La cirugía para el cáncer gástrico en un paciente con hiperamonemia no cirróticos: un caso Cirugía report

para el cáncer gástrico en un paciente con hiperamonemia no cirróticos: un caso
Resumen
Se presenta un caso de cáncer gástrico en un paciente con no cirrótico hiperamonemia secundaria a una derivación portocava espontánea. El paciente, un varón de 69 años de edad, tenía más de 40 años de malestar abdominal. En la gastroscopia, 2,0 x 1,5 cm úlceras levantamiento irregulares fueron vistos en la curvatura menor del estómago, y biopsia de tejido revelaron adenocarcinoma pobremente diferenciado. Su hiperamonemia fue encontrado en la angiografía celíaca que es debido a la formación de una derivación portacaval espontánea. Imaging reveló ninguna evidencia de cirrosis o hipertensión portal. El paciente en última instancia, se sometió a una gastrectomía distal y anastomosis gastroduodenal; la derivación portocava espontánea se dejó sin tratar. Después de la operación, no hubo complicaciones a corto plazo, como la fuga anastomótica, estenosis o sangrado, y el nivel de amoníaco en la sangre del paciente se redujo a dentro del rango normal. gastrectomía radical sin esplenectomía o el cierre del flujo anormal era factible para el tratamiento del cáncer gástrico en un paciente con hiperamonemia no cirrótico.
Palabras clave
espontánea derivación portocava El cáncer gástrico gastrectomía Hiperamonemia Antecedentes
Hiperamonemia se asocia con una elevada morbilidad y mortalidad perioperatoria en pacientes sometidos a cirugía gástrica. Las indicaciones quirúrgicas son difíciles de determinar para los pacientes con cáncer gástrico con hiperamonemia. Presentamos un caso de tratamiento quirúrgico para el cáncer gástrico en un paciente con hiperamonemia.
Presentación del caso
Un hombre de 69 años de edad con antecedentes de hiperamonemia presentado al Primer Hospital de la Universidad Médica de China con más de 40 años de malestar abdominal. Este malestar fue descrito como sin patrón regular o su relación con la dieta y estaba ligeramente aliviada por omeprazol oral. Se sometió a gastroscopia en un hospital local que reveló 2,0 x 1,5 cm úlceras levantamiento irregulares en la curvatura menor del estómago. El tejido fue friable, sangrado fácil, y tenía un aspecto sucio de musgo y edema de la mucosa circundante. Y, el peristaltismo no había estado presente. biopsia de tejido reveló adenocarcinoma pobremente diferenciado.
Su historial médico incluye la hipertensión durante 20 años y la enfermedad cardíaca coronaria durante más de 10 años. Dos años antes, el paciente había sido diagnosticado con una derivación portocava espontánea con dolor de cabeza recurrente y una concentración de amoniaco en sangre extremadamente elevada. No tenía antecedentes de diabetes, hepatitis crónica, o la tuberculosis y sin antecedentes de cirugía o trauma. México La paciente se encontraba en buen estado general. Sus signos vitales eran estables y su peso se mantuvo estable. Su piel y las membranas mucosas no eran ictericia esclerótica. No tenía las palmas de hígado o de araña angiomas. Su abdomen era plano y simétrico, sin onda peristáltica, o cabeza de medusa. Tenía sonidos intestinales normales y sin salpicaduras sucusión o soplo vascular y sin dolor abdominal o dolor de rebote. Sin masa se palpaba en el hígado o el bazo. No hubo cambio de embotamiento.
Examen de laboratorio demostraron la ausencia de anemia y un antígeno carbohidrato 19-9 (CA 19-9) de 55,73 U /ml (rango de referencia de 0 a 27 U /ml). concentración de amoníaco en la sangre del paciente era 123 mmol /L, que fue significativamente mayor que el límite superior de lo normal (intervalo de referencia 9-33 mmol /L). Otros valores de laboratorio estaban dentro del rango normal.
Mejorada tomografía computarizada tridimensional (3D-CT) mostró engrosamiento gástrico pared, una superficie de la mucosa desigual, y la formación de úlceras en el ángulo gástrico. Había límites claros entre las áreas engrosadas y normales de la pared gástrica. La superficie serosa gástrica era suave. TC sin contraste demostró una capa parietal engrosado con un valor de alrededor de 36 unidades Hounsfield, que aumentó después del realce. No había adenopatías en las áreas peri-peri-gástricas o aórtica, incluyendo la pared posterior del abdomen y la vena cava inferior, y no hay densidad de tejido blando anormal en el peritoneo, epiplón, mesenterio o. En la TC sin contraste, múltiples hipodensidades redondas se observaron en el hígado. Ecografía Doppler color no mostró ninguna anormalidad en la vesícula biliar, el bazo o el páncreas. TC abdominal aórtico mostró que las paredes de la aorta abdominal, las arterias ilíacas bilaterales común, y las arterias ilíacas internas bilaterales no eran lisas, y múltiples calcificaciones puntiformes se observaron en las paredes vasculares locales. No hubo estrechamiento luminal significativa. El tronco celíaco y las ramas de la arteria mesentérica superior, las arterias renales bilaterales, y las arterias mesentéricas superior eran normales (Figura 1). Figura 1 TC de aorta abdominal. (A) aorta abdominal. (B) Derecho de la arteria ilíaca común. (C) Izquierda arteria ilíaca común. (D) Derecho arteria ilíaca interna. (E) Izquierda arteria ilíaca interna. (F) Derecho de la arteria ilíaca externa. arteria ilíaca externa (G) Izquierda. (H) de la arteria renal derecha. (I) a la izquierda de la arteria renal.
Después de la discusión en el departamento de oncología quirúrgica, el paciente fue sometido a una angiografía celíaca. Durante el procedimiento, se observó una comunicación anormal de la vena mesentérica superior con la vena espermática, lo que demuestra la ampliación de compensación y una dirección de derivación anormal de la vena porta a la vena mesentérica superior, vena espermática, la vena renal izquierda, y la vena cava inferior. Después de la punción con éxito de la vena femoral derecha utilizando la técnica de Seldinger, un cable guía muy suave con una punta de la cobra (Terumo intervencionista Systems, Somerset, NJ, EE.UU.) fue avanzado hasta la vena renal izquierda, a continuación, en la vena porta a través del flujo anormal. la vena porta y superior angiografía mesentérica vena se realizó mediante una jeringa de alta presión, con la entrega suave de agente de contraste. Sin estenosis clara se observó (Figura 2). Por lo tanto, este flujo anormal se considera condición congénita y ningún tratamiento. El paciente fue dado de lactulosa 10 g por vía oral dos veces al día y el aspartato 15 g infusión intravenosa ornitina una vez al día, durante 7 días antes de la cirugía para reducir el amoníaco en la sangre. También recibió dos enemas de agua la noche antes de la operación. Figura 2 celíaca angiografía. (A) vena cava inferior. (B) de la vena renal izquierda. vena (C) espermático. (D) la vena mesentérica superior. (E) de la vena porta.
En una reunión multidisciplinaria, discutimos la realización de embolización intervencionista de la derivación si amoniaco continuó siendo elevada después de la gastrectomía en este paciente de edad avanzada con función hepática normal y sin cirrosis. La paciente fue sometida a resección subtotal radical de la porción distal del estómago bajo anestesia general y sin esplenectomía o el cierre del flujo anormal. exploración intraoperatoria reveló una lesión en la curvatura menor del cuerpo gástrico. patología postoperatoria reveló un foco principal 3.5 x 3 x 1,5 cm situado principalmente en la curvatura menor del cuerpo gástrico. Clasificación general: Borrmann III; Tipo histológico: adenocarcinoma pobremente diferenciado y carcinoma de células en anillo de sello; profundidad de infiltración: subepitelial; patrón de crecimiento: crecimiento difuso; La trombosis venosa: ninguno; invasión linfática: ninguno; muñón residual: ninguno; metástasis en los ganglios linfáticos: ninguno (0/18). El paciente se recuperó bien después de la operación. amoniaco en la sangre se controló bien y dentro de los límites normales (Figura 3). El paciente fue dado de alta el día postoperatorio 12. A los 3 meses de seguimiento, no se observaron anormalidades en el examen físico o en el laboratorio. En particular, la concentración de amoníaco en la sangre continuó a estar dentro del rango normal. Figura valor de amoniaco 3 Sangre cambió durante la hospitalización. El valor de amoníaco en la sangre era de 123 mol /L cuando el paciente ingresado en el hospital. Y, se delined 100-27 mol /L durante la operación. Y, tenía un aumento postoperatorio de una sola vez, y después que era normal
Discusión
El cáncer gástrico es uno de los cánceres gastrointestinales más comunes en todo el mundo, con una alta incidencia y la mortalidad relacionada con el cáncer [1].; gastrectomía radical sigue siendo la cura primaria [2]. No sólo hiperamonemia se encuentra comúnmente en pacientes con insuficiencia hepática, debido a la disminución de la capacidad del hígado para sintetizar urea, pero también se observa en pacientes con circulación rama portosistémica, en la que aumenta en amoniaco intestinal tener acceso directo a la circulación sistémica, por lo tanto elevando el amoníaco en la sangre. Encefalopatía, incluyendo dolor de cabeza recurrente, cambios en el estado mental aguda, asterixis, temblor, y la conciencia, es la principal complicación de la hiperamonemia en pacientes con y sin cirrosis hepática [3]. Hemos reportado el caso de un hombre de 69 años de edad con cáncer gástrico y hiperamonemia no cirrótico.
A prevenir la encefalopatía y reducir los riesgos perioperatorios durante la gastrectomía radical, es importante para determinar la etiología de la hiperamonemia antes de la operación. La ecografía ha demostrado ser un método de diagnóstico fiable y no invasiva en 90 perros con hiperamonemia [4]. Ubara et al
. informaron el uso de la ecografía Doppler color, en un paciente hiperamonémica sin anomalías de la función hepática, para identificar un gran cortocircuito entre la vena gástrica izquierda y la vena renal izquierda que conduce al flujo portal entrar en la circulación sistémica a través de la vena renal [5]. Sin embargo, la ecografía Doppler de color de nuestra paciente demostró un sistema de portal sin expansión y no reveló flujo anormal. En última instancia, la angiografía percutánea reveló una desviación inusual que fue la causa más probable de amoniaco en sangre elevado.
Siguiendo gastrectomía radical, amoníaco sangre del paciente disminuyó significativamente a dentro del rango normal, en el que se mantuvo en 3-meses de seguimiento. Creemos que esto es compatible con el efecto del cáncer gástrico en los niveles de amonio en sangre en nuestro paciente sin cirrosis; Sin embargo, esto requerirá un mayor estudio.
Después de aclarar el origen de la hiperamonemia, el tratamiento adecuado no sólo puede ayudar a controlar el amoniaco en la sangre para prevenir la encefalopatía hepática, pero también podría reducir el riesgo perioperatorio y prolongar la vida de pacientes con cáncer gástrico. Takeda et al
. informó la derivación portocava espontáneas en dos pacientes con cáncer gástrico y cirrosis hepática; uno se sometió a una gastrectomía proximal y esophagogastrostomy de extremo a lado con esplenectomía, incluido el cierre de la derivación, y el otro se sometió a una gastrectomía distal con devascularization alrededor del cardias gástrico, incluyendo la esplenectomía, con la preservación de los vasos gástricos cortos [6]. En otro informe, una mujer de 61 años de edad con cáncer gástrico y una derivación venosa portohepática de gran calibre fue sometida dejó segmentectomía hepática lateral y gastrectomía subtotal con esplenectomía [7]. Fenves et al
. informó sobre cinco mujeres sin antecedentes de enfermedad hepática que desarrolló encefalopatía hiperamonémica fatal después de la cirugía de bypass gástrico Roux-en-Y [8]. Nuestro paciente también se sometió a una gastrectomía distal y anastomosis gastroduodenal (Billroth I Procedimiento); Sin embargo, no se realizó una esplenectomía o tratamiento específico para la derivación portocava espontánea. Mientras el paciente no tenía antecedentes de cirrosis o hipertensión portal, este flujo anormal podría haber sido tratado con embolización de intervención si la hiperamonemia había persistido después de la resección gástrica. A pesar de que el paciente tenía un flujo anormal, la estructura gástrica era normal. Después de la gastrectomía, no hubo complicaciones a corto plazo de la fuga anastomótica, estenosis o sangrado, y amoníaco en sangre permanecieron dentro del rango normal, excepto por aumentos transitorios antes de la defecación. Creemos que este puede ser un enfoque quirúrgico factible en estos pacientes.
Tratamiento postoperatorio sigue siendo importante para los pacientes con cáncer gástrico con hiperamonemia. El paciente puede desarrollar metástasis a distancia después de la operación si el paciente tiene metástasis vena porta y trombosis, que puede agravar la hiperamonemia e inducir encefalopatía [9]; Sin embargo, la quimioterapia postoperatoria no debe incluir 5-fluoruracilo, en estos pacientes. Un número de estudios han demostrado que los pacientes con cáncer gástrico avanzado que recibieron quimioterapia basada en 5-fluorouracilo puede desarrollar con toxicidad leve, incluyendo hiperamonemia, lo que puede resultar en la muerte relacionada con hiperamonemia-[10-13]. Por lo tanto, el tratamiento posterior debe realizarse con precaución.
Conclusiones Francia El factor más importante que influye en el pronóstico de una hiperamonemia en pacientes con cáncer gástrico sin cirrosis hepática es un diagnóstico preoperatorio definitivo. También es importante determinar qué tipo de operación se debe realizar y utilizar medicamentos como la lactulosa oral y ornitina aspartato para reducir el amoníaco en sangre en pacientes de alto riesgo. Por último, la gastrectomía sin esplenectomía o el cierre de la derivación es factible.
Consentimiento comentario El paciente firmó un consentimiento informado para la publicación de este informe y las imágenes concomitantes.
Notas
Bo Liu y Yu Miao contribuyeron igualmente a este trabajo
abreviaciones
CA 19-9:.
antígeno carbohidrato 19-9
3D-CT:
tridimensional computarizada la tomografía
TC: tomografía computarizada

Declaraciones
Agradecimientos agradecemos
-Hui Xu y Mian Zhen-Ning Wang para el concepción y diseño y redacción del manuscrito.
Conflicto de intereses
los autores declaran que no tienen intereses en competencia.
contribuciones de los autores Z-nW concibió la idea para el manuscrito. BL y MI llevó a cabo una búsqueda en la literatura y redactó el manuscrito. Y-xS y PG participado en el diseño del estudio. H-MX y Z-NW revisión crítica del manuscrito. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.

• Importancia de la colocación del drenaje intraabdominal profiláctico después de la gastrectomía distal laparoscópica para el cáncer gástrico
• revisión sistemática y meta-análisis de la gastrectomía total laparoscópica versus distal laparoscópica asistida por cancer