Effet de la reconstruction antecolic ou rétrocolique du tractus gastro /duodenojejunostomy sur la vidange gastrique retardée après duodénopancréatectomie: une méta-analyse

Effet de la reconstruction antecolic ou rétrocolique du tractus gastro /duodenojejunostomy sur la vidange gastrique retardée après duodénopancréatectomie: une méta-analyse
Résumé de l'arrière-plan
vidange gastrique (DGE) est l'une des complications les plus fréquentes après duodénopancréatectomie (PD retardé ). Cette méta-analyse visait à évaluer l'effet de antecolic par rapport à la reconstruction rétrocolique gastro /duodenojejunostomy sur DGE après PD.
Méthodes
essais contrôlés randomisés (ECR) compare antecolic contre la reconstruction rétrocolique gastro /duodenojejunostomy sur DGE après PD étaient éligibles à l'inclusion. Les estimations groupées de l'effet du traitement ont été calculées en utilisant le modèle à effets fixes ou modèle à effets aléatoires.
Cinq ECR
Résultats portant sur 534 patients randomisés étaient admissibles. La comparaison des DGE n'a montré aucune différence significative (odds ratio, 0,66; intervalle de confiance à 95%, 0,32 à 1,33; P = 0,24
). Les conclusions des groupes antecolic et rétrocolique ont également eu des résultats comparables pour les paramètres cliniques liés à la DGE, d'autres complications, la mortalité hospitalière et la durée du séjour à l'hôpital.
La route de la reconstruction gastro /de duodenojejunostomy n'a pas d'impact sur les DGE après PD. Par conséquent, le choix de la reconstruction route devrait être choisie en fonction de la préférence du chirurgien.
Mots-clés
Retardé vidange gastrique gastro reconstruction /de duodenojejunostomy Duodénopancréatectomie méta-analyse de fond
Avec les améliorations des techniques chirurgicales, des améliorations dans la gestion périopératoire, les progrès dans les instruments chirurgicaux, pancreaticoduodenectomy (PD) est devenue une procédure plus sûre avec une mortalité opératoire rapporté moins de 5% dans les centres à haut volume. Toutefois, l'incidence de la morbidité se rapproche de 30 à 65% [1]. la vidange gastrique retardée (DGE) est une partie de la morbidité la plus fréquente après PD se produisant dans 19-57% des patients [2]. Il a été associé à une plus longue durée de l'hospitalisation et les coûts hospitaliers plus élevés
Deux itinéraires de reconstruction sont généralement utilisés pour gastro /duodenojejunostomy:. La route antecolic ou l'itinéraire rétrocolique. Une méta-analyse publiée par Su et al [3] par rapport 5 études [4-8] et a conclu que antecolic voie de reconstruction a été associée à une diminution statistiquement significative de l'incidence de la DGE suivante PD. Cependant, cette méta-analyse a inclus trois études observationnelles [4-6], ce qui peut introduire un biais de confusion et de sélection qui faussent souvent les résultats. L'essai contrôlé randomisé (ECR) est la conception principale de recherche dans l'évaluation des interventions médicales et est mieux confinée à une méta-analyse [9]. Plus récemment, quatre ECR sont devenus disponibles et a indiqué que la voie de la reconstruction gastro /de duodenojejunostomy n'a aucune influence sur l'incidence postopératoire du DGE ou d'autres complications après PD [10-13]. Par conséquent, la présente méta-analyse fournit une évaluation mise à jour par la mise en commun des données qui viennent seulement des ECR.
Méthodes
L'étude a été réalisée en suivant les articles d'information privilégiées pour les examens systématiques et analyses méta- (PRISMA) [14] sélection
Utilisation Medline, Embase, OVID, et la base de données Cochrane. étude, une recherche documentaire a été faite pour les ECR qui ont évalué l'influence d'un antecolic avec une reconstruction gastro /duodenojejunostomy rétrocolique sur DGE après PD à partir du moment de la création à Novembre 2013. les termes de recherche MeSH (MeSH) étaient "pancreaticoduodenectomy" et "la vidange gastrique." Seules les études sur l'homme et dans la langue anglaise ont été considérés pour l'inclusion. . Les listes de référence de tous les articles récupérés ont été fouillés manuellement pour des études supplémentaires extraction
de données
Deux examinateurs (BL et LW, respectivement) extrait indépendamment les paramètres suivants de chaque étude: premier auteur, année de publication, caractéristiques de la population d'étude, nombre de patients randomisés à chaque procédure, et les terminaux. Tous les textes, tableaux et chiffres pertinents ont été examinés pour l'extraction de données.
Critères d'inclusion et d'exclusion
ECR qui ont évalué l'influence d'un antecolic avec une reconstruction gastro /duodenojejunostomy rétrocolique sur DGE après PD ont été inclus dans l'étude. Les critères d'exclusion étaient les suivants: études sur les animaux, des résumés, des lettres, des comptes rendus des réunions scientifiques, des éditoriaux et des avis d'experts, et des études cliniques d'observation non randomisées de l'évaluation de la qualité méthodologique
Les ECR ont été marqués en utilisant l'échelle composite Jadad [15. ] dans lequel chaque étude a été évaluée en examinant 3 facteurs: randomisation, aveuglante, et les retraits et les abandons signalés dans la période d'étude. L'échelle de la qualité varie de 0 à 5 points, l'étude ayant 3 ou plus de points a été considéré comme de meilleure qualité.
Endpoints
critère principal était DGE. Les critères secondaires comprenaient d'autres complications et la durée du séjour à l'hôpital.
Méthodes statistiques
Review (RevMan) logiciel 5.0 (Cochrane Collaboration) Gestionnaire a été utilisé pour effectuer toutes les analyses. mesures d'effet étaient estimés odds ratios (OR) pour les variables dichotomiques et la différence moyenne pondérée (DMP) pour les variables continues. Si l'étude fournis médianes et interquartiles place des moyens et des écarts, les moyennes et les écarts ont été imputées selon les méthodes décrites par Hozo et al. [16] Les estimations groupées ont été présentés avec des intervalles de confiance à 95% (IC à 95%). effet Pooled a été calculé en utilisant soit le modèle à effets fixes ou modèle à effets aléatoires. Hétérogénéité a été évaluée par I 2, avec des valeurs de plus de 50% indiquant une hétérogénéité considérable. Résultats de biais de publication a été évaluée visuellement à l'aide d'un graphique en entonnoir, sur la base du résultat de la DGE.
études admissibles
Le processus d'identification est représenté éligibles les littératures sur la Fig. 1. La stratégie de recherche a généré 6 ECR. Deux études du même groupe [8, 11], l'étude la plus récente, y compris plus de sujets a été sélectionné [11]. Enfin, cinq articles ont été identifiés pour inclusion [7, 10-13]. Les deux examinateurs avaient un accord de 100% dans leurs commentaires de l'extraction des données. Figue. organigramme 1 Étude
Un total de 534 patients ont été inclus dans la méta-analyse: 267 dans le groupe antecolic et 267 dans le groupe rétrocolique. Deux études ont été menées au Japon [7, 11], l'un en Inde [10], l'un aux Pays-Bas [12], et un en Autriche [13]. La taille de chaque échantillon étudié varie de 40 à 246 patients. Les caractéristiques des études incluses sont présentés dans le tableau 1.Table 1 Les caractéristiques de base des études incluses dans la référence (année) de la méta-analyse
inscription intervalle (pays)
Groupe
No. des patients (M /F)
moyen âge (années)
maladie Ma /Be
Type d'opération

niveau de qualité

Tani et al. [7] (2006)
2002-2004 (Japon)
Antecolic
20 (11/9)
63,1 ± 9,21
16/4
Toutes PPPD
2
rétrocolique
20 (10/10)
66,7 ± 12,2
16/4
Tous PPPD
Gangavatiker et al. [10] (2011)
2006-2008 (Inde)
Antecolic
32 (23/9)
52,8 ± 11,6
27/5
PPPD: 10; CPD: 22 2
rétrocolique
36 (26/10)
50,8 ± 10,6
32/4
PPPD: 14; CPD: 22
Imamura et al. [11] (2013)
2005-2011 (Japon)
58 (36/22)
70,0 (36-86)
46/12
Toutes PPPD de Antecolic
2
rétrocolique
58 (32/26)
69,0 (46-86)
49/9
Tous PPPD
Eshuis et al. [12] (2013)
2009-2011 (Pays-Bas)
Antecolic
121 (83/38)
65,4 ± 9,0
108/13
PPPD: 93; CPD: 28 2
rétrocolique
125 (68/57)
65,2 ± 10,3
119/6
PPPD: 105; CPD: 20
Tamandl et al. [13] (2013)
2007-2009 (Autriche)
Antecolic
36 (17/19)
67,1 (55,7 à 75,3)
28/8
Tous PPPD
2
rétrocolique
28 (12/16)
65,4 (55,6 à 70,6)
20/8
Toutes PPPD
M /F, Homme /Femme; Ma /Be, Malignant /bénigne; PPPD, pancreaticoduodenectomy pylore préservation; CPD, pancreaticoduodenectomy classique
résultats évalués
Le tableau 2 présente les résultats pour les outcomes.Table 2 Résultats de la Résultat d'une méta-analyse d'intérêt
No. des études
Nbr patients de la
OR /ADM
IC à 95%
P
-value
I2 ( %)

5 DGE
534
0,66
0,32, 1,33
0,24
57
ISGPS DGE 3
430
0,97
0,64, 1,47
0,89
0
ISGPS B + C DGE 3
430
0,93
0,60, 1,46
0,76
0
Enlèvement de NGT (jour)
5
534
0,28
-0,30, 1,06
0,27
72
Reinsertion de NGT 4
494
1.14
0,73, 1,81
0,56
31
Procinétiques ou anti /émétiques 2
314
0,84
0,53, 1,32
0,45
0
Début de la diète liquide (jour) 2
184
0,26
-0.63, 1.16
0,56
0
Début de l'alimentation solide (jour)
4
470
-0.90
-1,91, 0,10
0,08
0
fistule pancréatique
5
534
1,05
0.69, 1.61
0,80
0
abcès intra-abdominal
5
534
1,04
0.62, 1.75
0,88 8
Hémorragie
5
534
0,74
0,37, 1,48
0,40
0
Bile fuite
5
534
1,09
0,48, 2,51
0,83
15
infection des plaies
5
534
0,92
0,60, 1,40
0,70
0
réopération 3
354
0,49
0,22, 1,09
0,08
0
mortalité 3
350
0.60
0,22, 1,64
0,32
0
Durée du séjour à l'hôpital (jours)
5
534
0,44
-0.30, 1.17
0.25
26
DGE, retard de vidange gastrique; ISGPS, groupes d'étude internationaux de chirurgie pancréatique; NGT, sonde nasogastrique
OU, rapport de cotes; ADM, la différence moyenne pondérée; CI, intervalle
Toutes les études de confiance fourni des informations sur l'incidence de la DGE, qui a eu lieu dans 37,1% des patients dans le groupe antecolic contre 43,1% des patients du groupe rétrocolique. analyse Polled a montré qu'il n'y avait pas de différence significative entre les groupes (OR 0,66, IC 95%, 0,32 à 1,33; P = 0,24
). hétérogénéité considérable a été détectée entre les études (I 2 = 57%) (Fig. 2). Dans trois études [10-12], DGE a été défini et classé selon les recommandations du Groupe d'étude international de chirurgie pancréatique (ISGPS) [17]. L'analyse combinée a montré à la fois globale DGE (OR 0,97, IC 95%, 0,64 à 1,47; P = 0,89
) et cliniquement significative DGE (grade B ou C) (OR 0,93, IC à 95%, à 1,46 P 0,60
= 0,76) ne sont pas différents, sans hétérogénéité significative. Figue. 2 Résultats de la méta-analyse sur la vidange gastrique retardée
Mesures des paramètres cliniques liés à la DGE étaient comparables entre les groupes: à savoir, le temps de l'enlèvement d'un tube nasogastrique (ADM 0,38, IC à 95%, -0,30 à 1,06; P
= 0,27), l'exigence pour la réinsertion de sonde nasogastrique (OR 1,14, IC 95%, 0,73 à 1,81; P = 0,56
), exigence de prokinétiques ou anti /émétiques (OR 0,84, IC 95%, 0,53 à 1,32; P = 0,45
), l'heure de début de diète liquide (ADM 0,26, IC à 95%, -0,63 à 1,16; P = 0,56
), et l'heure de début de l'alimentation solide (ADM -0,90, 95 % CI, -1,91 à 0,10; P
= 0,08). Aucune hétérogénéité significative n'a été trouvée entre les études relatives à ces résultats, sauf pour le moment de l'enlèvement d'un tube nasogastrique
mesures de paramètres secondaires étaient également pas significativement différente entre les deux groupes:. À savoir, fistule pancréatique (OR 1,05, IC à 95%, 0,69 à 1,61;. P
= 0,80) (figure 3), abcès intra-abdominal (OR 1,04, IC 95%, 0,62 à 1,75;. P
= 0,88) (figure 4), hémorragie (OR 0,74 , IC à 95%, 0,37 à 1,48; P = 0,40
) (figure 5), les fuites de bile (OR 1,09, IC 95%, 0,48 à 2,51;.. P
= 0,83) (figure 6), la plaie infection (OR 0,92, IC 95%, 0,60 à 1,40; P = 0,70
) (Fig. 7), réintervention (OR 0,49, IC 95%, 0,22 à 1,09; P
= 0,08). (Fig 8 ), la mortalité hospitalière (OR 0,60, (IC 95%, 0,22 à 1,64; P = 0,32
) (Fig. 9), et la durée du séjour à l'hôpital (ADM 0,44, IC à 95%, -0,30 à 1,17; P
= 0,25) (Fig. 10). Aucune hétérogénéité significative n'a été trouvée entre les études relatives à ces résultats. Fig. 3 Résultats de la méta-analyse sur la fistule pancréatique
Fig. 4 Les résultats de la méta-analyse sur abcès intra-abdominal
Fig. 5 Les résultats de la méta-analyse sur l'hémorragie
Fig. 6 Résultats de la méta-analyse sur les fuites de bile
Fig. 7 Résultats de la méta-analyse sur l'infection des plaies
Fig. 8 Résultats de la méta-analyse sur réintervention
Fig. 9 Résultats de la méta-analyse sur la mortalité
figure de l'hôpital. 10 Les résultats de la méta-analyse de la durée du séjour à l'hôpital biais
Le graphique en entonnoir pour le résultat principal (DGE)
de publication était asymétrique, indiquant la présence de biais de publication (Fig. 11). Figue. 11 Funnel analyse du tracé de biais de publication. Le résultat a été le retard de vidange gastrique
Discussion
DGE après PD est une complication fréquente, qui est généralement géré par drainage nasogastrique et un soutien nutritionnel par voie parentérale ou entérale, avec ou sans prokinétiques. De nombreux efforts pour réduire l'incidence de la DGE ont été tentées; ceux-ci comprennent la dilatation pylore [18], la préservation de la veine gastrique gauche [19], l'utilisation préopératoire d'érythromycine [20], et l'octréotide prophylactique [21]. D'autres études ont évalué l'efficacité clinique du processus de reconstruction de la vidange gastrique. Par rapport à la reconstruction Billroth II, à la fois Roux-en-Y et Billroth I reconstructions ont été trouvés à être associée à une incidence plus élevée de DGE [22, 23]. Deux itinéraires sont généralement utilisés pour la reconstruction Billroth II après PD: la route antecolic ou l'itinéraire rétrocolique. Une méta-analyse a rapporté la supériorité de l'itinéraire antecolic par rapport à l'itinéraire rétrocolique concernant la réduction du DGE [3]. Cependant, une proportion importante de données dans cette méta-analyse provenaient d'études non randomisées, ce qui peut introduire un biais de confusion et de sélection qui faussent souvent les résultats.
La méta-analyse mise à jour présente regroupé cinq ECR et a fourni clairement les meilleures données disponibles sur l'effet de la reconstruction itinéraire concernant DGE. En contraste avec méta-analyse publiée précédemment, la principale conclusion est que les deux routes après PD étaient aussi efficaces concernant DGE. Il y a définition d'une grande variation d'un DGE dans la littérature de la chirurgie du pancréas. En 2007, le ISGPS a proposé une définition normalisée du DGE [17]. Trois des 5 ECR ont utilisé les critères de ISGPS et toujours trouvé que la voie de la reconstruction gastro /de duodenojejunostomy n'a eu aucun impact significatif sur l'incidence et la gravité des DGE. Les données regroupées est également en concordance avec ces ECR
La pathogenèse de la DGE après duodénopancréatectomie a été proposé comme multifactorielle:. Perturbation du système nerveux vagal; une lésion ischémique du mécanisme antropyloric; et une diminution de la stimulation de la motiline plasmatique provoquée par la résection du duodénum [20]. D'un point de vue mécanique, certains chercheurs ont observé qu'une torsion transitoire ou angulation du tube digestif reconstruit pourraient contribuer à la DGE [24]. Avec la reconstruction antecolic, le moignon duodénal ou gastrique distal et la boucle du jéjunum descendant sont définies dans une ligne droite. Torsion ou l'angulation du tube digestif reconstruit peuvent ainsi être évitées [25]. Cependant, dans le cas de la reconstruction rétrocolique, le risque de torsion ou angulation peut être diminuée en suturant l'estomac ou du duodénum distal par rapport à la mésocolon transversale [12]. Ainsi, on peut comprendre que la voie de la reconstruction n'a pas d'impact mesurable sur l'incidence et la gravité des DGE.
En ce qui concerne la technique opératoire, il a été suggéré que la DGE se produit plus probable chez les patients qui ont subi une pylore préservant pancreaticoduodenectomy (PPPD) ( en comparaison avec classique Whipple PD). Cependant, une récente méta-analyse de six essais cliniques randomisés ont montré un taux comparable global de DGE pour les deux techniques. [26] En outre, le type de l'anastomose pancréatique (pancréato-gastrostomie et pancréaticojéjunale) n'a pas été significativement associée à la DGE [27]. En revanche, il existe des preuves de plus en plus que d'autres complications intra-abdominales, telles que la fistule pancréatique, fistule biliaire, des collections ou des abcès intra-abdominaux, ont une influence critique sur DGE. Park et al [28] a révélé que DGE était significativement plus fréquente chez les patients présentant des complications post-opératoires intra-abdominales (41,7% contre 8,8%; P <
0,0001). De même, dans un autre rapport de Horstmann et al [29], DGE survient presque exclusivement à la suite d'autres complications postopératoires. Ces résultats sont pris en charge par ceux d'autres rapports [21, 30]. Par conséquent, la prévention de ces complications pourrait réduire l'incidence de la DGE.
Cette présente analyse comporte certaines limites. Tout d'abord, une hétérogénéité considérable a été détectée entre les études concernant critère principal. La présence de l'hétérogénéité est due à papier par Tani et al [7] dans lequel l'incidence du DGE de 5% dans leur groupe antecolic comparativement à 50% dans le groupe rétrocolique (P <
0,001). Outre le fait qu'il n'y avait que 20 patients dans chaque bras dans cette étude, un total de 12/20 patients dans le groupe rétrocolique avait au moins une complication postopératoire par rapport à 3/20 dans le groupe antecolic auraient pu influencer leurs résultats [ ,,,0],dix]. Deuxièmement, le nombre d'études incluses dans cette méta-analyse est faible. En effet, les essais randomisés en chirurgie sont difficiles à mener [31]. Enfin, l'analyse du tracé de l'entonnoir a suggéré la possibilité de publication des biais. Conclusions de Cela peut se rapporter à notre inclusion des Anglais seules études.
Notre méta-analyse n'ont pas observé un effet significatif du type de reconstruction itinéraire sur l'incidence de la DGE après PD. De plus, on n'a pas trouvé de différences en termes de séjour à l'hôpital, d'autres complications et la mortalité entre les deux groupes, en soulignant la sécurité des deux procédures. Par conséquent, le choix de la reconstruction route devrait être choisie en fonction de la préférence du chirurgien
. Yanming Zhou Notes et Jincan Lin ont contribué également à ce travail.
Déclarations
Remerciements
Nous remercions le docteur Yanfang Zhao (Département de la statistique de la santé, Université médicale militaire Deuxièmement, Shanghai, Chine) pour sa révision critique de la section méta-analyse.
intérêts concurrents
les auteurs déclarent qu'ils ont aucun conflit d'intérêts. les contributions des auteurs

YZ a participé à la conception et la coordination de l'étude, a procédé à l'évaluation critique des études et a écrit le manuscrit. LW et JL développé la recherche documentaire, réalisé l'extraction des données, a contribué à l'évaluation critique des études incluses et a aidé à rédiger. HL et BL ont procédé à l'analyse statistique des études. Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final.

• Glutathion S-transférase M1 génotype null méta-analyse sur risk
• L'impact et l'indication optimale de la résection gastrique non curative pour le stade IV avancé cancer gastrique diagnostiqué pendant la chirurgie: 10 ans d'expérience à un seul institute