Vaikutus antecolic tai retrocolic jälleenrakentamiseen maha /duodenojejunostomy on hidastunut mahalaukun tyhjeneminen jälkeen pankreatikoduodenektomia: meta-analysis

vaikutus antecolic tai retrocolic jälleenrakentamiseen maha /duodenojejunostomy on hidastunut mahalaukun tyhjeneminen jälkeen pankreatikoduodenektomia: meta-analyysi
Abstract
Taustaa
Viivästynyt mahalaukun tyhjenemistä (DG) on yksi yleisimmistä komplikaatioita jälkeen pankreatikoduodenektomia (PD). Tämä meta-analyysi pyrittiin arvioimaan vaikutusta antecolic versus retrocolic jälleenrakentamiseen maha /duodenojejunostomy annetun DGE jälkeen PD. Tool Menetelmät
satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset (RCT) verrataan antecolic versus retrocolic jälleenrakentamiseen maha /duodenojejunostomy annetun DGE jälkeen PD olivat oikeutettuja pääsemään. Yhdistettiin arviot hoidon vaikutus laskettiin käyttäen joko kiinteiden vaikutusten mallia tai satunnaisvaikutusten mallin.
Tulokset
Viisi RCT mukana 534 satunnaistettua potilasta olivat oikeutettuja. Vertailu DG ei osoittanut mitään merkittävää eroa (riskisuhde, 0,66; 95% luottamusväli, 0,32-1,33; P
= 0,24). Antecolic ja retrocolic ryhmissä oli myös vertailukelpoinen tulosten kliinistä liittyviä parametreja DGE, muita komplikaatioita, Sairaalakuolleisuus, ja Sairaalahoito.
Johtopäätökset
reitti maha /duodenojejunostomy rekonstruktio ei ole vaikutusta DGE jälkeen PD. Siksi valinta jälleenrakennuksen reitti tulee valita mukaan kirurgin toivomukset.
Avainsanat
hidastunut mahalaukun tyhjeneminen Gastro /duodenojejunostomy jälleenrakentamisen pankreatikoduodenektomia Meta-analyysi Tausta
Kanssa hienosäädöllä kirurgisia tekniikoita, parannuksia perioperatiivinen hallinta, edistysaskeleista kirurgiset instrumentit, pankreatikoduodenektomia (PD) on tullut turvallisempi menettely, jolla on raportoitu operatiivinen kuolleisuus alle 5% suurten volyymien keskuksia. Kuitenkin sairastuvuuden lähestyy 30-65% [1]. Viivästynyt mahalaukun tyhjenemistä (DG) on yksi yleisimmistä sairastuvuus jälkeen PD esiintyy 19-57%: lla potilaista [2]. Se on liittynyt pidempi sairaalahoidon ja korkeammat sairaalan kustannukset.
Kaksi jälleenrakentamiseen reittiä käytetään yleensä maha /duodenojejunostomy: Tällä antecolic reitti tai retrocolic reittiä. Meta-analyysi julkaisema Su et ai [3] verrattuna 5 tutkimuksissa [4-8] ja totesi, että antecolic jälleenrakentaminen reitti liittyi tilastollisesti merkitsevä lasku esiintyvyys DGE PD. Tämä meta-analyysi sisälsi kolme havainnointitutkimukset [4-6], jotka voivat ottaa käyttöön sekoittavia ja valinta bias että usein vääristää havaintoja. Satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa (RCT) on pääasiallinen tutkimuksen suunnittelu arvioinnissa lääketieteellisiä toimenpiteitä ja parhaiten rajoittuu meta-analyysin [9]. Viime aikoina neljä RCT ovat saatavilla ja kertoi, että reitin maha /duodenojejunostomy jälleenrakentamiseen ei vaikuta leikkauksen jälkeisen esiintyvyys DGE tai muiden komplikaatioiden jälkeen PD [10-13]. Siksi esillä meta-analyysi antaa päivitetyn arvioinnin kokoamalla tiedot, jotka tulla vain RCT. Tool Menetelmät
Tutkimus toteutettiin seuraavat Preferred Reporting Kohteiden Systemaattinen arvostelut ja Meta Analyysit (PRISMA) [14] .
Study valinta
käyttäen Medline, EMBASE, OVID, ja Cochrane-tietokanta, kirjallisuudesta tehtiin RCT, jossa arvioitiin vaikutuksen alaisena antecolic kanssa retrocolic maha /duodenojejunostomy jälleenrakennus DG jälkeen PD alkaen, kun alusta marraskuu 2013. mesh (MeSH) hakutermejä olivat "pankreatikoduodenektomia" ja "mahalaukun viivästynyttä tyhjentymistä." Vain tutkimukset ihmisillä ja Englanti kielellä katsottiin lisättäväksi. Viite luettelot kaikista noutaa artikkeleita olivat käsin etsitään lisätutkimuksista.
Data louhinta
Kaksi arvioijat (BL ja LW, vastaavasti) itsenäisesti uutetaan seuraavat parametrit kustakin tutkimus: ensimmäinen kirjoittaja, julkaisuvuosi, tutkimuspopulaatiosta ominaisuudet, potilaiden lukumäärä satunnaistettiin jokaisen menettelyyn, ja päätepisteet. Kaikki asiaan liittyvää tekstiä, taulukoita ja tilastoja tarkasteltiin tiedon saamiseksi.
Kriteerit osallisuutta ja syrjäytymisen
RCT, jossa arvioitiin vaikutuksen alaisena antecolic kanssa retrocolic maha /duodenojejunostomy jälleenrakennus DG jälkeen PD olivat mukana tutkimuksessa. Hylkäämisperusteet olivat: Eläinkokeiden tiivistelmiä, kirjeitä, oikeudenkäyntikieleen tieteellisten kokousten, pääkirjoitukset ja asiantuntijalausuntoja, ja ei-satunnaistetut havaintoihin kliinisissä tutkimuksissa.
Arviointi menetelmien laadun
RCT pisteytettiin käyttäen Jadad komposiitti asteikko [15 ], jossa kussakin tutkimuksessa arvioitiin tarkastelemalla 3 tekijät: satunnaistaminen, sokaiseva, ja nostoja ja keskeytyksiä raportoidaan tutkimuksen aikana. Laatu asteikko vaihtelee välillä 0 5 pistettä, tutkimus, jossa on 3 tai enemmän pisteet pidettiin laadukkaampaa.
Endpoints
Ensisijainen päätepiste oli DGE. Toissijaisia ​​päätetapahtumia olivat muita komplikaatioita ja Sairaalahoito.
Tilastolliset menetelmät
Review Manager (RevMan) ohjelmisto 5,0 (Cochrane Collaboration) käytettiin toteuttaa kaikki analyysit. Arvioitu vaikutus toimenpiteet olivat kertoimet suhdeluvut (OR) varten dikotominen muuttujat ja painotettu keskimääräinen ero (WMD) jatkuvien muuttujien. Jos tutkimuksessa edellyttäen, mediaanit ja kvartiiliväliä sijaan keinoin ja SDS, keinoja ja SDS imputoitiin menetelmien mukaisesti kuvanneet Hozo et al. [16] Yhdistetyt arvioita esitettiin 95%: n luottamusväli (95% CI). Yhdistettiin vaikutus laskettiin käyttäen joko kiinteiden vaikutusten mallia tai satunnaisvaikutusten mallin. Heterogeenisyys arvioitiin I 2, jossa arvot yli 50%, mikä osoittaa huomattavaa heterogeenisyyttä. Julkaisu bias arvioitiin silmämääräisesti suppilon avulla juoni, joka perustuu tuloksen DGE.
Tulokset
hyväksyttävät tutkimukset
kartoittaa tukikelpoisten kirjallisuutta on esitetty kuvassa. 1. Hakustrategia syntyy 6 RCT. Kahdessa tutkimuksessa samasta ryhmästä [8, 11] viimeisin tutkimus, joka myös lisää aiheita valittiin [11]. Lopuksi, viisi artikkelia tunnistettiin sisällytettäväksi [7, 10-13]. Kaksi arvioijat oli 100% sopimuksen niiden arvion tietojen keruussa. Kuva. 1 Tutkimus vuokaavio
Kaikkiaan 534 potilasta otettiin mukaan meta-analyysi: 267 vuonna antecolic ryhmässä ja 267 vuonna retrocolic ryhmässä. Kahdessa tutkimuksessa Japanissa [7, 11], yksi Intiassa [10], yksi Alankomaissa [12], ja yksi Itävallassa [13]. Näytteen koko kunkin tutkimuksen vaihtelivat 40-246 potilasta. Ominaisuudet sisältyvät tutkimuksista on esitetty taulukossa 1.Table 1 lähtötilanteessa ominaisuudet sisältämien tutkimusten meta-analyysissä
Reference (vuosi)
Ilmoittautuminen välein (maa)
Group

No. Potilaiden (M /F)
keski-ikä (vuosia)
Disease Ma /Be
Ajomuoto
Quality pisteet

Tani et al. [7] (2006) B 2002-2004 (Japani) B Antecolic
20 (11/9) B 63,1 ± 9,21
16/4
Kaikki kasvinsuojeluainedirektiivissä
2
Retrocolic
20 (10/10)
66,7 ± 12,2
16/4
Kaikki kasvinsuojeluainedirektiivissä
Gangavatiker et al. [10] (2011) B 2006-2008 (Intia) B Antecolic
32 (23/9) B 52,8 ± 11,6
27/5
kasvinsuojeluainedirektiivissä: 10; CPD: 22
2
Retrocolic
36 (26/10) B 50,8 ± 10,6
32/4
kasvinsuojeluainedirektiivissä: 14; CPD: 22
Imamura et al. [11] (2013) B 2005-2011 (Japani) B Antecolic
58 (36/22) B 70,0 (36-86) B 46/12
Kaikki kasvinsuojeluainedirektiivin
2
Retrocolic
58 (32/26) B 69,0 (46-86) B 49/9
Kaikki kasvinsuojeluainedirektiivissä
Eshuis et al. [12] (2013) B 2009-2011 (Alankomaat) B Antecolic
121 (83/38) B 65,4 ± 9,0
108/13
kasvinsuojeluainedirektiivissä: 93; CPD: 28
2
Retrocolic
125 (68/57) B 65,2 ± 10,3
119/6
kasvinsuojeluainedirektiivissä: 105; CPD: 20
Tamandl et al. [13] (2013) B 2007-2009 (Itävalta) B Antecolic
36 (17/19) B 67,1 (55,7-75,3)
28/8
Kaikki kasvinsuojeluainedirektiivin
2
Retrocolic
28 (12/16) B 65,4 (55,6-70,6) B 20/8
Kaikki kasvinsuojeluainedirektiivissä
M /F, mies /nainen; Ma /Be, pahanlaatuiset /hyvänlaatuinen; Kasvinsuojeluainedirektiivin, pylorus säilyttävää pankreatikoduodenektomia; CPD, klassinen pankreatikoduodenektomia
Outcomes arvioitu
Taulukossa 2 esitetään tulokset outcomes.Table 2 tulokset meta-analyysin
Outcome kohteisiin
No. Opintojen
Koneiden potilaiden
TAI /WMD
95% CI
P
-arvo
I2 ( %)
DGE
5
534
0,66
0,32, 1,33
0,24
57
ISGPS DG
3
430
0,97
0,64, 1,47
0,89
0
ISGPS B + C DG
3
430
0,93
0,60, 1,46
0,76
0
poistaminen NGT (päivä)
5
534
0,28
-0,30, 1,06
0,27
72
integroimistaan ​​uudelleen NGT
4
494
1.14
0,73, 1,81
0,56
31
prokinetics tai anti /pahoinvointi-
2
314
0,84
0,53, 1,32
0,45
0
alku nestemäistä ravintoa (päivä) B 2
184
0,26
-0,63, 1,16
0,56
0
Start kiinteää ravintoa (päivä)
4
470
-0,90
-1,91, 0,10
0,08
0
Haimafistulan
5
534
1.05
0,69, 1,61
0,80
0
vatsansisäiset paise
5
534
1,04
0,62, 1,75
0,88
8
Verenvuoto
5
534
0,74
0,37, 1,48
0,40
0
Bile vuotaa
5
534
1,09
0,48, 2,51
0,83
15
haavainfektion
5
534
0,92
0,60, 1,40
0,70
0
reoperation
3
354
0,49
0,22, 1,09
0,08
0
Kuolleisuus
3
350
0,60
0,22, 1,64
0,32
0
Sairaalahoito (päivää) B 5
534
0,44
-0,30, 1,17
0,25
26
DGE, viivästynyt mahalaukun tyhjeneminen; ISGPS, International Study ryhmät Haiman Surgery; NGT, nenämahaletku
OR, odds ratio; Joukkotuhoaseita, painotettu keskimääräinen ero; CI, luottamusväli
Kaikki tutkimukset antoivat tietoja esiintyvyys DGE, joita esiintyi 37,1%: lla antecolic ryhmässä vs. 43,1% potilaista retrocolic ryhmässä. Ohjelmallinen analyysi osoitti, että ei ollut merkitsevää eroa ryhmien välillä (OR 0,66, 95% CI, 0,32-1,33; P
= 0,24). Huomattavaa heterogeenisuus havaittiin tutkimusten välillä (I 2 = 57%) (Fig. 2). Kolmessa tutkimuksessa [10-12], DGE määriteltiin ja porrastettu suositusten kansainvälisen Study Group of Haiman Surgery (ISGPS) [17]. Yhdistetty analyysi osoitti sekä kokonaisuutena DG (OR 0,97, 95% CI, 0,64-1,47; P
= 0,89) ja kliinisesti merkittäviä DGE (luokka B tai C) (OR 0,93, 95% CI, 0,60-1,46 P
= 0,76) eivät eronneet ilman merkittäviä heterogeenisyys. Kuva. 2 tulokset meta-analyysi viivästynyt mahalaukun tyhjenemistä
Toimenpiteet kliinisten liittyvät parametrit DG olivat kaikki vertailukelpoisia ryhmien välillä: nimittäin aika poisto nenä-mahaletkun (WMD 0,38, 95% CI, -0,30-+1,06; P
= 0,27), vaatimus integroimistaan ​​uudelleen nenä-mahaletkun (OR 1,14, 95% CI, 0,73-1,81; P
= 0,56), vaatimus prokineettisten tai anti /pahoinvointi- (OR 0,84, 95% CI, 0,53 1,32; P
= 0,45), aika alkamisesta nestemäistä ravintoa (WMD 0,26, 95% CI, -0,63-+1,16; P
= 0,56), ja aika alkamisen kiinteää ravintoa (WMD -0,90, 95 % CI, -1,91-+0,10; P
= 0,08). Mitään merkittävää heterogeenisyyttä välillä havaittiin tutkimuksia koskien näiden tulosten, lukuun ottamatta aikaa poistamisen nenämahalaukkuputken.
Asian toissijaisia ​​muuttujia olivat myös ei merkitsevää eroa näiden kahden ryhmän: nimittäin, haiman fisteli (OR 1,05, 95% CI, +0,69-+1,61; P
= 0,80) (Fig. 3), märkäpesäke vatsaontelossa (OR 1,04, 95% CI, 0,62-1,75; P
= 0,88) (Fig. 4), verenvuoto (OR 0,74 , 95% CI, 0,37-1,48; P
= 0,40) (Fig. 5), bile vuoto (OR 1,09, 95% CI, 0,48-2,51; P
= 0,83) (Fig. 6), haava infektio (OR 0,92, 95% CI, 0,60-1,40; P
= 0,70) (Fig. 7), reoperation (OR 0,49, 95% CI, 0,22-+1,09; P
= 0,08) (Fig. 8 ), Sairaalakuolleisuus (OR 0,60, (95% luottamusväli, 0,22-1,64; P
= 0,32) (Fig. 9), ja Sairaalahoito (WMD 0,44, 95% CI, -0,30-+1,17; P
= 0,25) (Fig. 10). Mitään merkittävää heterogeenisyyttä välillä havaittiin tutkimuksia näistä tuloksista. Fig. 3 tulokset meta-analyysi Haimafistulan
Fig. 4 tulokset meta-analyysi märkäpesäke vatsaontelossa
Fig. 5 tulokset meta-analyysi verenvuoto
Fig. 6 tulokset meta-analyysi sappi vuodon
Fig. 7 tulokset meta-analyysi haavainfektion
Fig. 8 tulokset meta-analyysi reoperation
Fig. 9 tulokset meta-analyysi Sairaalakuolleisuus
Fig. 10 tulokset meta-analyysi Sairaalahoito
Julkaisu bias
suppilo tontilta Päätulosmuuttuja (DGE) oli epäsymmetrinen, että niissä on julkaisun bias (Fig. 11). Kuva. 11 suppilo käyräanalyysillä julkaisun puolueellisuudesta. Lopputulos oli hidastunut mahalaukun tyhjeneminen
Keskustelu
DG jälkeen PD on usein komplikaatio, joka yleensä hallinnoi nasogastrisella kuivatus ja ravintotuki parenteraalisia tai enteraalista reittiä, tai ilman prokinetics. Monet ponnisteluja vähentämiseen DGE on yritetty; näihin kuuluvat mahanportin laajentuma [18], säilyttäminen vasemman puoleista suoneen [19], ennen leikkausta käyttöä erytromysiinin [20], ja profylaktinen oktreotidi [21]. Muut tutkimukset arvioidaan kliinistä tehoa rekonstruktiomenettely mahalaukun tyhjenemistä. Verrattuna Billroth II jälleenrakennusta, sekä Roux-en-Y ja Billroth-I rekonstruktiot havaittiin olevan yhteydessä lisääntyneeseen esiintymiseen DGE [22, 23]. Kaksi reittiä käytetään yleensä Billroth II jälleenrakennus jälkeen PD: Tällä antecolic reitti tai retrocolic reittiä. Meta-analyysi raportoitu paremmuuden antecolic reitti verrattuna retrocolic reitti vähentämistä koskeva DGE [3]. Kuitenkin merkittävä osa tilastoja tässä meta-analyysissä tuli nonrandomized tutkimuksista, jotka voivat ottaa käyttöön sekoittavia ja valinta bias että usein vääristää havaintoja.
Nykyinen päivitetty meta-analyysi yhdistettiin viisi RCT ja edellyttäen selvästi paras saatavilla olevat todisteet vaikutus jälleenrakennuksen reitin koskevan DGE. Toisin aiemmin julkaistu meta-analyysi, tärkein havainto on, että kaksi reittiä jälkeen PD olivat yhtä tehokkaita koskevat DGE. On suuri vaihtelu määritelmä DGE haiman leikkaus kirjallisuudessa. Vuonna 2007 ISGPS ehdotti standardoitu määritelmä DGE [17]. Kolme 5 RCT käytti ISGPS kriteerit ja johdonmukaisesti havaittu, että reitin maha /duodenojejunostomy rekonstruktio ei ollut merkittävää vaikutusta esiintyvyyden ja vakavuuden DGE. Kerättyä tietoa myös yhdenmukaiset näiden RCT.
Patogeneesi DGE jälkeen pankreatikoduodenektomia on ehdotettu olevan monitekijäinen: häiriöitä vagushermon järjestelmä; iskeeminen vahinkoa antropyloric mekanismi; ja plasman motiliini stimulaation aiheuttamien resektio pohjukaissuolen [20]. Mekaaniselta kannalta, jotkut tutkijat havaittu, että ohimenevää vääntö tai kulmaus rekonstruoidun ruoansulatuskanavan voisi edistää DGE [24]. Jossa antecolic jälleenrakennus, pohjukaissuolen kanto tai distaalinen vatsa ja laskeva tyhjäsuolen silmukka sijaitsevat suorassa linjassa. Vääntö tai kulmaus rekonstruoidun ruoansulatuskanavan Näin vältetään [25]. Kuitenkin tapauksessa retrocolic jälleenrakennuksen, riski vääntöä tai kulmaus voidaan väheni ompelu pohjukaissuolen tai distaalinen vatsa poikittaiseen mesocolon [12]. Näin ollen voidaan ymmärtää, että jälleenrakentaminen reitti ei ole mitattavissa olevaa vaikutusta esiintyvyyttä ja vakavuutta DGE.
Osalta operatiivisen tekniikka, on ehdotettu, että DG todennäköisemmin esiintyy potilailla, joille tehtiin pylorus säilyttävää pankreatikoduodenektomia (kasvinsuojeluainedirektiivin) ( verrattuna klassiseen Whipple PD). Kuitenkin viime meta-analyysi kuusi RCT osoittivat yleistä vertailukelpoinen määrä DG molempien tekniikoita. [26] Myös tyypin haiman anastomosis (pancreaticogastrostomy ja pancreaticojejunostomy) ei merkittävästi liittynyt DG [27]. Sen sijaan on olemassa kasvava todisteita siitä, että muut intraabdominal komplikaatioita, kuten haiman fisteli, sapen fisteli, intraabdominal kokoelmia tai paiseet, on kriittisesti vaikutus DGE. Park et al [28] todettiin, että DG oli huomattavasti useammin potilailla, joilla on leikkauksen jälkeisiä intraabdominal komplikaatioita (41,7% vs. 8,8%; P <
0,0001). Vastaavasti toisessa raportissa Horstmann et al [29], DG lähes yksinomaan esiintyy seurauksena muiden leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita. Nämä havainnot tukevat muiden raporttien [21, 30]. Näin ollen, ehkäisy tällaisten komplikaatioiden voi vähentämään DG.
Tässä analyysissä on joitakin rajoituksia. Ensinnäkin huomattava heterogeenisuus havaittiin välillä tehtyjen tutkimusten ensisijainen päätepiste. Läsnäolo heterogeenisyys johtuu paperia Tani et al [7], jossa ilmaantuvuus DGE 5% niiden antecolic ryhmässä verrattuna 50% vuoden retrocolic ryhmässä (P <
0,001). Sen lisäksi, että oli vain 20 potilasta kussakin varren tässä tutkimuksessa, yhteensä 12/20 potilaista retrocolic ryhmässä oli vähintään yksi postoperatiivinen komplikaatio verrattuna 3/20 vuonna antecolic ryhmässä on voinut vaikuttaa niiden tulokset [ ,,,0],10]. Toiseksi useita tutkimuksia sisälly tähän meta-analyysi on pieni. Todellakin, satunnaistettuja kirurgiassa on vaikea suorittaa [31]. Lopuksi suppilo juoni analyysi viittasi mahdollisuuteen julkaisun harhat. Tämä voi koskea myös sisällyttäminen Englanti vain tutkimuksia.
Johtopäätökset
Meidän meta-analyysi ei havainnut merkittävää vaikutusta sellaista jälleenrakennusta reitti esiintyvyys DGE jälkeen PD. Lisäksi emme löytäneet eroja sairaalassa, muita komplikaatioita, ja kuolleisuus kahden ryhmän välillä, korostaa turvallisuuden molempien menettelyjä. Siksi valinta jälleenrakennuksen reitti tulee valita mukaan kirurgin toivomukset.
Huomautuksia
Yanming Zhou ja Jincan Lin osaltaan yhtä tähän työhön.
Julistukset
Kiitokset
Kiitämme tohtori Yanfang Zhao (Department of Health Statistics, toinen Military Medical University, Shanghai, Kiina) hänen kriittistä tarkistamista meta-analyysi osiossa.
kilpailevat edut
kirjoittajat ilmoittavat, että heillä ei ole kilpailevia intressejä.
Tekijät osuudet
YZ osallistui suunnitteluun ja koordinointi tutkimuksen suoritti arvioida kriittisesti tutkimuksia ja kirjoittanut käsikirjoituksen. LW ja JL kehittänyt kirjallisuudesta, suorittaa tietojen poiminta, avustaa arvioida kriittisesti sisältyi tutkimuksia ja avustaa kirjallisesti ylös. HL ja BL suorittaa tilastollisen analyysin tutkimuksissa. Kaikki kirjoittajat luettu ja hyväksytty lopullinen käsikirjoitus.

• Glutationi-S-transferaasin M1 null genotyypin meta-analyysi mahalaukun syövän riski
• Vaikutus ja optimaalista viitteet-parantavaa mahalaukun resektio vaiheessa IV edennyt mahasyövän diagnosoitu leikkauksen aikana: 10 vuoden kokemus yhdellä instituutti