Kirurgija raka želodca pri bolniku z non-cirotično hiperamonijemija: prikaz primera

Kirurgija raka želodca pri bolniku z non-cirotično hiperamonijemija: prikaz primera
Abstract
smo poročajo, da gre za raka želodca pri bolniku z non-cirotično hiperamonijemija srednji do spontanega portacaval shunt. Bolnik, A 69-letni moški, je bilo več kot 40 let nelagodje v trebuhu. Na gastroskopijo, so 2,0 x 1,5 cm nepravilne polnjenje z razjedami videti na manjši ukrivljenosti želodcu in tkiva biopsija je pokazala slabo diferenciran adenokarcinom. Njegov hiperamonijemija je bilo na celiakijo angiografijo, da je zaradi nastanka spontanega portacaval shunt. Imaging niso odkrile cirozo ali portalne hipertenzije. Bolnik na koncu doživela distalni želodca in gastroduodenalno anastomozo; spontana portacaval shunt je ne zdravimo. Po operaciji, ni bilo kratkoročnih zapleti, kot so anastomozni uhajanje, zožitve ali krvavitve, in bolnikove krvi amoniak znižal na mejah normale. Radikalna želodca mišk ali zaprtje nenormalne obvoda bilo izvedljivo za zdravljenje raka želodca pri bolnikih z ne-cirotično hiperamonijemija.
Ključne besede
Spontani portacaval shunt Rak želodca hiperamonijemija želodca Ozadje
hiperamonijemija je povezana z visoko perioperativno obolevnost in smrtnost pri bolnikih z želodčnim operacijo. Operativne indikacije je težko določiti, za bolnike želodca z rakom, pri hiperamonijemija. Poročamo, da gre za kirurškega zdravljenja raka želodca pri bolnikih z hiperamonijemija.
Case predstavitev
A 69-letni moški z zgodovino hiperamonijemija predstavljeno na prvi Hospital China Medical University z več kot 40 let neugodje v trebuhu. Ta neprijeten občutek je bil opisan kot da nimajo redne vzorec ali odnos do hrane in se je nekoliko odleglo z oralnim omeprazol. Je doživel gastroskopija v lokalni bolnišnici, ki je pokazala 2,0 x 1,5 cm nepravilnih viłjo razjede v manjši ukrivljenosti želodcu. Tkivo je krhek, lahko bled in je imel umazano mah videz in okoliško sluznice edem. In, peristaltiko ni bila prisotna. Tkivo biopsija je pokazala slabo diferenciran adenokarcinom.
Njegovo anamnezo vključen visok krvni tlak za 20 let in srčnih bolezni za več kot 10 let. Dve leti prej, je bil pacient z diagnozo spontano portacaval shunt s ponavljajočim se glavobolom in zelo zvišano koncentracijo na krvi amoniaka. Ni imel zgodovino diabetesa, kroničnega hepatitisa ali tuberkulozo in brez kirurškega ali travme zgodovini.
Bolnik je bil v dobrem splošnem stanju. Njegovi vitalni znaki so stabilni in njegova teža je bila stabilna. Njegova koža in sluznice niso beločnice ikterus. Ni imel jeter dlaneh ali pajek angiomata. Njegov trebuh je ravna in simetrična, brez peristaltičnem val, ali Meduzina glava. Imel je normalno črevesni zvoki brez succussion brizganjem ali žilne šumenjem in ne v trebuhu občutljivost ali rebound nežnosti. No maso smo palpacijo v jetrih in vranici. Ni bilo premikanje otopelost.
Laboratorijska preiskava ni pokazala nikakršnega anemijo in antigen ogljikovih hidratov 19-9 (CA 19-9) od 55.73 U /ml (referenčno območje 0-27 U /ml). Pacientova koncentracija amoniaka v krvi je bila 123 umol /L, kar je bistveno višja od zgornje meje normalnih vrednosti (sklic območju od 9 do 33 mol /L). Druge laboratorijske vrednosti so bile v mejah normale.
Okrepljeno tridimenzionalni CT (3D-CT) je pokazala, želodčne stene zgoščevanje, neravno površino sluznice in nastanek razjede na želodcu kotom. Obstajajo jasne ločnice med odebeljena in normalnih območjih želodčni steni. Želodca serozne površina je gladka. Neokrepljeni CT je pokazal odebeljeno parietalnih plast v vrednosti približno 36 Hounsfield enot, ki so se povečale po opremo. Ni bilo povečanje bezgavk v primestnih želodca ali primestnih aortne področjih, vključno z zadnjo trebušno steno in slabše vena cava in brez neobičajnega gostoto mehkega tkiva v potrebušnice, omentum ali mezenterije. Na neokrepljeni CT so več okroglih hypodensities opazili v jetrih. Color Doppler ultrazvok ni izkazal nobenih nepravilnosti v žolčnika, vranice, trebušne slinavke. Abdominalne aorte CT je pokazala, da so stene trebušne aorte, dvostranske skupne iliakalnih arterij, in dvostranskih internih iliakalnih arterij ni bila gladka in več pikčasti poapnitev so opazili v lokalnih žilnih sten. Ni bilo pomembno luminalno zoženje. Celiakijo deblo in veje vrhunsko mezenterične arterije, dvostranski ledvične arterije in vrhunsko mezenterićnih arterije bili normalni (slika 1). Slika 1 abdominalne aorte CT. (A) abdominalne aorte. (B) Desno skupni kolčnih arterije. (C) Leva skupno kolčnih arterijo. (D) Desni notranji kolčnih arterije. (E) Levo notranjo iliakalnih arterije. (F) desno zunanjo kolčnih arterije. (G) Levi zunanji kolčnih arterije. (H) Desno ledvične arterije. (I) Levo ledvično arterijo.
Po razpravi v oddelku za kirurške onkologije, bolnik doživel celiakijo angiografijo. V postopku smo ugotovili nenormalno komunikacijo vrhunsko mezenterične vene z semenčic vene, ki je pokazala kompenzacijske širitev in nenormalno smer shunt od veni za vrhunsko mezenteričnih veno, semenčic veno, levo ledvic vene in slabše vena cava. Po uspešnem punkcijo desne stegnenice veno uporabo Seldinger tehniko, super gladko vodilo žice z Cobra konico (Terumo Interventna Systems, Somerset, NJ, ZDA) je napredovalo na levi ledvično veno, nato v veno portala preko nenormalno kretnico. Portalne vene in vrhunsko mezenterična veno angiografijo smo izvedli z uporabo brizga pod visokim pritiskom, z gladko dostavo kontrastnega sredstva. Ni jasno, stenoza opazili (slika 2). Zato je bil ta nenormalno shunt šteje prirojeno stanje in ni bila zdravljena. Bolnik je dobil laktulozo 10 g peroralno dvakrat na dan in ornitin aspartat 15 g intravenske infuzije enkrat na dan, 7 dni pred operacijo za zmanjšanje krvnega amoniaka. Prejel je tudi dve vodni klistir noč pred operacijo. Slika 2 Celiac angiografijo. (A) Inferior vena cava. (B) levo ledvično veno. (C) semenčic vene. (D) Superior mezenterične vene. (E) portalne vene.
Na multidisciplinarnem sestanku smo razpravljali o opravljanju interventnih embolizacija na mešalni ventil, če amoniaka še vedno povišana po odstranitvi želodca v tej starejših bolnikih z normalnim delovanjem jeter in brez ciroze. Bolnik doživelo korenito delne vsote resekcijo distalnega želodca pod splošno anestezijo mišk ali zaprtje nenormalne obvoda. Medoperacijski raziskovanje pokazala lezije v manjše krivine želodca telesa. Pooperativno patologija pokazala 3,5 x 3 x 1,5 cm glavne usmeritve, ki se nahajajo predvsem v manjšem ukrivljenosti želodca telesa. Skupna uvrstitev: BORRMANN III; histološki tip: slabo diferenciran adenokarcinom in Pečatnjak-celični karcinom; globina infiltracija: subepitelno; Rast vzorec: difuzna rasti; venska tromboza: none; limfna invazija: none; Preostala panju: none; bezgavkah: nič (0/18). Bolnik si je opomogel tudi po operaciji. Kri amoniak dobro nadzorovan in v normalnem območju (slika 3). Bolnik je bil zaključen na dan po operaciji 12. Na 3-mesečnem spremljanju ni bilo nepravilnosti videl na fizikalne ali laboratorijske preiskave. Zlasti koncentracija v krvi amoniak še vedno v mejah normale. Slika vrednost amoniaka 3 Blood spremeni med hospitalizacijo. vrednost amoniaka v krvi je bila 123 umol /L, ko je pacient sprejet v bolnišnico. In je delined od 100 do 27 mol /L med operacijo. In to je bilo enkratno povečanje pooperativnega, nato pa je bilo normalno
Razprava
raka želodca je eden najpogostejših rakov prebavil po vsem svetu, z visoko incidenco in umrljivost povezana z rakom. [1]; radikalna želodca ostaja glavni zdravilo [2]. Ne samo, da hiperamonijemija je pogosto najdemo pri bolnikih z odpovedjo jeter zaradi zmanjšane sposobnosti jetrih sintetizira sečnino, vendar je opaziti tudi pri bolnikih z portosystemic panoge promet, v katerem povečuje v črevesju amoniaka imajo neposreden dostop do sistemske cirkulacije, s čimer dvignili krvni amoniaka. Encefalopatija, vključno s ponavljajočim se glavobolom, akutne spremembami psihičnega stanja, asterixis, tresenje, in zavest, je glavni zaplet v hiperamonijemija pri bolnikih z in brez jetrne ciroze [3]. so poročali smo o primeru 69-letnega moškega z rakom želodca in non-cirotično hiperamonijemija.
Za preprečevanje encefalopatije in zmanjšanje perioperativne tveganja med radikalno želodca, je pomembno, da se določi etiologije v hiperamonijemija predoperativno. Ultrazvok je pokazala, da je zanesljiv in neinvazivna diagnostična metoda, pri 90 psih z hiperamonijemija [4]. Ubara et al
. poročalo o uporabi barvni Doppler ultrazvokom, v hyperammonemic bolniku brez motenj jetrnega delovanja, da prepoznajo velik shunt med levim vene želodca in leve ledvično veno, ki vodi do portala tok vstopa v krvni obtok preko ledvic vene [5]. Vendar pa je barva Doppler ultrazvok našega pacienta pokazali sistem portal brez širitve in razkrila nobenih neobičajnih mešalnega ventila. Konec koncev, perkutano angiografija pokazala nenavadno preusmerjanja, da je najverjetnejši vzrok povišanega krvnega amoniaka.
Po radikalni želodca, pacientova kri amoniaka znatno zmanjšal v mejah normale, kjer je ostala na 3-mesečnem spremljanju. Menimo, da to podpira učinek raka želodca v krvi amoniaka v našem bolniku brez ciroze; Vendar pa bo to zahtevalo dodatne študije.
Po razjasnitvi vir hiperamonijemija lahko ustrezno zdravljenje pomagalo le za nadzor krvnega amoniak, da se prepreči jetrno encefalopatijo, ampak tudi lahko zmanjša perioperativne tveganje in podaljša življenje bolnikov z rakom želodca. Takeda et al
. poročali spontano portacaval soupore pri dveh bolnikih z rakom želodca in cirozo jeter; eden doživel bližnji želodca in end-to-side esophagogastrostomy s splenektomijo, vključno z zaprtjem kretnico, drugi doživel distalni želodca z devascularization okoli želodca Kardije, vključno s splenektomijo, z ohranjanjem kratkimi želodca plovil [6]. V drugem poročilu, doživela 61-letna ženska z rakom želodca in velikega kalibra portohepatic venske spoju levo stransko segmentectomy jeter in delne vsote želodca s splenektomijo [7]. Fenves et al
. poročali o petih žensk brez zgodovine bolezni jeter, ki po Roux-en-Y želodčni operaciji bypass razvitem usodno hyperammonemic encefalopatijo [8]. Naš bolnik doživel tudi distalni želodca in gastroduodenalno anastomozo (postopek Billroth I); Vendar pa nismo izvajali splenektomijo ali posebno obravnavo za spontano portacaval kretnico. Medtem ko bolnik ni imel zgodovino cirozo ali portalne hipertenzije, bi to nenormalno shunt so bili obravnavani z interventni embolizacijo, če bi hiperamonijemija trajala po želodca resekcijo. Čeprav je pacient imel nenormalno shunt je bila želodca struktura normalno. Po odstranitvi želodca, ni bilo kratkoročnih zapleti anastomozni uhajanja, zožitve ali krvavitve in kri amoniak ostalo v mejah normale, razen za prehodna povišanja pred odvajanje blata. Menimo, da je to lahko izvedljivo kirurški pristop pri teh bolnikih.
Pooperativno zdravljenje še vedno pomembno za bolnike želodca z rakom, pri hiperamonijemija. Bolnik lahko razvije oddaljenih metastaz po operaciji, če ima bolnik portal žil metastaze in trombozo, ki lahko poslabša hiperamonijemija in povzroči encefalopatijo [9]; Vendar postoperativni kemoterapija ne sme vsebovati 5-fluorouracil teh bolnikov. Številne študije so pokazale, da bolniki z napredovalim rakom želodca, ki so prejeli kemoterapijo na osnovi 5-fluorouracil lahko razvije z blagim toksičnosti, vključno hiperamonijemija, ki ima lahko za posledico, povezanih z hiperamonijemija smrti [10-13]. Naknadna obdelava Zato je treba lotiti previdno.
Sklepe
najpomembnejši dejavnik, ki vpliva na prognozo za hiperamonijemija pri bolnikih z rakom želodca brez jetrno cirozo je dokončna predoperativna diagnoza. Prav tako je pomembno, da se določi, katere je treba opraviti vrsto operacije in za uporabo zdravila, kot so peroralni laktuloze in ornitina aspartat za zniževanje krvnega amoniaka pri bolnikih z visokim tveganjem. Končno, želodca mišk ali zaprtja obvoda je izvedljivo.
Soglasje
Bolnik podpisali soglasje informirano za objavo tega poročila in morebitnih drugih slik.
Ugotavlja
Bo Liu in Miao Yu prispevali tudi za to delo
Kratice
CA19-9.
antigen ogljikovih hidratov 19-9
3D-CT:
Tridimenzionalna izračunana tomografija
CT:
Računalniška tomografija
deklaracij
Potrditve
Zahvaljujemo Hui-mian Xu in Zhen-Ning Wang za zasnova in oblikovanje in priprava rokopis.
Konkurenčni interesi
Avtorji izjavljajo, da nimajo konkurenčnih interesov. prispevkov
avtorjev
z-nW zasnoval idejo za rokopis. BL in MY opravili iskanje literature in pripravila rokopis. Y-xS in PG sodeloval pri zasnovi študije. H-mX in Z-nW kritično popravljen rokopis. Vsi avtorji prebrali in potrdil končni rokopis.

• Pomen profilaktično intraabdominalnim umestitev izpust po laparoskopski distalnem želodca za želodčne cancer
• Sistematični pregled in metaanaliza popolnoma laparoskopski primerjavi z laparoskopsko, ki prejema pomoč distalnem želodca za želodčni cancer