Efeito da reconstrução antecólica ou retrocólica da gastro /duodenojejunostomy no atraso do esvaziamento gástrico após pancreaticoduodenectomy: a efeito meta-analysis

da reconstrução antecólica ou retrocólica da gastro /duodenojejunostomy no atraso do esvaziamento gástrico após pancreaticoduodenectomy: uma meta-análise da arte abstracta
Fundo
atraso do esvaziamento gástrico (DGE) é uma das complicações mais freqüentes após pancreaticoduodenectomy (PD). Esta meta-análise teve como objetivo avaliar o efeito de antecólica versus reconstrução retrocólica de gastro /duodenojejunostomy na DGE após PD.
Métodos
ensaios clínicos randomizados (ECR) comparando antecólica versus reconstrução retrocólica de gastro /duodenojejunostomy na DGE após PD foram elegíveis para inclusão. estimativas combinadas do efeito do tratamento foram calculados utilizando o modelo de efeitos fixos ou modelo de efeitos aleatórios.

Resultados Cinco ensaios clínicos randomizados envolvendo 534 pacientes randomizados foram elegíveis. A comparação das DGE não apresentou diferença significativa (odds ratio, 0,66; intervalo de confiança de 95%, 0,32-1,33; P
= 0,24). Os grupos antecólica e retrocólica também tiveram resultados comparáveis ​​para os parâmetros clínicos relacionados com a DGE, outras complicações, a mortalidade hospitalar e tempo de permanência hospitalar.
Conclusões
A rota da reconstrução gastro /duodenojejunostomy não tem impacto sobre DGE após PD. Portanto, a escolha da via de reconstrução deve ser escolhido de acordo com a preferência do cirurgião.
Palavras-chave
atrasada esvaziamento gástrico Gastro reconstrução /duodenojejunostomy duodenopancreatectomia Meta-análise de fundo
Com os aperfeiçoamentos nas técnicas cirúrgicas, melhorias na gestão perioperatório, avanços em instrumentos cirúrgicos, pancreaticoduodenectomy (PD) tornou-se um procedimento mais seguro com uma mortalidade operatória relatados menos de 5% em centros de alto volume. No entanto, a incidência de morbilidade se aproxima de 30-65% [1]. esvaziamento gástrico retardado (DGE) é uma parte da morbidade mais frequente após PD que ocorre em 19-57% dos pacientes [2]. Tem sido associada com o tempo de internação e os custos hospitalares mais elevados
Duas rotas de reconstrução são normalmente utilizados para gastro /duodenojejunostomy:. A rota antecólica ou a rota retrocólica. Uma meta-análise publicada por Su et al [3] em comparação 5 estudos [4-8] e concluiu que rota reconstrução antecólica foi associado com uma diminuição estatisticamente significativa na incidência de DGE seguinte PD. No entanto, esta meta-análise incluiu três estudos observacionais [4-6], que podem introduzir confusão e seleção viés que muitas vezes distorcem os resultados. O estudo controlado randomizado (RCT) é o projeto de pesquisa principal na avaliação de intervenções médicas e é melhor limitar-se a meta-análise [9]. Mais recentemente, quatro ensaios clínicos randomizados tornaram-se disponíveis e relatou que a rota de reconstrução gastro /duodenojejunostomy não influencia a incidência pós-operatório de DGE ou outras complicações após PD [10-13]. Portanto, a presente meta-análise fornece uma avaliação actualizada através da partilha de dados que só vêm dos ensaios clínicos randomizados.
Métodos
O estudo foi realizado seguindo os itens de relatório preferido para revisões sistemáticas e análises meta- (PRISMA) [14] .
selecção Estudo
Usando Medline, EMBASE, Ovídio, e banco de dados Cochrane, uma pesquisa bibliográfica foi feita para ensaios clínicos randomizados que avaliaram a influência de um antecólica com uma reconstrução gastro /duodenojejunostomy retrocólica na DGE após PD desde o momento da criação a novembro de 2013. os Medical Subject Heading (MeSH) termos de busca foram "pancreaticoduodenectomy" e "esvaziamento gástrico retardado." Apenas os estudos em seres humanos e no idioma Inglês foram considerados para inclusão. . Listas de referência de todos os artigos recuperados foram pesquisados ​​manualmente para estudos adicionais de extração
dados
Dois revisores (BL e LW, respectivamente) extraíram independentemente os seguintes parâmetros de cada estudo: primeiro autor, ano de publicação, as características da população de estudo, número de pacientes randomizados com cada procedimento, e endpoints. Todo o texto, tabelas e figuras relevantes foram revisados ​​para extração de dados.
Critérios de inclusão e exclusão
RCTs que avaliaram a influência de um antecólica com uma reconstrução gastro /duodenojejunostomy retrocólica na DGE após PD foram incluídos no estudo. Os critérios de exclusão foram: estudos com animais, resumos, cartas, processos de encontros científicos, editoriais e opiniões de especialistas e estudos observacionais não randomizados
Avaliação da qualidade metodológica
Os ensaios clínicos foram registados com a escala composta Jadad [15. ] em que cada estudo foi avaliado através da análise 3 fatores: randomização, cegueira, e as retiradas e desistências relatadas durante o período de estudo. A escala de qualidade varia de 0 a 5 pontos, o estudo ter 3 ou mais pontos foi considerado de qualidade superior.
Endpoints
endpoint primário foi DGE. Os endpoints secundários incluíram outras complicações e tempo de internação hospitalar. Métodos estatísticos
Review Manager (RevMan) software 5.0 (Colaboração Cochrane) foi usado para realizar todas as análises. medidas de efeito estimados foram odds ratio (OR) para variáveis ​​dicotômicas e diferença de média ponderada (WMD) para variáveis ​​contínuas. Se o estudo fornecidos medianas e gamas interquartil em vez de meios e SDS, os meios e SDS foram imputados de acordo com os métodos descritos por Hozo et ai. [16] Estimativas combinadas foram apresentados com intervalos de confiança de 95% (IC 95%). efeito combinado foi calculada utilizando o modelo de efeitos fixos ou modelo de efeitos aleatórios. A heterogeneidade foi avaliada por I 2, com valores acima de 50%, indicando uma considerável heterogeneidade. Publicação de polarização foi avaliada visualmente usando um gráfico de funil, com base no resultado de DGE.

Resultados Estudos elegíveis
O processo de identificação de literaturas elegíveis é mostrado na Fig. 1. A estratégia de busca gerou 6 RCTs. Dois estudos do mesmo grupo [8, 11], o estudo mais recente que incluindo mais disciplinas foi selecionado [11]. Finalmente, cinco artigos foram identificados para inclusão [7, 10-13]. Os dois revisores teve uma concordância de 100% em suas avaliações da extração de dados. FIG. fluxograma 1 Estudo
Um total de 534 pacientes foram incluídos na meta-análise: 267 no grupo antecólica e 267 no grupo retrocólica. Foram realizados dois estudos no Japão [7, 11], uma na Índia [10], uma na Holanda [12], e um na Áustria [13]. O tamanho da amostra de cada estudo variou de 40 a 246 pacientes. As características dos estudos incluídos são apresentados na Tabela 1 1.Table características basais dos estudos incluídos na meta-análise
Referência (ano)
inscrições intervalo (país)
Grupo
Não. dos pacientes (M /F)
A média de idade (anos)
Disease Ma /Seja
Tipo de operação
Índice de qualidade

Tani et ai. [7] (2006)
2002-2004 (Japão)
antecólica
20 (09/11)
63,1 ± 9,21
16/4
Todos PPPD Página 2
retrocólica
20 (10/10)
66,7 ± 12,2
16/4
Todos PPPD
Gangavatiker et al. [10] (2011)
2006-2008 (Índia)
antecólica
32 (23/9)
52,8 ± 11,6
27/5
DPF: 10; CPD: 22 Página 2
retrocólica
36 (26/10)
50,8 ± 10,6
32/4
DPF: 14; CPD: 22
Imamura et al. [11] (2013)
2005-2011 (Japão)
antecólica
58 (36/22)
70,0 (36-86)
46/12
Todos PPPD
2
retrocólica
58 (32/26)
69,0 (46-86)
49/9
Todos PPPD
Eshuis et al. [12] (2013)
2009-2011 (Países Baixos)
antecólica
121 (83/38)
65,4 ± 9,0
108/13
DPF: 93; CPD: 28 Página 2
retrocólica
125 (68/57)
65,2 ± 10,3
119/6
PPPD: 105; CPD: 20
Tamandl et al. [13] (2013)
2007-2009 (Áustria)
antecólica
36 (17/19)
67,1 (55,7-75,3)
28/8
Todos PPPD
2
retrocólica
28 (12/16)
65,4 (55,6-70,6)
20/8
Todos PPPD
M /F, Masculino /Feminino; Ma /Be, maligna /benigna; DPF, pancreaticoduodenectomy de preservação do piloro; CPD, pancreaticoduodenectomy clássico
desfechos avaliados
Tabela 2 mostra os resultados para os outcomes.Table 2 Resultados de uma meta-análise
desfecho de interesse
No. de estudos
No.of pacientes
OR /WMD
IC 95%
P
-valor
I2 ( %)
DGE
5
534
0,66
0,32, 1,33
0,24
57
ISGPS DGE Sims 3
430
0,97
0,64, 1,47
0,89
0
ISGPS B + C DGE
3
430
0,93
0,60, 1,46
0,76
0
Remoção de NGT (dia)
5
534
0,28
-0,30, 1,06
0,27
72
Reinserção de NGT 4
494
1,14
0,73, 1,81
0,56
31
Procinéticos ou anti /eméticos
2
314
0,84
0,53, 1,32
0,45
0
Início da dieta líquida (dia) Página 2
184
0,26
-0,63, 1,16
0,56
0
Início da dieta sólida (dia)
4
470
-0,90
-1,91, 0,10
0,08
0
pâncreas fístula
5
534
1,05
0,69, 1,61
0,80
0
intra-abdominal abscesso
5
534
1,04
0,62, 1,75
0,88
8
Hemorragia
5
534
0,74
0,37, 1,48
0,40
0
Bile vazar
5
534
1,09
0,48, 2,51
0,83
15
infecção da ferida
5
534
0,92
0,60, 1,40
0,70
0
reoperação Sims 3
354
0,49
0,22, 1,09
0,08
0
Mortalidade Sims 3
350
0,60
0,22, 1,64
0,32
0
Tempo de internação (dias)
5
534
0,44
-0,30, 1,17
0,25
26
DGE, atraso do esvaziamento gástrico; ISGPS, Grupos de Estudo Internacional de Cirurgia pâncreas; NGT, sonda nasogástrica
OR, razão de chances; WMD, diferença de média ponderada; CI, intervalo de confiança
Todos os estudos forneceram informações sobre a incidência de DGE, que ocorreu em 37,1% dos pacientes no grupo antecólica contra 43,1% dos pacientes no grupo retrocólica. análise polling mostrou que não havia nenhuma diferença significativa entre os grupos (OR IC 0,66, 95%, 0,32-1,33; P
= 0,24). uma considerável heterogeneidade foi detectada entre os estudos (I 2 = 57%) (Fig. 2). Em três estudos [10-12], DGE foi definido e classificado de acordo com as recomendações do Grupo Internacional de Estudo de Cirurgia pâncreas (ISGPS) [17]. análise conjunta mostrou tanto em termos globais DGE (OR 0,97, 95% CI, 0,64-1,47; P
= 0,89) e DGE clinicamente significativa (grau B ou C) (OR 0,93, 95% CI, 0,60-1,46 P
= 0,76) não foram diferentes sem heterogeneidade significativa. FIG. 2 Os resultados da meta-análise sobre atraso do esvaziamento gástrico
Medidas dos parâmetros clínicos relacionados com a DGE foram todos comparáveis ​​entre os grupos, a saber: o tempo de remoção de sonda nasogástrica (WMD 0,38, 95% CI, -0,30 a 1,06; P
= 0,27), requisito para a reinserção de sonda nasogástrica (oR 1,14, 95% CI, 0,73-1,81; P
= 0,56), exigência de pró-cinéticos ou anti /eméticos (oR 0,84, IC 95%, 0,53 a 1,32; P
= 0,45), hora de início da dieta líquida (WMD 0,26, 95% CI, -0,63 a 1,16; P
= 0,56), e hora de início da dieta sólida (WMD -0,90, 95 % CI, -1,91 a 0,10; P = 0,08
). Não houve heterogeneidade significativa entre os estudos sobre esses resultados, exceto para o tempo de remoção de sonda nasogástrica
Medidas de desfechos secundários também não foram significativamente diferentes entre os dois grupos:., Ou seja, fístula pancreática (OR CI 1,05, 95%, 0,69-1,61;. P
= 0,80) (Fig 3), abcesso intra-abdominal (OR 1,04, 95% CI, 0,62-1,75;. P
= 0,88) (figura 4), hemorragia (OR 0,74 , IC 95%, 0,37-1,48; P
= 0,40) (figura 5), ​​o vazamento de bile (OR 1,09, 95% CI, 0,48-2,51;.. P
= 0,83) (Figura 6), ferida infecção (OR 0,92, 95% CI, 0,60-1,40; P
= 0,70) (Fig. 7), reoperação (OR 0,49, 95% CI, 0,22-1,09; P
= 0,08). (Fig 8 ), a mortalidade hospitalar (OR 0,60, (IC 95%, 0,22 a 1,64; P
= 0,32) (Fig. 9), eo tempo de permanência hospitalar (WMD 0,44, 95% CI, -0,30 a 1,17; P
= 0,25) (Fig. 10). Não houve heterogeneidade significativa entre os estudos sobre esses resultados. Fig. 3 os resultados da meta-análise sobre fístula pancreática
Fig. 4 Os resultados da meta-análise sobre abcesso intra-abdominal
Fig. 5 Os resultados da meta-análise sobre a hemorragia
Fig. 6 Os resultados da meta-análise sobre vazamento de bile
Fig. 7 Os resultados da meta-análise sobre infecção da ferida
Fig. 8 Os resultados da meta-análise sobre reoperação
Fig. 9 resultados da meta-análise sobre a mortalidade hospitalar
Fig. 10 Os resultados da meta-análise sobre tempo de internação viés
Publicação
O gráfico de funil para o desfecho primário (DGE) foi assimétrico, indicando a presença de viés de publicação (Fig. 11). FIG. análise de plano de 11 Funil de viés de publicação. O resultado foi o esvaziamento gástrico retardado
Discussão
DGE após PD é uma complicação freqüente, que normalmente é controlado por drenagem nasogástrica e apoio nutricional por via parenteral ou enteral, com ou sem procinéticos. Muitos dos esforços para reduzir a incidência de DGE foram tentadas; estes incluem a dilatação do piloro [18], a preservação da veia gástrica esquerda [19], uso pré-operatório de eritromicina [20], e octreotida profilático [21]. Outros estudos avaliaram a eficácia clínica do processo de reconstrução de esvaziamento gástrico. Em comparação com a reconstrução Billroth II, foram encontrados tanto Roux-en-Y e Billroth-I reconstruções a ser associada com maior incidência de DGE [22, 23]. Duas rotas são normalmente utilizados para Billroth II reconstrução após o PD: a rota antecólica ou a rota retrocólica. Uma meta-análise relatada a superioridade do percurso antecólica em comparação com o percurso retrocólica relativo à redução de DGE [3]. No entanto, uma proporção significativa de dados desta meta-análise vieram de estudos não randomizados, que podem introduzir confusão e seleção viés que muitas vezes distorcem os resultados.
A presente meta-análise atualizada reunidas cinco ensaios clínicos randomizados e desde claramente a melhor evidência disponível sobre o efeito da rota reconstrução relativa DGE. Em contraste com meta-análise publicado anteriormente, a principal constatação é que as duas rotas após PD foram igualmente eficientes relativa DGE. Não existe uma definição ampla variação de um DGE na literatura cirurgia no pâncreas. Em 2007, o ISGPS propôs uma definição padronizada de DGE [17]. Três dos 5 ECAs utilizados os critérios ISGPS e consistentemente constatou que a rota de reconstrução gastro /duodenojejunostomy não teve impacto significativo sobre a incidência e gravidade da DGE. Estes dados centralizados também está em concordância com estes RCTs
A patogênese da DGE após duodenopancreatectomia foi proposto para ser multifatorial:. Ruptura do sistema nervo vago; lesão isquêmica ao mecanismo antro-pilórica; e diminuição da estimulação da motilina no plasma causado pela ressecção do duodeno [20]. De um ponto de vista mecânico, alguns pesquisadores observaram que a torção transitória ou angulação do tracto digestivo reconstruído pode contribuir para DGE [24]. Com a reconstrução antecólica, o coto gástrica ou duodenal distal e alça jejunal descendente são definidas em uma linha reta. Torção ou angulação do tracto digestivo reconstruído pode, assim, ser evitados [25]. No entanto, no caso de reconstrução retrocólica, o risco de torção ou angulação pode ser diminuída por meio da sutura do estômago ou duodeno distai ao mesocolo transversal [12]. Assim, pode-se entender que a rota de reconstrução não tem qualquer impacto mensurável sobre a incidência e gravidade da DGE.
Em relação à técnica operatória, tem sido sugerido que a DGE mais provável ocorre em pacientes que se submeteram pancreaticoduodenectomy de preservação do piloro (DPF) ( em comparação com o clássico Whipple PD). No entanto, uma recente meta-análise de seis ensaios clínicos randomizados mostraram uma taxa comparável global da DGE para ambas as técnicas. [26] Além disso, o tipo de anastomose pancreática (pancreaticogastrostomy e Pancreaticojejunostomia) não foi significativamente associada com DGE [27]. Por outro lado, há evidências crescentes de que outras complicações intra-abdominais, como a fístula pancreática, fístula biliar, coleções intra-abdominais ou abscessos, têm uma influência crítica sobre DGE. Park et al [28] descobriu que DGE foi significativamente mais frequente entre os pacientes com complicações intra-abdominais pós-operatórias (41,7% versus 8,8%; P <
0,0001). Da mesma forma, em outro relatório por Horstmann et al [29], DGE ocorre quase exclusivamente como consequência de outras complicações pós-operatórias. Estes achados são suportados por aqueles de outros relatos [21, 30]. Por isso, a prevenção dessas complicações pode reduzir a incidência de DGE.
Este presente análise tem algumas limitações. Primeiro, foi detectada uma considerável heterogeneidade entre os estudos sobre endpoint primário. A presença de heterogeneidade é devido ao papel por Tani et ai [7] em que a incidência de DGE, de 5% no seu grupo antecólica em comparação com 50% no grupo retrocólica (P < 0,001
). Para além do facto de que há apenas 20 doentes em cada grupo, neste estudo, um total de 12/20 pacientes no grupo retrocólica tinha pelo menos uma complicação pós-operatório em comparação com 3/20 no grupo antecólica pode ter influenciado seus resultados [ ,,,0],10]. Em segundo lugar, o número de estudos incluídos nesta meta-análise é pequena. De fato, estudos randomizados em cirurgia são difíceis de conduzir [31]. Finalmente, a análise gráfico de funil sugeriu a possibilidade de vieses de publicação. Isto pode estar relacionado à nossa inclusão de Inglês apenas estudos.
Conclusões
Nossa meta-análise não observamos um efeito significativo do tipo de percurso de reconstrução na incidência de DGE após PD. Além disso, não foram encontradas diferenças em termos de permanência no hospital, outras complicações e mortalidade entre os dois grupos, sublinhando a segurança de ambos os procedimentos. Portanto, a escolha da via de reconstrução deve ser escolhido de acordo com a preferência do cirurgião.
Notas
Yanming Zhou e Jincan Lin contribuiu igualmente para este trabalho.
Declarações
Agradecimentos
Agradecemos Doctor Yanfang Zhao (Departamento de Estatísticas de Saúde, segundo Militar Medical University, Shanghai, China) por sua revisão crítica da seção de meta-análise.
competindo interesses
os autores declaram que não têm interesses conflitantes. contribuições
autores '
YZ participou da concepção e coordenação do estudo, realizou a avaliação crítica dos estudos e escreveu o manuscrito. LW e JL desenvolveu a pesquisa bibliográfica, realizada a extração de dados, ajudou na avaliação crítica dos estudos incluídos e assistida por escrito para cima. HL e BL realizada a análise estatística dos estudos. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

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