M1 нулевым генотипом мета-анализ на желудочную risk
• Влияние и оптимальная индикация без целебной резекции желудка на стадии IV поздних стадиях рака желудка диагн…