Operatie van maagkanker bij een patiënt met niet-cirrotische hyperammoniëmie: een zaak report

operatie van maagkanker bij een patiënt met niet-cirrotische hyperammoniëmie: een case report
De abstracte Wij rapporteren een geval van maagkanker bij een patiënt met non-cirrotische hyperammoniëmie secundair aan een spontane portacaval shunt. De patiënt, een 69-jarige man, had meer dan 40 jaar van buikklachten. Op gastroscopie, werden 2,0 x 1,5 cm onregelmatige opwaartse zweren gezien de geringere kromming van de maag en weefsel biopsie bleek slecht gedifferentieerd adenocarcinoom. Zijn hyperammonemia werd gevonden buikholte angiografie door de vorming van een spontane portacaval shunt te zijn. Imaging leverde geen bewijs van cirrose of portale hypertensie. De patiënt uiteindelijk onderging een distale gastrectomie en gastroduodenale anastomose; de spontane portacaval shunt werd onbehandeld. Postoperatief, waren er geen korte termijn complicaties zoals naadlekkage, vernauwing of bloeden, en het bloed ammoniak van de patiënt daalde tot binnen het normale bereik. Radical gastrectomie zonder splenectomie of sluiting van de abnormale shunt haalbaar was voor de behandeling van maagkanker bij een patiënt met niet-cirrotische hyperammoniëmie.
Sleutelwoorden
Spontane portacaval shunt Maagkanker hyperammoniëmie Gastrectomie Achtergrond
hyperammoniëmie wordt geassocieerd met een hoge perioperatieve morbiditeit en mortaliteit bij patiënten maagchirurgie ondergaan. De operatieve indicaties zijn moeilijk te bepalen maagkanker patiënten met hyperammoniëmie. Wij rapporteren een geval van chirurgische behandeling van maagkanker bij een patiënt met hyperammoniëmie.
Case presentatie
Een 69-jarige man met een voorgeschiedenis van hyperammoniëmie voorgelegd aan de Eerste Hospital van de China Medical University met meer dan 40 jaar van buikklachten. Dit ongemak werd beschreven geacht regelmatig patroon of relatie tot voeding en werd enigszins verlicht door orale omeprazol. Hij onderging gastroscopie in een plaatselijk ziekenhuis dat 2,0 x 1,5 cm onregelmatig uplift zweren in de mindere kromming van de maag onthuld. Het weefsel was brosse, snel ontlucht, en had een vuile-mos uiterlijk en omringende mucosale oedeem. En, had peristaltiek niet aanwezig geweest. Weefsel biopsie bleek slecht gedifferentieerd adenocarcinoom.
Zijn medische geschiedenis opgenomen hypertensie voor 20 jaar en coronaire hartziekten voor meer dan 10 jaar. Twee jaar eerder had de patiënt gediagnosticeerd met een spontane portacaval shunt met terugkerende hoofdpijn en een extreem verhoogde bloed ammoniakconcentratie. Hij had geen geschiedenis van diabetes, chronische hepatitis of tuberculose en geen chirurgische of trauma geschiedenis. Ondernemingen De patiënt was in goede conditie. Zijn vitale functies stabiel waren en zijn gewicht was stabiel. Zijn huid en de slijmvliezen waren niet sclerale icterus. Hij had geen lever handpalmen of spin angiomata. Zijn buik was plat en symmetrisch, zonder peristaltische golf of caput medusae. Hij had normale darmgeluiden zonder succussie splash of vasculaire geruis en geen abdominale tederheid en rebound tederheid. Geen massa werd gepalpeerd in de lever en milt. Er was geen verschuiving dofheid.
Laboratoriumonderzoek toonde geen anemie en een koolhydraat antigeen 19-9 (CA 19-9) van 55,73 U /mL (referentiegebied 0-27 U /ml). ammoniakconcentratie bloed van de patiënt was 123 umol /L, die aanzienlijk hoger is dan de bovengrens van normaal (referentiebereik 9-33 umol /l) was. Andere laboratoriumwaarden lagen binnen het normale bereik.
Verbeterde driedimensionale computertomografie (CT-3D) vertoonde maagwand verdikking, een oneffen slijmvliesoppervlak en zweervorming op de gastrische hoek. Er waren duidelijke grenzen tussen verdikte en normale gebieden van de maagwand. De maag serosal oppervlak was glad. Onversterkte CT scan toonde een verdikt pariëtale laag met een waarde van ongeveer 36 Hounsfield eenheden, die toenam na verbetering. Er was geen vergroting van de lymfeklieren in de peri-gastrische of peri-aorta gebieden, zoals de buikwand en inferior vena cava, en geen abnormale zachte weefsel dichtheid in het peritoneum, omentum of mesenterium. Op onversterkte CT werden meerdere round hypodensities gezien in de lever. Color Doppler-echografie leverde geen afwijkingen in de galblaas, milt of alvleesklier te tonen. Abdominale aorta CT bleek dat de wanden van de abdominale aorta, bilaterale bekkenslagaders en bilaterale interne iliacale arteriën niet glad, en meerdere punctata verkalkingen werden waargenomen in de lokale vaatwanden. Er was geen significant luminale vernauwing. De buikholte stam en takken van de mesenterica superior, bilaterale nierslagaders en superieure mesenterische arteriën waren normaal (Figuur 1). Figuur 1 Abdominale aorta CT. (A) Abdominale aorta. (B) Rechter bekkenslagader. (C) Linker bekkenslagader. (D) Rechter iliaca interna. (E) Linker iliaca interna. (F) Rechter externe iliacale slagader. (G) Left externe iliacale slagader. (H) Rechter nierslagader. (I) Linker nierslagader.
Na bespreking in de chirurgische oncologie-afdeling, de patiënt onderging coeliakie angiografie. Tijdens de procedure observeerden we een abnormale communicatie van de superior vena mesenterica met de zaad ader, die compenserende uitbreiding en een abnormale shunt richting vanaf de poortader naar de vena mesenterica superior, spermatische ader, linker renale ader en inferior vena cava aangetoond. Na een succesvolle punctie van het recht lies behulp seldingertechniek, een supergladde voerdraad met een Cobra tip (Terumo Interventional Systems, Somerset, NJ, USA) werd gevorderd om de linker nier-ader, dan in de poortader via de abnormale shunt. Poortader en superior vena mesenterica angiografie werd uitgevoerd met een hogedruk spuit, met gladde afgifte van contrastmiddel. Geen duidelijke stenose werd waargenomen (Figuur 2). Daarom werd dit abnormale shunt beschouwd aangeboren aandoening en geen behandeling. De patiënt werd lactulose 10 g oraal tweemaal daags en ornithine aspartaat 15 g intraveneuze infusie eenmaal per dag, gedurende 7 dagen vóór de chirurgische ingreep bloed ammoniak te verminderen. Hij ontving ook twee water klysma's de nacht vóór de operatie. Figuur 2 Celiac angiografie. (A) inferior vena cava. (B) Linker nier ader. (C) spermatic ader. (D) ader Superior mesenteriale. (E) Portal ader.
Tijdens een multidisciplinaire vergadering bespraken we het uitvoeren van interventie-embolisatie van de shunt als ammoniak bleef verhoogd na gastrectomy in deze oudere patiënt met een normale leverfunctie en zonder cirrose. De patiënt onderging radicale subtotaal resectie van de distale maag onder algemene verdoving zonder splenectomie of sluiting van de abnormale shunt. Intraoperatieve onderzoek onthulde een laesie in mindere kromming van de maag lichaam. Postoperatieve pathologie bleek een 3,5 x 1,5 x 3 cm zwaartepunt hoofdzakelijk in de minder kromming van de maag lichaam. Algemeen klassement: Borrmann III; histologische Type: slecht gedifferentieerd adenocarcinoom en zegelring-cell carcinoma; infiltratie diepte: subepitheliale; groeipatroon: diffuse groei; veneuze trombose: none; lymfatische invasie: none; overblijvende stomp: none; lymfkliermetastasen: geen (0/18). De patiënt zich goed hersteld na de operatie. Bloed ammonia was goed gecontroleerd en binnen het normale bereik (figuur 3). De patiënt werd ontslagen op postoperatieve dag 12. Op 3 maanden follow-up, werden geen afwijkingen te zien op fysieke of laboratoriumonderzoek. Met name bloed ammoniakconcentratie bleven binnen het normale bereik. Figuur 3 Blood ammoniak waarde veranderd tijdens de ziekenhuisopname. Het bloed ammoniak waarde was 123 umol /L als de patiënt in het ziekenhuis opgenomen. En werd delined 100-27 umol /L tijdens de operatie. En, het had een eenmalige stijging postoperatieve, en toen was het normaal
Discussie
Maagkanker is een van de meest voorkomende gastro-intestinale kankers wereldwijd, met een hoge incidentie en kanker-gerelateerde sterfte. [1]; radicaal gastrectomy blijft de primaire behandeling [2]. Niet alleen hyperammonemia wordt aangetroffen in patiënten met leverfalen vanwege het verminderde vermogen van de lever om ureum te synthetiseren, maar wordt ook waargenomen bij patiënten met portosystemische tak circulatie, waarbij verhogingen van intestinale ammoniak direct toegang tot de systemische circulatie, waardoor verheffen bloed ammoniak. Encefalopathie, met inbegrip van terugkerende hoofdpijn, acute veranderingen in de mentale, asterixis, tremor, en bewustzijn, is de belangrijkste complicatie van de hyperammoniëmie bij patiënten met en zonder levercirrose [3]. We hebben bij een 69-jarige man met maagkanker en non-cirrotische hyperammoniaemie gerapporteerd. Belgique Om encefalopathie voorkomen en perioperatieve risico te verminderen tijdens radicale gastrectomie, is het belangrijk dat de etiologie van de hyperammonemie preoperatief bepalen. Echografie bleek een betrouwbare en niet-invasieve diagnostische methode in 90 honden met hyperammoniëmie [4]. Ubara et al
. meldde de kleurgebruik dopplerechografie, in een patiënt zonder Hyperammoniëmie leverfunctieafwijkingen in hoge shunt identificeren tussen de linker maag ader en linker renale ader waardoor portaflow die in de systemische circulatie via de renale ader [5]. Echter, kleur Doppler-echografie van onze patiënt toonde een portaal systeem zonder uitbreiding en toonde geen abnormale shunt. Uiteindelijk percutane angiografie onthulde een ongewone afleiding dat de meest waarschijnlijke oorzaak van verhoogde bloed ammoniak was.
Na radicale gastrectomie, ammoniak bloed van de patiënt aanzienlijk gedaald tot binnen het normale bereik, waar het bleef bij 3 maanden follow-up. Wij geloven dat dit ondersteunt het effect van maagkanker op bloed ammoniak niveaus in onze patiënten zonder cirrose; echter, zal dit nader onderzoek vereisen.
Na verduidelijking van de bron van hyperammoniëmie, passende behandeling niet alleen helpen controle bloed ammoniak tot hepatische encefalopathie voorkomen, maar ook zou kunnen verminderen perioperatieve risico's en uitbreiding van het leven van patiënten met maagkanker. Takeda et al
. gerapporteerd spontane portacaval shunts bij twee patiënten met maagkanker en levercirrose; een onderging een proximaal gastrectomie en end-to-side esophagogastrostomy met splenectomie, waaronder de sluiting van de shunt en de andere onderging een distale gastrectomie met devascularization rond de gastrische cardia, waaronder splenectomie, met behoud van de korte gastrische vaten [6]. In een ander rapport, een 61-jarige vrouw met maagkanker en een groot kaliber portohepatic veneuze shunt onderging linker laterale lever- segmentectomy en subtotale gastrectomie met splenectomie [7]. Fenves et al
. gemeld op vijf vrouwen zonder voorgeschiedenis van een leveraandoening die fatale Hyperammoniëmie encefalopathie ontwikkeld na Roux-en-Y gastric bypass operatie [8]. Onze patiënt onderging ook een distale gastrectomie en gastroduodenale anastomose (Billroth I procedure); Maar, we hebben niet een splenectomie of specifieke behandeling voor de spontane portacaval shunt te voeren. Terwijl de patiënt geen geschiedenis van cirrose of portale hypertensie gehad, kan dit abnormale shunt zijn aangepakt met interventie-embolisatie als de hyperammoniëmie had voortgeduurd na maagresectie. Hoewel de patient een abnormale shunt had, de maag structuur was normaal. Na de gastrectomie, waren er geen korte termijn complicaties van naadlekkage, vernauwing of bloeden, en het bloed ammoniak bleven binnen het normale bereik, met uitzondering van de tijdelijke toename voor de ontlasting. Wij geloven dat dit kan een haalbare chirurgische aanpak bij deze patiënten.
Postoperatieve behandeling blijft belangrijk voor maagkanker patiënten met hyperammoniëmie zijn. De patiënt kan metastasen op afstand te ontwikkelen na de operatie als de patiënt poortader metastase en trombose, die hyperammoniëmie kunnen verergeren en veroorzaken encefalopathie [9]; mag echter postoperatieve chemotherapie exclusief 5-fluorouracil voor deze patiënten. Een aantal studies hebben aangetoond dat patiënten met gevorderde maagkanker die 5-fluorouracil gebaseerde chemotherapie kan ontwikkelen bij milde toxiciteit, waaronder hyperammonemia, wat kan resulteren in hyperammonemia doodsoorzaak [10-13] ontvangen. Verdere behandeling moet dan ook worden uitgevoerd met de nodige voorzichtigheid.
Conclusies
De belangrijkste factor die de prognose voor een hyperammoniëmie bij patiënten met maagkanker zonder levercirrose is een definitief preoperatieve diagnose. Het is ook belangrijk om te bepalen welk type operatie moet worden uitgevoerd en medicijnen zoals orale lactulose en ornithine gebruiken aspartaat bloed ammoniak in hoog-risico patiënten verlagen. Tot slot, gastrectomie zonder splenectomie of sluiting van de shunt haalbaar is.
Toestemming Ondernemingen De patiënt ondertekende een geïnformeerde toestemming voor de publicatie van dit rapport en iedere andere afbeeldingen.
Notes
Bo Liu en Miao Yu bijgedragen evenzeer voor dit werk
Afkortingen
CA19-9:.
koolhydraat antigeen 19-9
3D-CT:
driedimensionale berekende tomografie
CT:
Computed tomography
verklaringen
Dankwoord
Wij danken Hui-Mian Xu en Zhen-ning Wang voor de conceptie en het ontwerp en het opstellen van het manuscript.
concurrerende belangen Ondernemingen de auteurs verklaren dat ze geen concurrerende belangen.
auteurs bijdragen
Z-nW bedacht het idee voor het manuscript. BL en MIJN voerde een literatuuronderzoek en de opstellers van het manuscript. Y-XS en PG deel aan de opzet van de studie. H-MX en Z-nW kritisch herzien van het manuscript. Alle auteurs gelezen en goedgekeurd het definitieve manuscript.

• Betekenis van profylactische intra-abdominale drain plaatsing na laparoscopische distale gastrectomie voor maagkanker
• Systematische review en meta-analyse van totaal laparoscopische versus laparoscopische bijgestaan ​​distale gastrectomie voor maagkanker