Kirurgi for gastrisk cancer hos en patient med ikke-cirrotisk hyperammoniæmi: et tilfælde report

kirurgi for gastrisk cancer hos en patient med ikke-cirrotisk hyperammoniæmi: en case-rapport
Abstract
Vi rapporterer et tilfælde af gastrisk cancer hos en patient med ikke-cirrotisk hyperammoniæmi sekundært til en spontan portacaval shunt. Patienten, en 69-årig mand, havde mere end 40 års abdominal ubehag. På gastroskopi, blev 2,0 × 1,5 cm uregelmæssige opløfte sår ses på mindre krumning i maven, og vævsbiopsi afslørede dårligt differentieret adenocarcinom. Hans hyperammoniæmi blev fundet på cøliaki angiografi at skyldes dannelsen af ​​en spontan portacaval shunt. Imaging afslørede ingen tegn på skrumpelever eller portal hypertension. Patienten sidst undergik en distal gastrektomi og gastroduodenal anastomose; den spontane portacaval shunt blev efterladt ubehandlet. Postoperativt var der ingen kortsigtede komplikationer såsom anastomotisk lækage, striktur, eller blødning, og patientens blod ammoniak niveau faldt til inden for normalområdet. Radikal gastrektomi uden splenektomi eller lukning af den unormale shunt var muligt til behandling af gastrisk kræft hos en patient med ikke-cirrotisk hyperammoniæmi.
Nøgleord
Spontan portacaval shunt mavekræft hyperammoniæmi gastrektomi Baggrund
hyperammoniæmi er forbundet med høj perioperative morbiditet og mortalitet hos patienter, der gennemgår gastrisk kirurgi. De operative indikationer er vanskeligt at afgøre, om mavecancerpatienter med hyperammoniæmi. Vi rapporterer et tilfælde af kirurgisk behandling for mavekræft hos en patient med hyperammoniæmi.
Case præsentation
En 69-årig mand med en historie af hyperammoniæmi præsenteret for det første hospital i Kina Medical University med mere end 40 år af abdominalt ubehag. Dette ubehag blev beskrevet som havende nogen regelmæssigt mønster eller relation til diæt og blev lidt lettet ved oral omeprazol. Han gennemgik gastroskopi på et lokalt hospital, der afslørede 2,0 × 1,5 cm uregelmæssige opløfte sår i mindre krumning i maven. Vævet var sprød, blødte let, og havde en beskidt-mos udseende og omkringliggende slimhinde ødemer. Og, peristaltikken havde ikke været til stede. Tissue biopsi afslørede dårligt differentieret adenocarcinom.
Hans sygehistorie inkluderet hypertension i 20 år og hjertesygdomme i mere end 10 år. To år tidligere havde patienten blevet diagnosticeret med en spontan portacaval shunt med tilbagevendende hovedpine og en yderst forhøjet blod ammoniak koncentration. Han havde ingen historie af diabetes, kronisk hepatitis, eller tuberkulose og ingen kirurgisk eller traume historie.
Patienten var i god generelle tilstand. Hans vitale tegn var stabile og hans vægt var stabil. Hans hud og slimhinder var ikke sclerale icterus. Han havde ingen lever palmer eller spider angiomata. Hans mave var flad og symmetrisk, uden peristaltisk bølge, eller caput medusae. Han havde normal tarmlyde uden succussion stænk eller vaskulær mumlen og ingen abdominal ømhed eller rebound ømhed. Ingen masse blev palperes i leveren eller milten. Der var ingen skiftende sløvhed.
Laboratorieundersøgelse viste ingen anæmi og et carbohydrat antigen 19-9 (CA 19-9) af 55,73 U /ml (anmodning 0 til 27 U /ml). Patientens blod ammoniak koncentration var 123 pmol /l, hvilket var betydeligt højere end den øvre grænse for normal (referenceområde 9-33 mmol /l). Andre laboratorieværdier var inden for det normale område.
Enhanced tredimensionale computertomografi (3D-CT) viste gastrisk fortykkelse, en ujævn slimhindeoverflade, og sårdannelse på det gastriske vinkel. Der var klare grænser mellem fortykkede og normale områder af mavens væg. Den gastriske serøse overflade var glat. Ubeskyttede CT-scanning viste en fortykket parietal lag med en værdi på omkring 36 Hounsfield-enheder, som steg efter ekstraudstyr. Der var ingen lymfeknude udvidelsen i peri-gastriske eller peri-aorta områder, herunder den posteriore abdominale væg og inferior vena cava, og ingen unormal blødt væv tæthed i peritoneum, omentum eller mesenterium. På ubeskyttede CT, blev flere runde hypodensities set i leveren. Color Doppler ultralyd viste ingen abnormiteter i galdeblæren, milt eller bugspytkirtel. Abdominal aorta CT viste, at væggene i den abdominale aorta, bilaterale fælles bækkenarterier, og bilaterale interne iliacarterier ikke var glat, og multiple punktformig forkalkninger blev set i de lokale vaskulære vægge. Der var ingen signifikant luminale indsnævring. Den cøliaki stammen og grene af den overlegne mesenterialarterie, bilaterale renale arterier, og overlegne mesenteriske arterier var normale (figur 1). Figur 1 Abdominal aorta CT. (A) Abdominal aorta. (B) Right iliaca arterie. (C) Venstre arteria iliaca communis. (D) Lige interne iliaca arterie. (E) Venstre indre bækkenarterie. (F) Right eksterne iliaca arterie. (G) Venstre arteria iliaca externa. (H) Right renal arterie. (I) Venstre nyrearterie.
Efter drøftelse i den kirurgiske onkologi afdeling, patienten gennemgik cøliaki angiografi. Under proceduren, observerede vi en unormal meddelelse af øvre mesenteriske vene med spermatic vene, som demonstrerede kompenserende udvidelse og en unormal shunt retning fra portåren til øvre mesenteriske vene, spermatic vene, venstre renal vene, og inferior vena cava. Efter vellykket punktur af højre femorale vene ved anvendelse Seldinger-teknik, en super-glat guidewire med en Cobra spids (Terumo interventionel Systems, Somerset, NJ, USA) blev ført frem til den venstre renale vene, derefter ind i portåren via unormal shunt. Portåren og øvre mesenteriske vene angiografi blev udført under anvendelse af en højtryks-sprøjte, med blank levering af kontrastmiddel. Ingen klar stenose blev set (figur 2). Derfor blev denne unormale shunt anses medfødt tilstand og ingen behandling. Patienten blev givet lactulose 10 g oralt to gange om dagen og ornithin aspartat 15 g intravenøs infusion en gang om dagen, 7 dage før operationen til at nedsætte blodets ammoniak. Han modtog også to vand lavement aftenen før operationen. Figur 2 Celiac angiografi. (A) inferior vena cava. (B) Venstre renal vene. (C) spermatic vene. (D) øvre mesenteriske vene. (E) Portal vene.
På et tværfagligt møde, vi drøftede udfører interventionel embolisering af shunten, hvis ammoniak fortsat forhøjet efter gastrektomi i denne ældre patient med normal leverfunktion og ingen skrumpelever. Patienten gennemgik radikale subtotal resektion af den distale mave under generel anæstesi uden splenektomi eller lukning af unormal shunt. Intraoperativ udforskning afslørede en læsion i mindre krumning af den gastriske legeme. Postoperativ patologi afslørede en 3,5 × 3 × 1,5 cm hovedfokus ligger primært i mindre krumning af den gastriske legeme. Generel klassifikation: BORRMANN III; histologisk seværdighed: dårligt differentieret adenocarcinom og signetring-celle karcinom; infiltration dybde: subepiteliale; vækstmønster: diffus vækst; venetrombose: none; lymfe invasion: none; resterende stump: none; lymfeknudemetastaser: ingen (0/18). Patienten kom godt postoperativt. Blod ammoniak blev velkontrolleret og inden for normalområdet (figur 3). Patienten blev udskrevet på postoperative dag 12. Ved 3-måneders opfølgning, ingen abnormiteter set på fysisk eller laboratorieundersøgelse. Især blod ammoniakkoncentrationen fortsatte med at være inden for normalområdet. Figur 3 Blood ammoniak værdi ændres under indlæggelse. Blodet ammoniak værdien var 123 pmol /l, når patienten indlagt på hospitalet. Og blev det delined 100-27 pmol /l under operationen. Og det havde en engangs-stigning postoperativ, og så var det normal
Diskussion
mavekræft er en af ​​de mest almindelige gastrointestinale kræftformer i hele verden, med en høj forekomst og kræft dødelighed [1].; radikal gastrektomi fortsat den primære hærdning [2]. Ikke kun hyperammoniæmi er almindeligt forekommende hos patienter med leversvigt på grund af den nedsatte evne til leveren til at syntetisere urea, men det ses også hos patienter med portosystemisk gren omsætning, i hvilket øger i intestinal ammoniak har direkte adgang til det systemiske kredsløb, således opløftende blod ammoniak. Encephalopati, herunder tilbagevendende hovedpine, akutte ændringer i mental status, asterixis, tremor, og bevidsthed, er det vigtigste komplikation af hyperammoniæmi hos patienter med og uden levercirrose [3]. Vi har rapporteret tilfælde af en 69-årig mand med mavekræft og ikke-cirrose hyperammoniæmi.
At forhindre encephalopati og reducere perioperative risici under radikal gastrektomi, er det vigtigt at bestemme ætiologien af ​​hyperammoniæmi præoperativt. Ultrasonografi blev vist at være en pålidelig og noninvasiv diagnostisk metode i 90 hunde med hyperammoniæmi [4]. Ubara et al
. beskrevet anvendelsen af ​​farve Doppler ultrasonografi, i en hyperammonemic patient uden leverfunktionsabnormiteter, at identificere et stort shunt mellem venstre gastrisk vene og venstre renale vene, der fører til portal strømning ind i systemiske kredsløb via den renale vene [5]. Men farve Doppler ultralydsundersøgelse af vores patient viste en portal system uden ekspansion og viste ingen unormal shunt. I sidste ende, perkutan angiografi afsløret en usædvanlig omdirigering, der var den mest sandsynlige årsag til forhøjet blod ammoniak.
Efter radikal gastrektomi, patientens blod ammoniak faldt betydeligt til inden for normalområdet, hvor den forblev på 3-måneders opfølgning. Vi mener, at dette understøtter effekten af ​​mavekræft på blod ammoniak niveauer i vores patient uden cirrose; dog vil det kræve yderligere undersøgelse.
Efter afklaring kilden til hyperammoniæmi kan passende behandling ikke kun hjælpe med at kontrollere blod ammoniak for at forhindre hepatisk encephalopati, men også kunne reducere perioperative risiko og forlænge livet for patienter med mavekræft. Takeda et al
. rapporterede spontane portacaval shunts i to patienter med mavekræft og levercirrose; én gennemgik en proksimal gastrektomi og ende-til-side esophagogastrostomy med splenektomi, herunder lukning af shunten, og den anden gennemgik en distal gastrektomi med devascularization omkring gastrisk Cardia, herunder splenektomi, med bevarelse af de korte gastriske skibe [6]. I en anden rapport, undergik en 61-årig kvinde med gastrisk kræft og en stor kaliber portohepatic venøs shunt venstre lateral hepatisk segmentectomy og subtotal gastrektomi med splenektomi [7]. Fenves et al
. rapporteret om fem kvinder uden leversygdom, der udviklede fatal hyperammonemic encephalopati efter Roux-en-Y gastrisk bypass operation [8]. Vores patient gennemgik også en distal gastrektomi og gastroduodenal anastomose (Billroth I procedure); Men vi ikke udføre en splenektomi eller specifik behandling for den spontane portacaval shunt. Mens patienten havde ikke tidligere skrumpelever eller portal hypertension, kunne denne unormale shunt er blevet behandlet med interventionel embolisering hvis hyperammoniæmi havde varet efter gastrisk resektion. Selvom patienten havde en unormal shunt, mavens struktur var normal. Efter gastrektomi, var der ingen kortsigtede komplikationer af anastomotiske lækage, striktur, eller blødning, og blod ammoniak holdt sig inden for det normale område, bortset fra forbigående stigninger før afføring. Vi mener, at dette kan være en mulig kirurgisk tilgang til disse patienter.
Postoperativ behandling fortsætter med at være vigtigt for mavecancerpatienter med hyperammoniæmi. Patienten kan udvikle fjerne metastaser postoperativt hvis patienten har portåren metastase og thrombose, som kan forværre hyperammoniæmi og inducere encephalopati [9]; dog bør postoperativ kemoterapi ikke indbefatter 5-fluoruracil til disse patienter. En række undersøgelser har vist, at patienter med fremskreden mavekræft, der fik 5-fluorouracil kemoterapi kan udvikle med mild toksicitet, herunder hyperammoniæmi, hvilket kan resultere i hyperammoniæmi dødsfald [10-13]. Efterfølgende behandling skal derfor ske med forsigtighed.
Konklusioner
vigtigste faktor, der påvirker prognosen for en hyperammoniæmi patienter med mavekræft uden levercirrose er en endelig præoperativ diagnose. Det er også vigtigt at afgøre, hvilke bør udføres type operation og bruge medicin såsom oral lactulose og ornithin aspartat at sænke blod ammoniak i højrisikopatienter. Endelig gastrektomi uden splenektomi eller lukning af shunten er muligt.
Samtykke
Patienten underskrev et informeret samtykke til offentliggørelsen af ​​denne rapport og eventuelle ledsagende billeder.
Noter
Bo Liu og Miao Yu bidrog ligeligt til dette arbejde
Forkortelser
CA19-9:.
kulhydrat antigen 19-9
3D-CT:
Tre-dimensionel beregnede tomografi
CT:
computertomografi
erklæringer
Taksigelser
vi takker Hui-Mian Xu og Zhen-ning Wang for undfangelse og design og udarbejdelse af manuskriptet.
konkurrerende interesser
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.
forfattere bidrag
Z-nW udtænkt ideen til manuskriptet. BL og MY gennemført en litteratursøgning og udarbejdet manuskriptet. Y-xS og PG deltaget i udformningen af ​​undersøgelsen. H-MX og Z-nW kritisk revision manuskriptet. Alle forfattere læst og godkendt den endelige manuskript.

• Betydningen af ​​profylaktisk intraabdominal drain placering efter laparoskopisk distale gastrektomi for mavekræft
• Systematisk gennemgang og meta-analyse af totalt laparoskopisk versus laparoskopisk assisterede distal gastrektomi for mavekræft